病歷摘要
患者女，61歲,，因發(fā)熱4h于2013年2月24日入院,。既往有糖尿病8年，口服二甲雙胍0.5g,，2次/天,，平素血糖控制較差;高血壓病史8年;精神分裂癥史36年，長期口服氯丙嗪(400mg,，1次/天),。否認(rèn)心臟病及癲癇病史。
入院體格檢查：體溫39.3℃,，脈搏85次/分,，呼吸20次/分，血壓160/60mmHg,。急性病面容,。心律齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可及2/6級收縮期雜音,。肺,、腹部和四肢檢查未見異常。頭顱+胸部CT示腦干密度欠均勻，老年腦,，冠狀動(dòng)脈部鈣化,，兩肺紋理增多。心電圖示竇性心律,，ST-T-u變化,，QT間期延長。實(shí)驗(yàn)室檢查示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.3×109/L,，中性粒細(xì)胞0.91;鉀3.7mmol/L,，鈉135mmol/L，氯96mmol/L,，鈣2.11mmol/L,，磷0.65mmol/L，鎂0.74mmol/L;隨機(jī)血糖21.2mmol/L;心肌酶,、腎功能無明顯異常,。入院診斷：發(fā)熱待查;2型糖尿病;高血壓病;腦梗死;精神分裂癥。
入院后給予哌拉西林舒巴坦鈉3.75g靜脈滴注,，1次/8小時(shí);硫酸依替米星注射液0.2g靜脈滴注,，1次/天;同時(shí)給予胰島素靜脈泵入，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,。
2月25日患者體溫38.5℃,，給予物理降溫，因其有皮膚破潰史,，考慮可能感染革蘭陽性球菌,，停硫酸依替米星注射液，改用莫西沙星氯化鈉注射液0.4g靜脈滴注,，1次/天,。當(dāng)日11:00開始靜脈滴注，12:14時(shí)患者突然雙眼向右側(cè)凝視,、全身抽搐,、顏面蒼白、牙關(guān)緊閉,、意識喪失,、小便失禁，持續(xù)3～4s后自行緩解,，15s后相同癥狀復(fù)現(xiàn),，1min內(nèi)共發(fā)作3次,。之后患者無全身抽搐,，但仍意識喪失。查體：血壓90/60mmHg，神志昏迷,，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑0.2cm，光反應(yīng)遲鈍,，頸軟,，心律不齊，四肢無自主活動(dòng),，肌張力不高,，雙側(cè)病理征未引出。心電圖示竇性+異位心律,，頻發(fā)多源性室性早搏,，短陣室性心動(dòng)過速(尖端扭轉(zhuǎn))，心室撲動(dòng),。立即請心內(nèi)科會(huì)診,，當(dāng)即停用莫西沙星，給予0.9%氯化鈉注射液250ml+氯化鉀0.7g+硫酸鎂0.25g靜脈滴注,。用藥后心率99次/分,，血壓160/53mmHg，氧飽和度1.00,。13:00患者神志轉(zhuǎn)清,，呼之可應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示血壓140/70mmHg,，心率91次/分,，竇性心率，未見早搏,，氧飽和度1.00,，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。繼續(xù)給予哌拉西林舒巴坦鈉3.75g靜脈滴注,，1次/8小時(shí)抗感染,，停用氯丙嗪，繼續(xù)補(bǔ)鉀,、補(bǔ)鎂,，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/天,。
2月27日復(fù)查,，血鉀4.3mmol/L、鈉140mmol/L,、氯110mmol/L,、鈣2.00mmol/L、磷0.62mmol/L、鎂0.99mmol/L,。血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌,，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為對哌拉西林及左氧氟沙星、頭孢他啶敏感,?；颊卟∏橼吰椒€(wěn)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,，未出現(xiàn)室性心動(dòng)過速,。2月26日、3月2日2次復(fù)查心電圖均示竇性心律,，QT間期逐步縮短至正常范圍,。3月1日給予奧氮平5mg睡前服用。因患者持續(xù)低熱,，3月5日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×109/L,、中性粒細(xì)胞0.75。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,，繼續(xù)給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染治療,。3月12日再次復(fù)查心電圖示竇性心律;24h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏,。3月13日停哌拉西林,，改為頭孢他啶2.0g靜脈滴注，1次/12小時(shí),。3月4日,、3月11日復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，患者體溫恢復(fù)正常,，3月18日出院,。至出院患者未再出現(xiàn)心律失常。
討論
本例患者因發(fā)熱靜脈滴注莫西沙星74min發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速,。停用莫西沙星及應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液250ml+氯化鉀0.7g+硫酸鎂0.25g靜脈滴注后癥狀消失,。按照藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評定納蘭霍(Naranjo)計(jì)分方法，本例患者出現(xiàn)的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速很可能與莫西沙星有關(guān),。
莫西沙星可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速已有報(bào)道,。袁華等檢索2000年~2011年中國醫(yī)院知識倉庫(CHKD)期刊全文數(shù)據(jù)庫及美國國立圖書館數(shù)據(jù)庫(PubMed)的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示莫西沙星致循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率為22.79%,，主要表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速,、QT間期延長、心臟不適,、血壓下降,、心動(dòng)過速,、血壓升高等。
莫西沙星為氟喹諾酮類藥物,，其導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速及QT間期延長的機(jī)制可能與心肌細(xì)胞膜電壓依賴性鉀離子流(Ikr)有關(guān),，Ikr通道蛋白質(zhì)由人類第7對染色體7q35-q36位點(diǎn)HERG基因表達(dá)及調(diào)控,，莫西沙星可阻斷HERG通道,，影響心室肌細(xì)胞膜上快速激活的Ikr，使心肌復(fù)極時(shí)間延長,，導(dǎo)致QT間期及QTc間期延長,，誘發(fā)惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速,。莫西沙星和其他可能延長QT間期的藥物,，如西沙必利、紅霉素,、抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)累加效應(yīng),，應(yīng)慎與上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。
正常情況下女性較男性擁有更長的QTc間期,，她們對引發(fā)QTc間期延長的藥物更敏感,，其原因與性激素對離子通道表達(dá)及功能具有特殊調(diào)節(jié)作用有關(guān)。QT間期延長的程度隨藥物濃度增加而升高,，可增加包括尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速在內(nèi)的室性心律失常的危險(xiǎn)性,。
氯丙嗪可抑制由鈉、鉀,、鎂離子激活的ATP酶系,，如抑制Na+-K+-ATP酶，阻滯鉀離子進(jìn)入心肌細(xì)胞,，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低鉀,，誘發(fā)心律失常。氯丙嗪還可抑制HERG編碼的Ikr電流延長QT間期,，誘導(dǎo)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,，甚至猝死。本例患者為老年女性,，長期口服氯丙嗪,，入院時(shí)心電圖提示有QT間期延長，靜脈滴注莫西沙星后QT間期進(jìn)一步延長,，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速的發(fā)生,。
本例提示，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕氟喹諾酮類藥物的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng),，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否有該類藥物不良反應(yīng)史,，對患有QT間期延長者,、無法糾正低鉀血癥者及接受Ⅰa類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療者應(yīng)避免使用此藥，同時(shí)避免聯(lián)合使用其他可導(dǎo)致QT間期延長的藥物,。
