經(jīng)導(dǎo)管射頻消融作為根治預(yù)激綜合征（WPW Syndrome）或合并房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）的有效方法,，其綜合優(yōu)勢(shì)與發(fā)展前景在臨床診療中日益突顯,。消融手術(shù)成功與否和旁路（AP）是否準(zhǔn)確定位息息相關(guān),。利用常規(guī)體表心電圖在術(shù)前對(duì)旁路進(jìn)行初步定位可以將其鎖定在較精確的范圍,，減少術(shù)中標(biāo)測(cè)和射線暴露的時(shí)間,，從而提高消融的成功率,，減少對(duì)患者和術(shù)者的傷害,。

預(yù)激綜合征的分型

1945 年,，Rsenbaum 和 Wilson 等依據(jù)體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)，把 WPW 綜合征分為 A,、B 兩型 (Ref),。A 型的預(yù)激波在所有胸前導(dǎo)聯(lián)中均為正向,，QRS 波以 R 波為主。B 型在 V1～V3 導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波為負(fù)向或正向,，QRS 波以 S 波為主,，V4～V6 導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和 QRS 波均為正向。Yuan 等的研究認(rèn)為：A 型對(duì)于左側(cè)旁路具有特異性,，其中 98.7% 為左側(cè)旁路,；而 B 型可見(jiàn)于各種類型的旁路，但多為右側(cè)旁路,，約占 89.8%,。后有人把 V6 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波出現(xiàn)深 Q 波或 QS 波者稱為 C 型，其實(shí)質(zhì)為左側(cè)旁路的一個(gè)亞型,，該型旁路一般位于左前或左前側(cè)壁,。

旁路的分區(qū)

旁路主要沿著房室瓣環(huán)分布。旁路分區(qū)的方法很多,，臨床上根據(jù) X 線影像,、心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)及成功消融經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將房室旁路分為以下 11 個(gè)區(qū)域：右前側(cè)壁（RAL）,、右側(cè)壁（RL）,、右后側(cè)壁（RPL）、右后間隔（RPS）,、右中間隔（RMS）,、右前間隔（RAS）、（希氏束）,、左中間隔（LMS）,、左后間隔（LPS）、左后側(cè)壁（LPL）,、左側(cè)壁（LL）,、左前側(cè)壁（LAL）。需要注意的是,，二尖瓣環(huán)的前間隔處（主動(dòng)脈根部）為纖維組織,，故左前間隔不會(huì)形成旁路。（圖 1）,。

圖1 ?房室旁路11個(gè)區(qū)域示意圖

1．右側(cè)房室旁路分區(qū)：

采用時(shí)鐘定位法,，在 X 線左前斜位 45°～60°投照，將三尖瓣環(huán)（TV）視作面對(duì)觀者的表盤,，三尖瓣環(huán)最高點(diǎn)即上腔靜脈入口處為 12 點(diǎn),，最低點(diǎn)即下腔靜脈入口處為 6 點(diǎn)，冠狀竇口處為 5 點(diǎn),，記錄到希氏束波（H 波）的位置為 2 點(diǎn),。根據(jù)旁路傳導(dǎo)特點(diǎn)進(jìn)行分區(qū)（圖 2）：

表1?右側(cè)房室旁路時(shí)鐘法分區(qū)

圖2 ?右側(cè)房室旁路時(shí)鐘法分區(qū)

2．左側(cè)房室旁路分區(qū)：

采用 X 線右前斜位投照時(shí),，根據(jù)冠狀靜脈竇口起向左的不同距離定位（二尖瓣環(huán)總周長(zhǎng) 8 cm 左右）。

表2 左側(cè)房室旁路分區(qū)

常規(guī)的房室旁路定位法

1．Fitzpatrick 法 [3]

Fitzpatrick 法根據(jù)Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅲ、aVL,、V1-V4 導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)移行帶,、Ⅱ?qū)?lián)δ波幅度、δ波電軸,、Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R/S 等 8 個(gè)指標(biāo)預(yù)判房室旁路,。根據(jù)移行導(dǎo)聯(lián)與 V1 的位置關(guān)系初定左、右旁路,；聯(lián)合分析下壁導(dǎo)聯(lián)δ波極性積分∑δ和 aVL 導(dǎo)聯(lián) QRS 波 R/S 振幅比,，判斷左側(cè)旁路前、后,；利用δ波額面電軸及Ⅲ導(dǎo)聯(lián) R 波振幅來(lái)判斷右側(cè)旁路前,、后；對(duì)間隔部旁路,，右間隔旁路主要依據(jù)移行導(dǎo)聯(lián)與 V3 的位置關(guān)系及進(jìn)一步應(yīng)用∑δ來(lái)鎖定前,、中、后間隔,；LPS 旁路除需進(jìn)一步分析∑δ外,，尚需滿足Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R-S ≥ 0 . 8 mV。用該法定位房室旁路,，相較于其他定位法準(zhǔn)確性較高,，但涉及的指標(biāo)多、步驟繁瑣,，不易記憶和操作,，臨床上較少使用。

2．D'Avila 法 [4]

D'Avila 法主要根據(jù) V1,、V2,、Ⅱ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) R 波極性進(jìn)行旁路定位,。對(duì)旁路左、右方位的劃分,，主要依據(jù) V1 和 aVL 導(dǎo)聯(lián) R 波極性,；雙側(cè)游離壁及間隔部的前后定位，則需參考 V2,、Ⅱ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) R 波極性,。本法相較 Fitzpatrick 法更為簡(jiǎn)便、快捷,，便于記憶和臨床運(yùn)用,，但準(zhǔn)確性相對(duì)較差，誤判率較高,。

3．Chiang 法 [5]

Chiang 法綜合分析 QRS 波與δ波極性,，逐步判別分析，其定位準(zhǔn)確率達(dá) 93%[2],。以 V2 導(dǎo)聯(lián) R/S 振幅比為主,，結(jié)合Ⅲ、V1 導(dǎo)聯(lián)δ波極性初判旁路左,、右,；據(jù)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)或 aVF 導(dǎo)聯(lián)δ波極性判斷旁路前后，旁路越靠前,，δ波極性為（+）,；對(duì)間隔部旁路的區(qū)分欠精準(zhǔn)，主要依賴 V1 導(dǎo)聯(lián) R/S 振幅比及其δ波極性,。

房室旁路分步定位新方法

1. ?V1 導(dǎo)聯(lián)定左,、右，Ⅰ,、aVL 導(dǎo)聯(lián)協(xié)助

（1）V1 導(dǎo)聯(lián)主波向上或 R/S = 1,，旁路位于左側(cè)，即 A 型預(yù)激,；

（2）V1 導(dǎo)聯(lián)主波向下,，即 B 型預(yù)激，若同時(shí)有：

①Ⅰ,、aVL 導(dǎo)聯(lián)δ波（-）或（±）,，仍為左側(cè)旁路；

②Ⅰ,、aVL 導(dǎo)聯(lián)δ波（+）,，則為右側(cè)旁路。

2. 下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅲ,、aVF,、Ⅱ）定前后

（1）下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向上，δ波（+）,，旁路位置偏前,；

（2）下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，δ波（-）,，旁路位置偏后,；

3. 右側(cè)旁路細(xì)分定位

（1）按照Ⅲ→aVF→Ⅱ?qū)?lián)的順序依次分析δ波極性：

①若Ⅲ,、aVF、Ⅱ?qū)?lián)δ均為（+）,，旁路位于 12:00 方向,，希氏束旁路；

②若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)δ（-）,，aVF,、Ⅱ?qū)?lián)δ（+），旁路位于 10:00 附近,；

③若Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)δ（-），Ⅱ?qū)?lián)δ（+）,，旁路位于 8:00 附近,；

④若Ⅲ、aVF,、Ⅱ?qū)?lián)δ均為（-）,，旁路位于 6:00 附近。

即Ⅲ,、aVF,、Ⅱ?qū)?lián)中每多一個(gè)導(dǎo)聯(lián)δ波極性為負(fù)，旁路定位向后移動(dòng) 2 h 范圍（圖 3）,。

（2）右側(cè)間隔部旁路定位,，尚需結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波移行位置

冠狀面上 QRS 波移行指胸前導(dǎo)聯(lián) ORS 波的 R/S 振幅比例的變化，以胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波 R/S = 1 的導(dǎo)聯(lián)為移行導(dǎo)聯(lián),。若某個(gè)導(dǎo)聯(lián) R/S 振幅比＜1,，而后面相鄰導(dǎo)聯(lián) R/S 振幅比＞1，則規(guī)定 QRS 波移行在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)之間,。胸導(dǎo)聯(lián)移行越早,，即移行導(dǎo)聯(lián)位置越靠近 V1 導(dǎo)聯(lián)，旁路位置越靠近間隔部,。

圖 3? 房室旁路（右側(cè)旁路）定位流程圖

4,、左側(cè)旁路細(xì)分定位：

（1）若Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)δ（-）或正負(fù)雙向,，旁路位于左側(cè)游離壁：

①若Ⅰ導(dǎo)聯(lián) QRS 波形態(tài)呈 QS 型,，旁路位于左前側(cè)壁，且 QS 波越深越偏向左前,；

②若Ⅰ導(dǎo)聯(lián) QRS 波形態(tài)呈 qR 型,，旁路位于左側(cè)壁,。

（2）若Ⅰ,、aVL 導(dǎo)聯(lián)δ（+）或等電位線,，R 波較低或呈 Rs 型，旁路位于左后側(cè)壁,；

（3）若Ⅰ,、aVL 導(dǎo)聯(lián)δ（+），Ⅲ,、aVF 導(dǎo)聯(lián)δ（-）,，旁路位于左后間隔。

典型病例分析

51 歲中年女性患者,，因「發(fā)作性心悸 20 年,，加重 1 年」入院，既往無(wú)特殊病史,。

術(shù)前 12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖如圖 4 所示

圖 4 ?射頻消融術(shù)前常規(guī)體表心電圖

1. 心電圖分析：

（1）分析旁路左右

① V1 導(dǎo)聯(lián)：QRS 波主波方向向下,，呈 QS 型，δ波（-）,；

② Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：QRS 波主波方向向上,，呈 R 型，δ波（+）,； ? ??

③ aVL 導(dǎo)聯(lián)：QRS 波主波方向向上,，呈 R 型，δ波（+）,。

結(jié)論：B 型預(yù)激,，右側(cè)旁路。

（2）右側(cè)旁路細(xì)分定位

① Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：QRS 波主波方向向下,，呈 QS 型,，δ波（-）；

② aVF 導(dǎo)聯(lián)：QRS 波主波方向向下,，呈 QS 型,，δ波（-） ； ? ? ? ? ?

③ Ⅱ?qū)?lián)：QRS 波主波方向向上,，呈 Rs 型,，δ波等電位線（±）。

結(jié)論：?6 點(diǎn)鐘方向,。

（3）胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波移行：V1～V2 導(dǎo)聯(lián)之間,，移行早，旁路偏間隔側(cè),。

2. 初步旁路定位：右后間隔旁路 6 點(diǎn)鐘方向,。

3. 射頻消融術(shù)中食道電生理證實(shí)：右后間隔部旁路。

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