重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診
日本光電心電圖儀
【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心電圖改變的多樣性（高達(dá)28種）、多變性(隨栓子大小,、發(fā)病時間動態(tài)改變),因此,心電圖診斷急性肺栓塞的特異性有限,。重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷十分重要。本文將42例患者,，臨床表現(xiàn)現(xiàn)心電圖報告如下,。
1 資料與方法
1.1 一般資料 42例患者中,，男25例，女17例,；年齡42～78歲,；其中，合并糖尿病11例,，冠心病12例,，高血壓8例，肥胖者5例,；接受外科手術(shù)者16例 ,，婦科手術(shù)6例，骨科手術(shù)6例,，普外手術(shù)4例,。42例患者中，6例（14.3％）發(fā)生過暈厥,，2例（4.8 ％）發(fā)生休克,，5例（11.9％）猝死。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本組中,，符合以下條件診斷為肺栓塞：(1)病人有長期臥床史,，外科手術(shù)或婦科手術(shù)史，之后突然出現(xiàn)呼吸困難,、紫紺,、休克和猝死5例，因發(fā)病急,，較短時間死亡,，未做影像學(xué)檢查，但據(jù)臨床表現(xiàn)推測病因為大塊肺栓塞,。(2)螺旋CT證實主肺動脈,、左右肺動脈或其主要分支發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據(jù)，共14例,。間接征象如在肺窗觀察到“馬賽克”征,、肺出血、肺梗死及繼發(fā)的肺炎等8例,。(3)磁共振肺動脈造影證實肺梗死7例,。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右房血栓2例，原無基礎(chǔ)心臟病,，本次出現(xiàn)肺動脈高壓,、近端肺動脈擴(kuò)張、右心室壁增厚6例，并結(jié)合臨床,。
2 結(jié)果
2.1 臨床癥狀及體征 見表1,。
表1 42例肺栓塞患者臨床癥狀體征（略）
2.2 心電圖結(jié)果 見表2。
表2 42例肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)（略）
3 討論
肺栓塞患者中,，臨床癥狀不典型,，呈多樣性。出現(xiàn)典型的胸痛,、呼吸困難,、咯血三聯(lián)征者只占少數(shù)，本組中發(fā)生率為9.5％（4／42）,，與文獻(xiàn)報道相近［1］,。而最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛和呼吸急促,，雖然這些表現(xiàn)在臨床上很容易被誤診為肺炎、心力衰竭或冠心病,，但其起病的特點(diǎn)仍有助于鑒別,。肺栓塞的特點(diǎn)是很急，常常是突然發(fā)病,，無任何先兆,。如果患者呼吸困難較重，而肺部體征較輕,，甚至缺如,，X線也缺乏明顯的病變特征，也支持肺栓塞的診斷,。
新出現(xiàn)的ST?T改變,，SⅠQⅢTⅢ，右束支阻滯,，肺型P波,，電軸右偏，右室高電壓,，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,，并可伴ST段抬高，這些改變雖然發(fā)生率較低,，但對于提高診斷具有較大的價值,。而且右束支阻滯，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象,，肺型P波的出現(xiàn)還提示病情較重,，可能為肺動脈主干栓塞［2］。(1)急性心肌梗死（AMI)：急性肺栓塞時可以出現(xiàn)胸痛,，若心電圖呈現(xiàn)類似下壁或前間壁心肌梗死圖形,，易誤診為AMI,。一般說來，AMI時ST?T變化持續(xù)時間長,，有一定的動態(tài)演變規(guī)律,，而急性肺栓塞ST?T改變常為暫時性和一過性的，不符合AMI心電圖的動態(tài)演變規(guī)律,；AMI可以表現(xiàn)為下壁合并廣泛前壁心肌梗死,，但很少有下壁合并前間壁心梗這一組合形式，而急性肺栓塞時常同時出現(xiàn)以上兩個部位缺血,、損傷和壞死圖形,。不僅如此，二者在其他方面也有所不同：AMI時心率可快可慢,，急性肺栓塞時常有竇性心動過速,，前者血清心肌壞死標(biāo)記物?肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）升高，后者卻是正常,。(2)冠心?。盒厍皩?dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一，持續(xù)時間也比其他心電圖改變略長,，可持續(xù)至3～6周,。最長發(fā)生于V1～V2導(dǎo)聯(lián)，V4～V5導(dǎo)聯(lián)也可累及,。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性,，倒置的深度不等，一般自右向左逐漸變淺,，借此可與冠心病相鑒別,。(3)左后分支阻滯：肺栓塞和左后分支阻滯均出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，二者鑒別要點(diǎn)如下：①前者QRS電軸右偏一般在+90°～+100°,，后者電軸常在+120°以右,；②前者常有右胸導(dǎo)聯(lián)變化，后者常無,；③前者多有臨床癥狀,，心動過速，后者一般無癥狀,，心率不增快,。(4)心電圖正常變異：正常人可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，但無任何臨床表現(xiàn),，心率也不快,，心電圖長期無變化，相關(guān)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
小的肺動脈分支栓塞,，心電圖多無變化,，故心電圖正常決不能排除肺栓塞；而較大的肺栓塞,，尤其出現(xiàn)急性右心衰竭,、休克者，心電圖多會出現(xiàn)有診斷價值的改變,。急性肺栓塞心電圖變化較快,，應(yīng)對可疑患者進(jìn)行動態(tài)觀察，以提高撿出率,。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳致安,，郭繼鴻，許原,，等.85例肺栓塞臨床心電圖分析．臨床心電學(xué)雜志,，2003，12：74?78
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