重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診
日本光電心電圖儀
【關鍵詞】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心電圖改變的多樣性(高達28種),、多變性(隨栓子大小、發(fā)病時間動態(tài)改變),因此,心電圖診斷急性肺栓塞的特異性有限,。重視肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷十分重要,。本文將42例患者,,臨床表現(xiàn)現(xiàn)心電圖報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 42例患者中,,男25例,,女17例;年齡42~78歲,;其中,,合并糖尿病11例,冠心病12例,高血壓8例,,肥胖者5例,;接受外科手術者16例 ,婦科手術6例,,骨科手術6例,,普外手術4例。42例患者中,,6例(14.3%)發(fā)生過暈厥,,2例(4.8 %)發(fā)生休克,5例(11.9%)猝死,。
1.2 入選標準 本組中,,符合以下條件診斷為肺栓塞:(1)病人有長期臥床史,外科手術或婦科手術史,,之后突然出現(xiàn)呼吸困難,、紫紺、休克和猝死5例,,因發(fā)病急,,較短時間死亡,未做影像學檢查,,但據臨床表現(xiàn)推測病因為大塊肺栓塞,。(2)螺旋CT證實主肺動脈、左右肺動脈或其主要分支發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據,,共14例,。間接征象如在肺窗觀察到“馬賽克”征、肺出血,、肺梗死及繼發(fā)的肺炎等8例,。(3)磁共振肺動脈造影證實肺梗死7例。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右房血栓2例,,原無基礎心臟病,,本次出現(xiàn)肺動脈高壓、近端肺動脈擴張,、右心室壁增厚6例,并結合臨床,。
2 結果
2.1 臨床癥狀及體征 見表1,。
表1 42例肺栓塞患者臨床癥狀體征(略)
2.2 心電圖結果 見表2。
表2 42例肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)(略)
3 討論
肺栓塞患者中,,臨床癥狀不典型,,呈多樣性。出現(xiàn)典型的胸痛、呼吸困難,、咯血三聯(lián)征者只占少數,,本組中發(fā)生率為9.5%(4/42),與文獻報道相近[1],。而最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,、胸痛和呼吸急促,雖然這些表現(xiàn)在臨床上很容易被誤診為肺炎,、心力衰竭或冠心病,,但其起病的特點仍有助于鑒別。肺栓塞的特點是很急,,常常是突然發(fā)病,,無任何先兆。如果患者呼吸困難較重,,而肺部體征較輕,,甚至缺如,X線也缺乏明顯的病變特征,,也支持肺栓塞的診斷,。
新出現(xiàn)的ST?T改變,SⅠQⅢTⅢ,,右束支阻滯,,肺型P波,電軸右偏,,右室高電壓,,avR導聯(lián)出現(xiàn)終末R波,并可伴ST段抬高,,這些改變雖然發(fā)生率較低,,但對于提高診斷具有較大的價值。而且右束支阻滯,,SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象,,肺型P波的出現(xiàn)還提示病情較重,可能為肺動脈主干栓塞[2],。(1)急性心肌梗死(AMI):急性肺栓塞時可以出現(xiàn)胸痛,,若心電圖呈現(xiàn)類似下壁或前間壁心肌梗死圖形,易誤診為AMI,。一般說來,,AMI時ST?T變化持續(xù)時間長,有一定的動態(tài)演變規(guī)律,,而急性肺栓塞ST?T改變常為暫時性和一過性的,,不符合AMI心電圖的動態(tài)演變規(guī)律,;AMI可以表現(xiàn)為下壁合并廣泛前壁心肌梗死,但很少有下壁合并前間壁心梗這一組合形式,,而急性肺栓塞時常同時出現(xiàn)以上兩個部位缺血,、損傷和壞死圖形。不僅如此,,二者在其他方面也有所不同:AMI時心率可快可慢,,急性肺栓塞時常有竇性心動過速,前者血清心肌壞死標記物?肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)升高,,后者卻是正常,。(2)冠心病:胸前導聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一,,持續(xù)時間也比其他心電圖改變略長,,可持續(xù)至3~6周。最長發(fā)生于V1~V2導聯(lián),,V4~V5導聯(lián)也可累及,。胸前導聯(lián)T波倒置多呈對稱性,倒置的深度不等,,一般自右向左逐漸變淺,,借此可與冠心病相鑒別。(3)左后分支阻滯:肺栓塞和左后分支阻滯均出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,,二者鑒別要點如下:①前者QRS電軸右偏一般在+90°~+100°,,后者電軸常在+120°以右;②前者常有右胸導聯(lián)變化,,后者常無,;③前者多有臨床癥狀,心動過速,,后者一般無癥狀,,心率不增快。(4)心電圖正常變異:正常人可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,,但無任何臨床表現(xiàn),,心率也不快,心電圖長期無變化,,相關檢查無異常發(fā)現(xiàn),。
小的肺動脈分支栓塞,心電圖多無變化,,故心電圖正常決不能排除肺栓塞,;而較大的肺栓塞,尤其出現(xiàn)急性右心衰竭,、休克者,心電圖多會出現(xiàn)有診斷價值的改變。急性肺栓塞心電圖變化較快,,應對可疑患者進行動態(tài)觀察,,以提高撿出率。
【參考文獻】
1 吳致安,,郭繼鴻,,許原,等.85例肺栓塞臨床心電圖分析.臨床心電學雜志,,2003,,12:74?78
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