呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia VAP)是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥,,發(fā)生率約9%-60%。近十年來(lái)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制研究有了較大的進(jìn)展,,認(rèn)為VAP的發(fā)病主要是由于口咽部細(xì)菌繁殖和誤吸導(dǎo)致分泌物吸入到下呼吸道,,最終發(fā)生肺炎。所以,,VAP的成功預(yù)防常需要做到以下幾點(diǎn):①減少口咽部分泌物吸入到肺,。②改變存在口咽部病原體的毒性和數(shù)量。③改善機(jī)體防御功能,。改善免疫能力的各種努力均已失敗,,且在目前,似乎不能被成功更正,??谘什课⑸飳W(xué)對(duì)VAP的發(fā)生有較大的影響。選擇性胃腸道去污染(selective decontamination of the digestive SDD)被認(rèn)為對(duì)胃腸道和口咽部細(xì)菌的有清除作用,,許多隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)研究均證明SDD的應(yīng)用能使VAP的發(fā)生率從60%下降到40%,,但SDD并沒(méi)有廣泛被應(yīng)用,因?yàn)镾DD可使大量耐藥均出現(xiàn),,對(duì)改變死亡率沒(méi)有好處,。因此,近年來(lái)有人把研究方向定在非抗生素口腔去肟染的方法上,。Deriso et al在一隨機(jī),、雙盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)中用洗必泰一天清洗口腔兩次,,使VAP發(fā)生率減少了69%,,。但這個(gè)實(shí)驗(yàn)僅局限在心臟手術(shù)病人,,對(duì)使用洗必泰后是否會(huì)產(chǎn)生耐藥菌沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì),,僅引用文獻(xiàn)說(shuō)明洗必泰不會(huì)使微生物產(chǎn)生耐藥性。目前,,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道,。 為了系統(tǒng)地評(píng)價(jià)口咽部清洗對(duì)VAP的預(yù)防作用,本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī),、對(duì)照方法,,對(duì)目前常用的兩種口腔清潔劑(口泰、呋喃西林)在機(jī)械通氣患者使用時(shí)能否降低VAP的發(fā)生率以及是否產(chǎn)生更多的耐藥菌進(jìn)行研究,。材料與方法 本研究是前瞻性,、隨機(jī),、對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)。將入選病人隨機(jī)分為口泰組(31例),、呋喃西林組(33例)和對(duì)照組(30例),,分別使用不同的口腔清潔劑清洗口咽部,每天2次,,對(duì)照組使用生理鹽水,;清洗部位包括牙齒、牙齦,、頰部黏膜,、舌,時(shí)間不少于1分鐘,。清洗前做口腔,、痰細(xì)菌半定量培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),以后隔日再做一次,,分別比較三組病人的總VAP,、早期VAP和延遲發(fā)生VAP的發(fā)生率以及細(xì)菌耐藥情況。分組之外,,選擇10例患者,,選用可沖洗的氣管套管人工氣道,給予口泰清洗口咽部,,清洗前,、清洗后2小時(shí)、4小時(shí),、6小時(shí),、8小時(shí)、10小時(shí)也分別作聲門(mén)下分泌物的定量培養(yǎng),,來(lái)了解口咽部清洗的作用機(jī)制,。結(jié) 果 1. 在年齡、性別比例,、APACHE評(píng)分,、肺炎影響因素、人工氣道類(lèi)型方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異,??谔┙M、呋喃西林組的總VAP發(fā)生率(61.29%,45.45%)和早期VAP的發(fā)生率(35.48%,36.36%)均低于對(duì)照組(80%和70%,,P<0.05),,而口泰組和呋喃西林組相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管口泰組的延遲VAP(40%)要低于呋喃西林組和對(duì)照組(62.50%,75%),,但三組的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2. 三組病人的革蘭氏陰性菌分布有差異(P<0.05),,革蘭氏陽(yáng)性菌分布無(wú)差異(P>0.05),;病人痰培養(yǎng)細(xì)菌和口咽部分泌物細(xì)菌符合率高達(dá)98.91%??谔┙M病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是陰溝桿菌(39%),、肺炎克雷伯菌(24%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(18%),呋喃西林組病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是鮑曼不動(dòng)桿菌(30%),、肺炎克雷伯菌(18%)和洋蔥假單胞菌(12%),;對(duì)照組病人的革蘭氏陰性菌前三位細(xì)菌分別是鮑曼不動(dòng)桿菌(34%)、腦膜炎黃桿菌(17%),、銅綠假單胞菌(12%)和洋蔥假單胞菌(12%),。 3. 對(duì)口泰組和呋喃西林組的病人進(jìn)行清洗前和清洗后4天、6天革蘭氏陰性菌的耐藥性耐藥情況對(duì)比,,結(jié)果發(fā)現(xiàn)耐藥性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P)0.05),;三組病人對(duì)主要的幾種革蘭氏陰性細(xì)菌(陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌,、鮑曼不動(dòng)桿菌和腦膜炎黃桿菌)和革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 4. 三組病人的死亡率、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間和插管時(shí)間進(jìn)行比較均無(wú)差異,。轉(zhuǎn)歸與aparge評(píng)分相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.54521,,P=0.0001)。 5. 口泰清洗口咽部后氣道微生物的數(shù)量改變有一定的規(guī)律,,清洗后4小時(shí)和6小時(shí)為最低點(diǎn),。結(jié) 論 使用口泰或呋喃西林清洗機(jī)械通氣患者的口咽部,對(duì)早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生均有預(yù)防作用,,且對(duì)細(xì)菌的耐藥性沒(méi)有影響,,而兩者之間效果相仿。但對(duì)疾病的愈后,、機(jī)械通氣時(shí)間等方面的影響尚需作進(jìn)一步的研究,。