重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診
日本光電心電圖儀
【關鍵詞】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心電圖改變的多樣性（高達28種）,、多變性(隨栓子大小、發(fā)病時間動態(tài)改變),因此,心電圖診斷急性肺栓塞的特異性有限,。重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷十分重要,。本文將42例患者,，臨床表現(xiàn)現(xiàn)心電圖報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 42例患者中,，男25例,，女17例；年齡42～78歲,；其中,，合并糖尿病11例，冠心病12例，高血壓8例,，肥胖者5例,；接受外科手術者16例 ，婦科手術6例,，骨科手術6例,，普外手術4例。42例患者中,，6例（14.3％）發(fā)生過暈厥,，2例（4.8 ％）發(fā)生休克，5例（11.9％）猝死,。
1.2 入選標準 本組中,，符合以下條件診斷為肺栓塞：(1)病人有長期臥床史，外科手術或婦科手術史,，之后突然出現(xiàn)呼吸困難,、紫紺、休克和猝死5例,，因發(fā)病急,，較短時間死亡，未做影像學檢查,，但據臨床表現(xiàn)推測病因為大塊肺栓塞,。(2)螺旋CT證實主肺動脈、左右肺動脈或其主要分支發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據,，共14例,。間接征象如在肺窗觀察到“馬賽克”征、肺出血,、肺梗死及繼發(fā)的肺炎等8例,。(3)磁共振肺動脈造影證實肺梗死7例。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右房血栓2例,，原無基礎心臟病,，本次出現(xiàn)肺動脈高壓、近端肺動脈擴張,、右心室壁增厚6例，并結合臨床,。
2 結果
2.1 臨床癥狀及體征 見表1,。
表1 42例肺栓塞患者臨床癥狀體征（略）
2.2 心電圖結果 見表2。
表2 42例肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)（略）
3 討論
肺栓塞患者中,，臨床癥狀不典型,，呈多樣性。出現(xiàn)典型的胸痛、呼吸困難,、咯血三聯(lián)征者只占少數,，本組中發(fā)生率為9.5％（4／42），與文獻報道相近［1］,。而最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,、胸痛和呼吸急促，雖然這些表現(xiàn)在臨床上很容易被誤診為肺炎,、心力衰竭或冠心病,，但其起病的特點仍有助于鑒別。肺栓塞的特點是很急,，常常是突然發(fā)病,，無任何先兆。如果患者呼吸困難較重,，而肺部體征較輕,，甚至缺如，X線也缺乏明顯的病變特征,，也支持肺栓塞的診斷,。
新出現(xiàn)的ST?T改變，SⅠQⅢTⅢ,，右束支阻滯,，肺型P波，電軸右偏,，右室高電壓,，avR導聯(lián)出現(xiàn)終末R波，并可伴ST段抬高,，這些改變雖然發(fā)生率較低,，但對于提高診斷具有較大的價值。而且右束支阻滯,，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象,，肺型P波的出現(xiàn)還提示病情較重，可能為肺動脈主干栓塞［2］,。(1)急性心肌梗死（AMI)：急性肺栓塞時可以出現(xiàn)胸痛,，若心電圖呈現(xiàn)類似下壁或前間壁心肌梗死圖形，易誤診為AMI,。一般說來,，AMI時ST?T變化持續(xù)時間長，有一定的動態(tài)演變規(guī)律,，而急性肺栓塞ST?T改變常為暫時性和一過性的,，不符合AMI心電圖的動態(tài)演變規(guī)律,；AMI可以表現(xiàn)為下壁合并廣泛前壁心肌梗死，但很少有下壁合并前間壁心梗這一組合形式,，而急性肺栓塞時常同時出現(xiàn)以上兩個部位缺血,、損傷和壞死圖形。不僅如此,，二者在其他方面也有所不同：AMI時心率可快可慢,，急性肺栓塞時常有竇性心動過速，前者血清心肌壞死標記物?肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）升高,，后者卻是正常,。(2)冠心病：胸前導聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一,，持續(xù)時間也比其他心電圖改變略長,，可持續(xù)至3～6周。最長發(fā)生于V1～V2導聯(lián),，V4～V5導聯(lián)也可累及,。胸前導聯(lián)T波倒置多呈對稱性，倒置的深度不等,，一般自右向左逐漸變淺,，借此可與冠心病相鑒別。(3)左后分支阻滯：肺栓塞和左后分支阻滯均出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,，二者鑒別要點如下：①前者QRS電軸右偏一般在+90°～+100°,，后者電軸常在+120°以右；②前者常有右胸導聯(lián)變化,，后者常無,；③前者多有臨床癥狀，心動過速,，后者一般無癥狀,，心率不增快。(4)心電圖正常變異：正常人可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,，但無任何臨床表現(xiàn),，心率也不快，心電圖長期無變化,，相關檢查無異常發(fā)現(xiàn),。
小的肺動脈分支栓塞，心電圖多無變化,，故心電圖正常決不能排除肺栓塞,；而較大的肺栓塞，尤其出現(xiàn)急性右心衰竭,、休克者，心電圖多會出現(xiàn)有診斷價值的改變。急性肺栓塞心電圖變化較快,，應對可疑患者進行動態(tài)觀察,，以提高撿出率。
【參考文獻】
1 吳致安,，郭繼鴻,，許原，等.85例肺栓塞臨床心電圖分析．臨床心電學雜志,，2003,，12：74?78
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