重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診
日本光電心電圖儀
【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心電圖改變的多樣性（高達(dá)28種）,、多變性(隨栓子大小、發(fā)病時間動態(tài)改變),因此,心電圖診斷急性肺栓塞的特異性有限,。重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷十分重要,。本文將42例患者，臨床表現(xiàn)現(xiàn)心電圖報告如下,。
1 資料與方法
1.1 一般資料 42例患者中,，男25例，女17例,；年齡42～78歲,；其中，合并糖尿病11例,，冠心病12例,，高血壓8例，肥胖者5例,；接受外科手術(shù)者16例 ,，婦科手術(shù)6例,，骨科手術(shù)6例，普外手術(shù)4例,。42例患者中,，6例（14.3％）發(fā)生過暈厥，2例（4.8 ％）發(fā)生休克,，5例（11.9％）猝死,。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本組中，符合以下條件診斷為肺栓塞：(1)病人有長期臥床史,，外科手術(shù)或婦科手術(shù)史,，之后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺,、休克和猝死5例,，因發(fā)病急，較短時間死亡,，未做影像學(xué)檢查,，但據(jù)臨床表現(xiàn)推測病因為大塊肺栓塞。(2)螺旋CT證實(shí)主肺動脈,、左右肺動脈或其主要分支發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據(jù),，共14例。間接征象如在肺窗觀察到“馬賽克”征,、肺出血,、肺梗死及繼發(fā)的肺炎等8例。(3)磁共振肺動脈造影證實(shí)肺梗死7例,。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右房血栓2例,，原無基礎(chǔ)心臟病，本次出現(xiàn)肺動脈高壓,、近端肺動脈擴(kuò)張,、右心室壁增厚6例，并結(jié)合臨床,。
2 結(jié)果
2.1 臨床癥狀及體征 見表1,。
表1 42例肺栓塞患者臨床癥狀體征（略）
2.2 心電圖結(jié)果 見表2。
表2 42例肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)（略）
3 討論
肺栓塞患者中,，臨床癥狀不典型,，呈多樣性。出現(xiàn)典型的胸痛,、呼吸困難,、咯血三聯(lián)征者只占少數(shù)，本組中發(fā)生率為9.5％（4／42）,，與文獻(xiàn)報道相近［1］,。而最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,、胸痛和呼吸急促，雖然這些表現(xiàn)在臨床上很容易被誤診為肺炎,、心力衰竭或冠心病,，但其起病的特點(diǎn)仍有助于鑒別,。肺栓塞的特點(diǎn)是很急,，常常是突然發(fā)病，無任何先兆,。如果患者呼吸困難較重,，而肺部體征較輕，甚至缺如,，X線也缺乏明顯的病變特征,，也支持肺栓塞的診斷。
新出現(xiàn)的ST?T改變,，SⅠQⅢTⅢ,，右束支阻滯，肺型P波,，電軸右偏,，右室高電壓，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,，并可伴ST段抬高,，這些改變雖然發(fā)生率較低，但對于提高診斷具有較大的價值,。而且右束支阻滯,，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，肺型P波的出現(xiàn)還提示病情較重,，可能為肺動脈主干栓塞［2］,。(1)急性心肌梗死（AMI)：急性肺栓塞時可以出現(xiàn)胸痛，若心電圖呈現(xiàn)類似下壁或前間壁心肌梗死圖形,，易誤診為AMI,。一般說來，AMI時ST?T變化持續(xù)時間長,，有一定的動態(tài)演變規(guī)律,，而急性肺栓塞ST?T改變常為暫時性和一過性的，不符合AMI心電圖的動態(tài)演變規(guī)律,；AMI可以表現(xiàn)為下壁合并廣泛前壁心肌梗死,，但很少有下壁合并前間壁心梗這一組合形式，而急性肺栓塞時常同時出現(xiàn)以上兩個部位缺血,、損傷和壞死圖形,。不僅如此,，二者在其他方面也有所不同：AMI時心率可快可慢，急性肺栓塞時常有竇性心動過速,，前者血清心肌壞死標(biāo)記物?肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）升高,，后者卻是正常。(2)冠心?。盒厍皩?dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一,，持續(xù)時間也比其他心電圖改變略長，可持續(xù)至3～6周,。最長發(fā)生于V1～V2導(dǎo)聯(lián),，V4～V5導(dǎo)聯(lián)也可累及。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性,，倒置的深度不等,，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病相鑒別,。(3)左后分支阻滯：肺栓塞和左后分支阻滯均出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,，二者鑒別要點(diǎn)如下：①前者QRS電軸右偏一般在+90°～+100°，后者電軸常在+120°以右,；②前者常有右胸導(dǎo)聯(lián)變化,，后者常無；③前者多有臨床癥狀,，心動過速,，后者一般無癥狀，心率不增快,。(4)心電圖正常變異：正常人可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,，但無任何臨床表現(xiàn)，心率也不快,，心電圖長期無變化,，相關(guān)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
小的肺動脈分支栓塞,，心電圖多無變化,，故心電圖正常決不能排除肺栓塞；而較大的肺栓塞,，尤其出現(xiàn)急性右心衰竭,、休克者，心電圖多會出現(xiàn)有診斷價值的改變,。急性肺栓塞心電圖變化較快,，應(yīng)對可疑患者進(jìn)行動態(tài)觀察，以提高撿出率,。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳致安,，郭繼鴻,，許原，等.85例肺栓塞臨床心電圖分析．臨床心電學(xué)雜志,，2003,，12：74?78
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