寬 QRS 波心動(dòng)過速（wide?QRS?complex tachycardia, WCT）是心電圖鑒別中的一個(gè)重難點(diǎn)，這體現(xiàn)在它的診斷直接決定著治療方向和方案,，而且時(shí)間一般都比較緊急,，沒有更多時(shí)間給你考慮,，更別提翻書找資料。甚至在有些情況下,，立即讓你做出決斷,，這才是非常要命的。最終往往是這種情形,，判斷對(duì)了,，患者可能就活了；判斷錯(cuò)了,，患者可能就沒了,！讓人不寒而栗。
但是,，寬 QRS 波心動(dòng)過速不光是對(duì)各位站友來(lái)說(shuō)非常頭疼,，即使對(duì)整個(gè)心電圖界來(lái)說(shuō)都是一樣頭疼。自心電圖發(fā)明以來(lái),，出現(xiàn)了好多寬 QRS 波心動(dòng)過速的鑒別方法和論著。
鑒別方法林林總總,，這兒簡(jiǎn)單給大家列一下它們的名字,，這些方法包括：1）Wellens 流程（1978 年）；2）Kindwall 流程（1988 年）,；3）Brugada 流程（1991 年）,；4）Vereckei 流程（2007 年）；5）單 AVR 導(dǎo)聯(lián)法,。不過多的就不介紹了,，因?yàn)樘爆嵙耍?/p>
大家看夠多的吧？其實(shí)這些法子設(shè)計(jì)得都非常的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),，能熟練掌握哪一種都?jí)蛴玫牧?！但是問題是實(shí)在太晦澀難懂，有些醫(yī)生甚至一個(gè)法子都掌握不住??！
為了解決這個(gè)令人痛苦的問題也是煞費(fèi)苦心！我這里跳出所有的條條杠杠,，把所有的什么方法論全部雜糅在一起,，從原理上自己趟出一條路來(lái)，雖然不是太精確或是總是能無(wú)往不利,，但是貴在每次都能拿得出來(lái)用的上,，不像段譽(yù)的六脈神劍一樣，雖然牛x,，但關(guān)鍵時(shí)候總發(fā)揮不穩(wěn)定,。
1. 心電圖知識(shí)不夠用,，臨床知識(shí)來(lái)彌補(bǔ)。?
所有的心電圖都是從人身上描記下來(lái)的,，不能脫離了人本身而存在,。有時(shí)候看到一個(gè)寬 QRS 波心動(dòng)過速，只憑這個(gè)人的臨床癥狀,、主訴以及其它輔助檢查就能猜個(gè)八八九九了,，至少有一個(gè)方向感。
比如在患者個(gè)體方面,，室上速伴差傳一般都發(fā)生于青壯年,，當(dāng)然也有老年（不過幾乎肯定不是初次發(fā)病）,，沒有嚴(yán)格的年齡分布不均衡性,，而且患者一般身體條件比較好，沒有什么基礎(chǔ)疾病,，能吃能喝能玩還能打架的那種,。
而且，發(fā)病一般比較突然,，即使發(fā)病了,，患者一般也是比較逍遙的，因?yàn)檫@種患者的心功能儲(chǔ)備是非常強(qiáng)悍的,，損失點(diǎn)兒心功能不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變,，也就是說(shuō)癥狀不明顯，比如患者甚至是自己來(lái)看病的,，沒有什么人陪同,，只是說(shuō)胸悶，一問怎么回事兒,，就說(shuō)在干活的時(shí)候突然就這樣了,！一做心電圖，是個(gè)寬 QRS 波心動(dòng)過速,！
你說(shuō)這樣的寬 QRS 波心動(dòng)過速是不是室上速伴差傳,？這樣的寬 QRS 波心動(dòng)過速還用拿著圓規(guī)、掰著手指頭在那兒研究嗎,？用鼻子也能猜出來(lái)這是個(gè)室上速伴差傳的?。?/p>
再比如,，老年人 80,、90 歲了，甚至終末期了,，心衰,、房顫,、冠心病、瓣膜功能不全,、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,、突然患者大汗淋漓、暈厥了,，心電圖是個(gè)寬 QRS 波心動(dòng)過速,，你說(shuō)這個(gè)心電圖是什么圖？一般情況下我都是用鼻子都能猜到這是個(gè)室速,！趕快電過來(lái)?。∫窃倌弥鴪A規(guī),、掰著手指頭研究,，黃瓜菜都涼了！
2. 如果上一步特征不是很明顯,，那就要回到心電圖本身上來(lái)了,！
（1）看是否能找到 P 波，是否能找到房室分離的客觀證據(jù),，或者是室性融合波,、竇性?shī)Z獲；如果能找到,，那么就可以肯定是室速無(wú)疑了,！
為什么,？你想啊,，室上速伴差傳再怎么說(shuō)都是室上性的啊，肯定是和 P 波有關(guān)聯(lián)的,，室速能和 P 波有關(guān)聯(lián)嗎,？只要找到這一個(gè)證據(jù)，肯定是室速無(wú)疑,！一錘定音,！
因?yàn)檫@個(gè)法子雖然特異性非常高，但是敏感性不足,，也就是說(shuō)即使室速,，你也不一定能找到房室分離的證據(jù)，想想也是,，都心動(dòng)過速了,，P 波都很難找了，更何況是房室分離,？又像魯迅說(shuō)的那樣了：「冬天的蟋蟀就很難找了,，更何況是原配的,！」
別的鑒別方法把它放到比較靠后的步驟里，我這里為什么放到第一位,？因?yàn)槎唐娇炻铮?/p>
只要找到這一個(gè)證據(jù),，一切都結(jié)束了！完全就不用再往下找了,！
（2）第二個(gè)方法就是看心電軸,。
只要心電軸指向了無(wú)人區(qū)（如果不知道無(wú)人區(qū)是啥，那就去翻翻我以前的文章吧）,，幾乎可以肯定就是個(gè)室速,！因?yàn)檎Ｈ耍词故疑纤侔椴顐饕彩菑男姆總鬟^來(lái)的激動(dòng)啊,，走的是正常路線啊,，電軸指向了無(wú)人區(qū)是什么意思？肯定是室速嘛這個(gè)還用多解釋嗎,？在心電軸上表現(xiàn)就是 AVR 導(dǎo)聯(lián)上來(lái)就是個(gè)大 R 波,，電軸和 AVR 導(dǎo)聯(lián)電軸平行了！
如果以上幾步都失效了,，其實(shí)上面的幾步已經(jīng)可以篩除掉大部分疑難了,，當(dāng)然為了進(jìn)一步彌補(bǔ)漏網(wǎng)之魚那么還有下面的方法。
（3）看這個(gè)寬 QRS 波的起始波形是否陡峭,，無(wú)論是折返的波形還是直線上升還是下降的波形,，只看它陡峭不陡峭就行了。
如果很陡峭,，那么說(shuō)明這個(gè)激動(dòng)在 QRS 波開始的時(shí)候就傳導(dǎo)的非?？欤凰膊粫?huì)陡峭啊,。傳導(dǎo)這么快,，在什么地方傳導(dǎo)的？肯定是在浦肯野纖維里??！
一開始就是在浦肯野纖維里面，你說(shuō)是室速還室上速伴差傳,？如果這個(gè)波坡度比較小,，而且有頓挫，或是小切跡,，用我的話說(shuō)就是：「這個(gè)波才開始有點(diǎn)兒猶豫」,。那么這個(gè)激動(dòng)開始是走在心室肌內(nèi)部的，只是后來(lái)才進(jìn)入了浦肯野纖維了,。這個(gè)寬 QRS 波心動(dòng)過速你說(shuō)是什么類型的,？還用說(shuō)么,？其實(shí)這個(gè)也就是從什么 vi/vt 變種而來(lái)的，只是我把它給庸俗化了,，但是原理都是一樣的,。他們的太生澀了！
如果這個(gè)還是不行,，那么還有招數(shù)呢,！看波形！如果胸前導(dǎo)聯(lián)主波波形一致的話尤其是都是向下的,，那么一般都是室速,，先上個(gè)圖哈。
如果這些都失效了,，還是迷糊,，那咋辦啊,？
3. 還有最后一招,，就是絕招（SOS），那就是按室速來(lái)處理,！
因?yàn)橛写蟾?85% 以上的寬 QRS 波心動(dòng)過速是室速,，即使蒙也有比較大的概率來(lái)蒙對(duì)的！再說(shuō)了,，即使室上速差傳被按成室速處理了,，也不會(huì)出現(xiàn)什么大的事情。但是反過來(lái)就不行了,。所以真的還是把握不準(zhǔn)就按室速處理,。
吹風(fēng)機(jī)123 老師在原帖中結(jié)合心電圖圖片進(jìn)行了詳細(xì)分析，歡迎點(diǎn)擊這里查看,，如有問題也可直接在原帖與作者探討,！
