呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施
1 堵截外源性傳播途徑
一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防病院內(nèi)感染的發(fā)生,。近年來各類抗生素,，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使病院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降,，反而使其發(fā)生率有所上升，并泛起了多重耐藥菌的感染,。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增加）外,，亦與醫(yī)務(wù)職員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)職員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識,，特別留意以下幾點(diǎn),。
1.1 洗手
醫(yī)護(hù)職員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)職員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植,，醫(yī)護(hù)職員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2［8］,，若不洗手就接觸另一患者,，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操縱致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP,。
1.2 共用器械的消毒滅菌
污染的器械如呼吸機(jī),、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑,。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%,，部門與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源,。這主要是醫(yī)務(wù)職員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí),，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)職員的病原體,。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道,。最近美國病院感染控制參謀委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會［9］,。目前以為呼吸機(jī)管道以2～7天更換1次為宜,。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理,，溫度應(yīng)在50℃左右,。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低,。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜,。濕化器和波紋管、濕化水逐日至少徹底更換1次,。
1.3 患者及病原體攜帶者的隔離
呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行,，易累及患者和醫(yī)務(wù)職員，并較難控制,。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施,，即便無前提也應(yīng)給患者戴口罩、帽子,、穿無菌隔離衣,，此法可有效阻止部門外源性病院內(nèi)病毒性肺炎的流行,。
1.4 病室治理
因?yàn)榛颊邭夤懿骞芑驓夤芮虚_后，下呼吸道與外界直接相通,，喪失了上呼吸道的濕化,、溫化、過濾作用,。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染,。因此，將病人安頓在單人監(jiān)護(hù)病房,，醫(yī)護(hù)職員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿著整潔,；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣,，戴口罩,、帽子，換拖鞋,，避免交叉感染,；病房定時(shí)開窗透風(fēng)，逐日紫外線消毒2次,，地面用消毒靈拖擦3次,。由于濕潤是各種細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。病院環(huán)境,，特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽,，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物,。
2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
2.1 氣道治理
上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防備功能的重要組成部門,，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng),，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物,、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物,，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔,、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫順濕化作用［10］,。機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過大部門上呼吸道,，直接進(jìn)入氣管,，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。假如濕化不足,，呼吸道黏膜干燥,，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓,、痰痂,，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢,，肺的防備功能降低,，均易發(fā)生VAP。詳細(xì)措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量,、顏色,、氣息、性狀（淡薄,、有無痰痂等）和黏稠度,，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一,，其效果受濕化液種類,、數(shù)目、距離時(shí)間等影響,，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u）,，2～3ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥,、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,，并縮短距離時(shí)間。恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部門,，加以溫濕化空氣,，減少嚴(yán)寒、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激,，負(fù)氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平,，并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛流動(dòng)的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙,。霧化器是利用射流的原理,，以壓縮氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm,，輕易沉淀到呼吸道壁,，不易進(jìn)入下肺單位；而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中,。霧化器輕易讓病人吸入過量的水分,，而濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用,，可以互相彌補(bǔ)濕化的不足,。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,，使用恒溫濕化器配合中斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中,，且分泌物黏稠發(fā)生率,、肺部音發(fā)生率及VAP的感染率低。（3）準(zhǔn)確吸引分泌物使用一次性吸痰管,，為進(jìn)步分泌物吸引效率,，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓封閉條件下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓,，并將導(dǎo)管緩慢,、旋轉(zhuǎn)地提出；動(dòng)作要輕盈,，負(fù)壓適當(dāng),，避免損傷黏膜［11］。對不能耐受缺氧的患者,，吸引前后分別將吸入氧濃度（FiO2）調(diào)至100%,；酌情控制一次吸引時(shí)間（≤15s），并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率,，距離時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情把握,。（4）準(zhǔn)確操縱氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引,，以避免咽喉部門泌物在氣囊后誤入氣道,，造成窒息或感染加重。
2.2 口咽部治理
近年來有學(xué)者提出因?yàn)槲腹軗p傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心,、嘔吐,，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)入下呼吸道,，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑,。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道［12］,?？谇粌?nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨礙會厭封閉,、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管附近經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而進(jìn)步VAP的發(fā)生率,。Marik等通過143例次VAP分析鑒定，大部門細(xì)菌來源于口咽部常住菌［13］,，因此,，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次,；氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管附近用呋喃西林紗布堵塞,，4h更換1次,；氣管切開者切口附近逐日換藥，逐日口腔護(hù)理2次,，并及時(shí)清理口腔分泌物,。
2.3 控制胃內(nèi)容物反流
（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,。（2）控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源,。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見,。尤其患者處于平臥位,，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。因此,，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位,，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡樸有效方法。
2.4 加強(qiáng)機(jī)體免疫防備功能,，公道使用抗生素
全身或局部免疫防備功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一,。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持,、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡,、公道使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對建立人工氣道患者,，創(chuàng)造前提盡早拔除插管的同時(shí),，公道使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。
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1 堵截外源性傳播途徑
一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防病院內(nèi)感染的發(fā)生,。近年來各類抗生素,，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使病院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降,，反而使其發(fā)生率有所上升，并泛起了多重耐藥菌的感染,。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增加）外,，亦與醫(yī)務(wù)職員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)職員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識,，特別留意以下幾點(diǎn),。
1.1 洗手
醫(yī)護(hù)職員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)職員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植,，醫(yī)護(hù)職員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2［8］,，若不洗手就接觸另一患者,，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操縱致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP,。
1.2 共用器械的消毒滅菌
污染的器械如呼吸機(jī),、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑,。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%,，部門與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源,。這主要是醫(yī)務(wù)職員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí),，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)職員的病原體,。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道,。最近美國病院感染控制參謀委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會［9］,。目前以為呼吸機(jī)管道以2～7天更換1次為宜,。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理,，溫度應(yīng)在50℃左右,。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低,。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜,。濕化器和波紋管、濕化水逐日至少徹底更換1次,。
1.3 患者及病原體攜帶者的隔離
呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行,，易累及患者和醫(yī)務(wù)職員，并較難控制,。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施,，即便無前提也應(yīng)給患者戴口罩、帽子,、穿無菌隔離衣,，此法可有效阻止部門外源性病院內(nèi)病毒性肺炎的流行,。
1.4 病室治理
因?yàn)榛颊邭夤懿骞芑驓夤芮虚_后，下呼吸道與外界直接相通,，喪失了上呼吸道的濕化,、溫化、過濾作用,。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染,。因此，將病人安頓在單人監(jiān)護(hù)病房,，醫(yī)護(hù)職員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿著整潔,；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣,，戴口罩,、帽子，換拖鞋,，避免交叉感染,；病房定時(shí)開窗透風(fēng)，逐日紫外線消毒2次,，地面用消毒靈拖擦3次,。由于濕潤是各種細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。病院環(huán)境,，特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽,，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物,。
2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
2.1 氣道治理
上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防備功能的重要組成部門,，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng),，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物,、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物,，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔,、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫順濕化作用［10］,。機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過大部門上呼吸道,，直接進(jìn)入氣管,，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。假如濕化不足,，呼吸道黏膜干燥,，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓,、痰痂,，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢,，肺的防備功能降低,，均易發(fā)生VAP。詳細(xì)措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量,、顏色,、氣息、性狀（淡薄,、有無痰痂等）和黏稠度,，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一,，其效果受濕化液種類,、數(shù)目、距離時(shí)間等影響,，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u）,，2～3ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥,、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,，并縮短距離時(shí)間。恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部門,，加以溫濕化空氣,，減少嚴(yán)寒、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激,，負(fù)氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平,，并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛流動(dòng)的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙,。霧化器是利用射流的原理,，以壓縮氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm,，輕易沉淀到呼吸道壁,，不易進(jìn)入下肺單位；而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中,。霧化器輕易讓病人吸入過量的水分,，而濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用,，可以互相彌補(bǔ)濕化的不足,。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,，使用恒溫濕化器配合中斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中,，且分泌物黏稠發(fā)生率,、肺部音發(fā)生率及VAP的感染率低。（3）準(zhǔn)確吸引分泌物使用一次性吸痰管,，為進(jìn)步分泌物吸引效率,，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓封閉條件下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓,，并將導(dǎo)管緩慢,、旋轉(zhuǎn)地提出；動(dòng)作要輕盈,，負(fù)壓適當(dāng),，避免損傷黏膜［11］。對不能耐受缺氧的患者,，吸引前后分別將吸入氧濃度（FiO2）調(diào)至100%,；酌情控制一次吸引時(shí)間（≤15s），并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率,，距離時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情把握,。（4）準(zhǔn)確操縱氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引,，以避免咽喉部門泌物在氣囊后誤入氣道,，造成窒息或感染加重。
2.2 口咽部治理
近年來有學(xué)者提出因?yàn)槲腹軗p傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心,、嘔吐,，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)入下呼吸道,，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑,。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道［12］,?？谇粌?nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨礙會厭封閉,、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管附近經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而進(jìn)步VAP的發(fā)生率,。Marik等通過143例次VAP分析鑒定，大部門細(xì)菌來源于口咽部常住菌［13］,，因此,，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次,；氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管附近用呋喃西林紗布堵塞,，4h更換1次,；氣管切開者切口附近逐日換藥，逐日口腔護(hù)理2次,，并及時(shí)清理口腔分泌物,。
2.3 控制胃內(nèi)容物反流
（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,。（2）控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源,。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見,。尤其患者處于平臥位,，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。因此,，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位,，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡樸有效方法。
2.4 加強(qiáng)機(jī)體免疫防備功能,，公道使用抗生素
全身或局部免疫防備功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一,。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持,、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡,、公道使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對建立人工氣道患者,，創(chuàng)造前提盡早拔除插管的同時(shí),，公道使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。
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