呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發(fā)病率,，治療困難,，病死率亦居高不下。加強(qiáng)預(yù)防可能是控制該病流行,、降低病死率的最重要措施,。目前預(yù)防措施主要是針對(duì)本病易感危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制。盡管現(xiàn)有醫(yī)療條件下,，許多易感因素難以避免,，但許多研究證實(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，部分VAP是可以避免發(fā)生的,。預(yù)防措施可分抗生素方法和非抗生素方法,。下面將VAP預(yù)防措施的有關(guān)進(jìn)展作一綜述。
1 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植樹(shù)和及入
1.1 控制胃內(nèi)容物返流? 胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來(lái)源,。在機(jī)械通所患者中,，胃內(nèi)容物返流很常見(jiàn)。尤其患者處于平臥位,，放置鼻管或及胃中含有大量?jī)?nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生,。因引，對(duì)接受機(jī)械通氣患者采取半臥位,，可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法,。
1.2 改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法? 正常胃腔內(nèi)ph值保持在1～2當(dāng)胃腔內(nèi)ph值大于時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過(guò)度生長(zhǎng),，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔,。預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑,、h2受體拮抗劑和硫糖鋁,。抗酸劑有提高胃腔內(nèi)ph值和押加胃容積作用,，h2受體拮抗劑亦能提高胃腔ph值,，而硫糖鋁為胃粘膜保護(hù)劑，不影響胃腔內(nèi)ph值,。一般認(rèn)為這3類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無(wú)顯著差別,。但許多研究及Metswv分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及h2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率,。盡管這方面仍有爭(zhēng)議,，介至VAP的高危人群，若需要防治應(yīng)激性潰瘍時(shí),，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁,。
1.3 聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD） 氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來(lái)源,。文獻(xiàn)道經(jīng)x線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在,，大多在3~15ml 左右。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或邊續(xù)吸引該分泌物,，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽(yáng)性球菌,、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率，但對(duì)繼發(fā)內(nèi)原性菌群（腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差,。
1.4 控制所管導(dǎo)管生物被膜（biofilm,BF）的形成氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一,，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管,，以減少管內(nèi)外BF的形成。國(guó)外有人從事抗定植材料的研究,，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世,。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說(shuō)5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF,，可考慮全側(cè)面或局部應(yīng)用該藥,，控制細(xì)菌BF形成，以減少VAP的發(fā)病,。
1.5 選擇性消化道脫污染（selectiv digestive decontamination,SDD） SDD是通過(guò)局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來(lái)源,，從而預(yù)防VAP的發(fā)病,。理想的SDD方法所選用的抗生素應(yīng)具備以下的特點(diǎn)：（1）抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的細(xì)菌,。（2）粘膜表面不或很少吸收,，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度。（3）必須是殺菌劑,，因?yàn)樵谖改c道中沒(méi)有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞,，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。（4）具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活,。目前常用的用藥包括種粘膜不吸收抗生素妥布霉素,，多粘菌素二性霉素一般認(rèn)為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭(zhēng)議此外是一種預(yù)防性使用抗生素的措施耐藥性的產(chǎn)生是不少人對(duì)持謹(jǐn)慎態(tài)度的一個(gè)原因所以目前不作不常規(guī)預(yù)防感染的方法僅應(yīng)用于高危群體體的預(yù)防,。
1.6 改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法? 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一營(yíng)養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分,。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來(lái)看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸上營(yíng)養(yǎng),。在應(yīng)激情況下，腸道并不是一個(gè)休眠器官,，盡管在外傷后一段時(shí)間內(nèi),，結(jié)腸蠕動(dòng)受到抑制，胃腸減壓是必要的,。但小腸運(yùn)動(dòng)及其他功能仍保持完整,。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過(guò)腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡,。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染,。為了減少VAP的發(fā)病，喂養(yǎng)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）喂養(yǎng)過(guò)程中提倡半臥位盡量減少誤吸,；（3）用小號(hào)胃管小量持續(xù)喂養(yǎng),，避免返流,，但這可能會(huì)使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險(xiǎn),。因此,，為防止胃液pH的過(guò)度增高，喂養(yǎng)過(guò)程中可監(jiān)測(cè)胃液pH值,，保持pH值在3.5以正月條件可用酸化的食物喂養(yǎng),；（3）可將胃管直接插入空腸，以避免對(duì)胃液的大事堿化作用,。
1.7 合理使用抗生素?抗生素是引起口咽部菌群失調(diào),，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的主要原因，廣譜或超廣譜抗生素的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增多,，給其所引起的VAP治療帶來(lái)困難,，影響其預(yù)后。因此,，臨床上應(yīng)合理使用抗生素,，減少菌群失調(diào)所致的病原菌易位定植發(fā)生率。
2?切斷外源性傳播途徑
?呼吸機(jī)相關(guān)性肺從是一種流行性,、傳染性疾病,。消除傳染源、切斷病原體傳播途徑是控制VAP發(fā)生的有效方法,。一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無(wú)菌技術(shù)曾有效地預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生,。近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒(méi)有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降,，反而使其發(fā)生率有所上升,，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌意識(shí),，特別注意以下幾點(diǎn),。
2.1 洗手?醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植,，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理,、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)10~10CFUcm，若不洗手就接觸別一患者,，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植,，并可通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。為鼓勵(lì)洗手,，醫(yī)院應(yīng)提方便的自來(lái)水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器）,，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手。
2.2?共用器械的消毒滅菌?污染的器械如呼吸機(jī)纖支鏡,、霧化呂等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑,。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％,，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報(bào)道,，我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)區(qū),，所以纖支鏡的消毒方法應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核桿菌。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來(lái)源,。傳統(tǒng)方法是每月24h更換1次管道,。最近美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會(huì),。有研究發(fā)現(xiàn)時(shí)天或更長(zhǎng)時(shí)間更換1次管道,，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率,。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換言之次為宜,。但以上研究大多是在無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進(jìn)行的，在慢性阻塞性肺?。–OPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚研究,。呼吸機(jī)霧化器及氧氣濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理,，溫度應(yīng)在50℃左右,。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。濕化器溫度一般應(yīng)保持在45℃～52℃之間為宜,。
2.3?患者及病原體攜帶者的隔離? 呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行,，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制,。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施,，即便無(wú)條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子,、穿無(wú)菌隔離衣,，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來(lái)困難,，患者病死率高,。因此，有人建議對(duì)MRSA,、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時(shí)應(yīng)予以隔離,。耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離,。
2.4?保護(hù)性隔離??將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行保護(hù)隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺從的發(fā)生,。通常是將患者置于層流室,，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩,、帽子、穿無(wú)菌隔離衣,，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生,，但對(duì)內(nèi)源性感染的預(yù)防無(wú)甚作用。若結(jié)合SDD方法,，預(yù)防效果可能更佳,。由于費(fèi)用昂貴，目前主要用于器官或骨髓移植,、粒細(xì)胞缺乏癥等嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者,。
3 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此,，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物,。對(duì)建人工氣道患者,，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí)，合理使用免疫調(diào)節(jié)疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生,。
其他-干擾素可激活肺泡巨噬細(xì)胞,，對(duì)細(xì)菌性或非細(xì)菌性肺部感染有潛在預(yù)防作用。別外腫瘤壞死因子（TNF）受體拮抗劑,、血小板激活因子拮抗劑,、IL-1受體拮抗劑等正在被研究或已被證明在預(yù)防和治療醫(yī)院內(nèi)肺從方面有一定療效。1994年HICPAC制定的醫(yī)院內(nèi)肺炎防治指南指出,，醫(yī)務(wù)人員的教育是有效控制醫(yī)院內(nèi)感染工程的基礎(chǔ),，對(duì)控制VAP的發(fā)病尤其是這樣。當(dāng)然積極治療VAP亦是控制VAP流行和發(fā)病的重要措施,。VAP的危險(xiǎn)因素基甚多,，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難以用一種或某幾種措施來(lái)完全有效預(yù)防VAP,。因此,，提高全體醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識(shí)、采用綜合防治措施,。
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