偉康呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥,，發(fā)生率約9%-60%。近十年來對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制研究有了較大的進(jìn)展,，認(rèn)為VAP的發(fā)病主要是由于口咽部細(xì)菌繁殖和誤吸導(dǎo)致分泌物吸入到下呼吸道,，最終發(fā)生肺炎。所以,，VAP的成功預(yù)防常需要做到以下幾點(diǎn)：①減少口咽部分泌物吸入到肺,。②改變存在口咽部病原體的毒性和數(shù)量。③改善機(jī)體防御功能,。改善免疫能力的各種努力均已失敗,，且在目前，似乎不能被成功更正,?？谘什课⑸飳W(xué)對VAP的發(fā)生有較大的影響。選擇性胃腸道去污染（selective decontamination of the digestive SDD）被認(rèn)為對胃腸道和口咽部細(xì)菌的有清除作用,，許多隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)研究均證明SDD的應(yīng)用能使VAP的發(fā)生率從60%下降到40%,，但SDD并沒有廣泛被應(yīng)用，因?yàn)镾DD可使大量耐藥均出現(xiàn),，對改變死亡率沒有好處,。因此，近年來有人把研究方向定在非抗生素口腔去肟染的方法上,。Deriso et al在一隨機(jī),、雙盲、對照實(shí)驗(yàn)中用洗必泰一天清洗口腔兩次,，使VAP發(fā)生率減少了69%,，。但這個(gè)實(shí)驗(yàn)僅局限在心臟手術(shù)病人,，對使用洗必泰后是否會(huì)產(chǎn)生耐藥菌沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì),，僅引用文獻(xiàn)說明洗必泰不會(huì)使微生物產(chǎn)生耐藥性。目前,，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道,。 為了系統(tǒng)地評價(jià)口咽部清洗對VAP的預(yù)防作用，本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī),、對照方法,，對目前常用的兩種口腔清潔劑（口泰,、呋喃西林）在機(jī)械通氣患者使用時(shí)能否降低VAP的發(fā)生率以及是否產(chǎn)生更多的耐藥菌進(jìn)行研究。材料與方法 本研究是前瞻性,、隨機(jī),、對照的臨床實(shí)驗(yàn)。將入選病人隨機(jī)分為口泰組（31例）,、呋喃西林組（33例）和對照組（30例）,，分別使用不同的口腔清潔劑清洗口咽部，每天2次,，對照組使用生理鹽水,；清洗部位包括牙齒、牙齦,、頰部黏膜,、舌，時(shí)間不少于1分鐘,。清洗前做口腔,、痰細(xì)菌半定量培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以后隔日再做一次,，分別比較三組病人的總VAP,、早期VAP和延遲發(fā)生VAP的發(fā)生率以及細(xì)菌耐藥情況。分組之外,，選擇10例患者,，選用可沖洗的氣管套管人工氣道，給予口泰清洗口咽部,，清洗前,、清洗后2小時(shí)、4小時(shí),、6小時(shí),、8小時(shí)、10小時(shí)也分別作聲門下分泌物的定量培養(yǎng),，來了解口咽部清洗的作用機(jī)制,。結(jié) 果 1. 在年齡、性別比例,、APACHE評分,、肺炎影響因素、人工氣道類型方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異,?？谔┙M、呋喃西林組的總VAP發(fā)生率（61.29%,45.45%）和早期VAP的發(fā)生率（35.48%,36.36%）均低于對照組(80%和70%，P<0.05),，而口泰組和呋喃西林組相比,，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管口泰組的延遲VAP（40%）要低于呋喃西林組和對照組（62.50%,75%）,，但三組的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2. 三組病人的革蘭氏陰性菌分布有差異（P＜0.05）,，革蘭氏陽性菌分布無差異（P＞0.05）,；病人痰培養(yǎng)細(xì)菌和口咽部分泌物細(xì)菌符合率高達(dá)98.91%?？谔┙M病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是陰溝桿菌（39%）,、肺炎克雷伯菌（24%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（18%），呋喃西林組病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是鮑曼不動(dòng)桿菌（30%）,、肺炎克雷伯菌（18%）和洋蔥假單胞菌（12%）,；對照組病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是鮑曼不動(dòng)桿菌（34%）、腦膜炎黃桿菌（17%）,、銅綠假單胞菌（12%）和洋蔥假單胞菌（12%）,。 3. 對口泰組和呋喃西林組的病人進(jìn)行清洗前和清洗后4天、6天革蘭氏陰性菌的耐藥性耐藥情況對比,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耐藥性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P）0.05),；三組病人對主要的幾種革蘭氏陰性細(xì)菌（陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌,、鮑曼不動(dòng)桿菌和腦膜炎黃桿菌）和革蘭氏陽性菌的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 4. 三組病人的死亡率、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間和插管時(shí)間進(jìn)行比較均無差異,。轉(zhuǎn)歸與aparge評分相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.54521,，P=0.0001）。 5. 口泰清洗口咽部后氣道微生物的數(shù)量改變有一定的規(guī)律,，清洗后4小時(shí)和6小時(shí)為最低點(diǎn),。結(jié) 論 使用口泰或呋喃西林清洗機(jī)械通氣患者的口咽部，對早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生均有預(yù)防作用,，且對細(xì)菌的耐藥性沒有影響,，而兩者之間效果相仿。但對疾病的愈后,、機(jī)械通氣時(shí)間等方面的影響尚需作進(jìn)一步的研究,。
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