呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發(fā)病率，治療困難,，病死率亦居高不下,。加強(qiáng)預(yù)防可能是控制該病流行、降低病死率的最重要措施,。目前預(yù)防措施主要是針對本病易感危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制,。盡管現(xiàn)有醫(yī)療條件下，許多易感因素難以避免,，但許多研究證實(shí),，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，部分VAP是可以避免發(fā)生的,。預(yù)防措施可分抗生素方法和非抗生素方法,。下面將VAP預(yù)防措施的有關(guān)進(jìn)展作一綜述。
　　
　　 1　減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植樹和及入
　　
　　 1.1　控制胃內(nèi)容物返流　 胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源,。在機(jī)械通所患者中,，胃內(nèi)容物返流很常見。尤其患者處于平臥位,，放置鼻管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生,。因引，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位,，可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法,。
　　
　　1.2　改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法　 正常胃腔內(nèi)ph值保持在1～2當(dāng)胃腔內(nèi)ph值大于時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長,，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔,。預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑,、h2受體拮抗劑和硫糖鋁,。抗酸劑有提高胃腔內(nèi)ph值和押加胃容積作用,，h2受體拮抗劑亦能提高胃腔ph值,，而硫糖鋁為胃粘膜保護(hù)劑,，不影響胃腔內(nèi)ph值。一般認(rèn)為這3類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別,。但許多研究及Metswv分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及h2受體拮抗劑相比,，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。盡管這方面仍有爭議,，介至VAP的高危人群,，若需要防治應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁,。
　　
　　1.3　聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD） 氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在,，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。文獻(xiàn)道經(jīng)x線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在,，大多在3~15ml 左右,。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或邊續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌,、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率,，但對繼發(fā)內(nèi)原性菌群（腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。
　　
　　1.4　控制所管導(dǎo)管生物被膜（biofilm,BF）的形成氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一,，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管,，以減少管內(nèi)外BF的形成。國外有人從事抗定植材料的研究,，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世,。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF,，可考慮全側(cè)面或局部應(yīng)用該藥，控制細(xì)菌BF形成,，以減少VAP的發(fā)病,。
　　
　　1.5　 選擇性消化道脫污染（selectiv digestive decontamination,SDD） SDD是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,，避免其移行和易位,，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAP的發(fā)病,。理想的SDD方法所選用的抗生素應(yīng)具備以下的特點(diǎn)：（1）抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科,、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的細(xì)菌,。（2）粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度,。（3）必須是殺菌劑,，因?yàn)樵谖改c道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞,，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用,。（4）具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活。目前常用的用藥包括種粘膜不吸收抗生素妥布霉素,，多粘菌素二性霉素一般認(rèn)為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭議此外是一種預(yù)防性使用抗生素的措施耐藥性的產(chǎn)生是不少人對持謹(jǐn)慎態(tài)度的一個(gè)原因所以目前不作不常規(guī)預(yù)防感染的方法僅應(yīng)用于高危群體體的預(yù)防,。
　　
　　 1.6　 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法? 營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分,。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看,，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸上營養(yǎng),。在應(yīng)激情況下,，腸道并不是一個(gè)休眠器官,，盡管在外傷后一段時(shí)間內(nèi),，結(jié)腸蠕動(dòng)受到抑制，胃腸減壓是必要的,。但小腸運(yùn)動(dòng)及其他功能仍保持完整,。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡,。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染,。為了減少VAP的發(fā)病,，喂養(yǎng)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：（1）喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸,；（3）用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流,，但這可能會使胃液pH值升高,，反而增加發(fā)生VAP的危險(xiǎn)。因此,，為防止胃液pH的過度增高,，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液pH值，保持pH值在3.5以正月條件可用酸化的食物喂養(yǎng),；（3）可將胃管直接插入空腸,，以避免對胃液的大事堿化作用。

1.7 合理使用抗生素　抗生素是引起口咽部菌群失調(diào),，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的主要原因,，廣譜或超廣譜抗生素的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增多，給其所引起的VAP治療帶來困難,，影響其預(yù)后,。因此，臨床上應(yīng)合理使用抗生素,，減少菌群失調(diào)所致的病原菌易位定植發(fā)生率,。

　　2　切斷外源性傳播途徑

　　?呼吸機(jī)相關(guān)性肺從是一種流行性、傳染性疾病,。消除傳染源,、切斷病原體傳播途徑是控制VAP發(fā)生的有效方法。一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生,。近年不定期各類抗生素,、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升,，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染,。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識,，特別注意以下幾點(diǎn)。

　　2.1 洗手　醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植,，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)10~10CFUcm,，若不洗手就接觸別一患者,，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP,。為鼓勵(lì)洗手,，醫(yī)院應(yīng)提方便的自來水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手,。

　　2.2　共用器械的消毒滅菌　污染的器械如呼吸機(jī)纖支鏡,、霧化呂等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％,，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān),。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報(bào)道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū),，所以纖支鏡的消毒方法應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核桿菌,。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。傳統(tǒng)方法是每月24h更換1次管道,。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次,，以減少管道被污染的機(jī)會。有研究發(fā)現(xiàn)時(shí)天或更長時(shí)間更換1次管道,，并不增加VAP的發(fā)生率,，反而輕微減少它的發(fā)生率。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換言之次為宜,。但以上研究大多是在無肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進(jìn)行的,，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚研究,。呼吸機(jī)霧化器及氧氣濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源,。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右,。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長,。濕化器溫度一般應(yīng)保持在45℃～52℃之間為宜。

　　2.3　患者及病原體攜帶者的隔離　 呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行,，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員,，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施,，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩,、帽子,、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行,。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難,，患者病死率高。因此,，有人建議對MRSA,、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時(shí)應(yīng)予以隔離,。耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離,。

　　2.4　保護(hù)性隔離　　將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行保護(hù)隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺從的發(fā)生,。通常是將患者置于層流室,，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩、帽子,、穿無菌隔離衣,，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預(yù)防無甚作用,。若結(jié)合SDD方法，預(yù)防效果可能更佳,。由于費(fèi)用昂貴,，目前主要用于器官或骨髓移植、粒細(xì)胞缺乏癥等嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者,。

　　3 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一,。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持,、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡,、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對建人工氣道患者,，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí),，合理使用免疫調(diào)節(jié)疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。
　　
　　其他-干擾素可激活肺泡巨噬細(xì)胞,，對細(xì)菌性或非細(xì)菌性肺部感染有潛在預(yù)防作用,。別外腫瘤壞死因子（TNF）受體拮抗劑、血小板激活因子拮抗劑,、IL-1受體拮抗劑等正在被研究或已被證明在預(yù)防和治療醫(yī)院內(nèi)肺從方面有一定療效,。1994年HICPAC制定的醫(yī)院內(nèi)肺炎防治指南指出，醫(yī)務(wù)人員的教育是有效控制醫(yī)院內(nèi)感染工程的基礎(chǔ),，對控制VAP的發(fā)病尤其是這樣,。當(dāng)然積極治療VAP亦是控制VAP流行和發(fā)病的重要措施,。VAP的危險(xiǎn)因素基甚多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,，難以用一種或某幾種措施來完全有效預(yù)防VAP,。因此，提高全體醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識,、采用綜合防治措施,。