脊柱側(cè)凸伴不完全截癱的治療

脊柱側(cè)凸畸形不僅影響人們的體態(tài)美造成心肺功能障礙，更嚴(yán)重的是可并發(fā)雙下肢癱瘓,，給治療帶來(lái)困難,。如截癱治療不當(dāng)可留有永久性殘廢。尤以先天性畸形并有截癱的比例較大,，約占11％,，說(shuō)明先天性脊柱側(cè)凸是引起不全截癱的一個(gè)主要原因。而且神經(jīng)癥狀的發(fā)生,，多在生長(zhǎng)迅速的青少年期,，半椎體畸形多是主要因素，此類患者常伴有明顯的后凸畸形,，多在60度以上,。有些患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀之前，常有輕微外傷史或推拿,、牽引史,。所以在診治先天性脊柱側(cè)凸時(shí)，必須要考慮到半椎體所致的脊柱側(cè)凸具有脊髓受壓潛在的危險(xiǎn),，由于青春期或青春前期脊柱迅速生長(zhǎng),，畸形的程度不斷加重，如此時(shí)未得到及時(shí)積極地正確治療，?？蓪?dǎo)致神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生,，尤以后凸畸形明顯者為甚。半椎體所致的脊柱畸形,，常形成一個(gè)向后向側(cè)方銳利的角度,，脊髓受壓與脊髓在畸形處被過(guò)度伸牽有關(guān)，脊髓造影時(shí)也往往發(fā)現(xiàn)畸形凹側(cè)部位梗阻,，如遭受輕微外傷或外力,，無(wú)論使畸形稍有加大或受到伸牽，均可造成脊髓受壓,，引起不同程度的神經(jīng)癥狀或截癱,。特別是脊柱半椎體畸形伴有后凸明顯者具有較大潛在脊髓受壓的危險(xiǎn)性，對(duì)這類側(cè)凸畸形應(yīng)及時(shí)早期矯形融合,，避免其他形式的治療,。
對(duì)于脊柱側(cè)凸并有截癱的病例的手術(shù)治療，首先要求通過(guò)手術(shù)達(dá)到脊髓有效的減壓,，其次是同時(shí)或二期達(dá)到脊柱畸形矯正和融合的目的,。因此這類病例常需行兩次手術(shù)。采用三種手術(shù)方法進(jìn)行脊髓減壓,。一為經(jīng)胸或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行前路松解,，半椎體大部分切除及矯形支撐植骨術(shù)。二為后路脊柱前外側(cè)脊髓減壓術(shù),。根據(jù)術(shù)前造影切除椎管變窄或梗阻部位的相應(yīng)于畸形椎體的椎弓根進(jìn)人椎管,，切除突入椎管的椎體后緣，使脊髓前移達(dá)到減壓,。三為椎板切除脊髓減壓術(shù)，采用后路切除椎板行脊髓減壓,，可根據(jù)需要切除小關(guān)節(jié),、椎弓或畸形椎體后緣，顯露受壓脊髓的全長(zhǎng),，使脊髓得到充分的側(cè)方移位,，減低脊髓的伸牽，達(dá)到減壓目的,。在選擇手術(shù)方法時(shí),，除考慮手術(shù)者的習(xí)慣及其對(duì)何種手術(shù)掌握熟練程度外，主要應(yīng)根據(jù)患者的年齡,、臨床體征,、術(shù)前脊髓造影情況、椎體及附件畸形程度等來(lái)決定,。如經(jīng)胸或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行前路松解術(shù),，此手術(shù)方法主要適于年幼患者,，畸形的可塑性較好，由半椎體造成的后凸畸形,，在術(shù)前脊柱過(guò)伸位的側(cè)位X線相上可得到較明顯的自行矯正,，說(shuō)明后凸畸形經(jīng)前方松解后容易得到滿意的矯正。此外脊髓造影時(shí)造影劑在畸形部位通過(guò)緩慢或變窄或梗阻,，并不影響對(duì)此手術(shù)方法的選擇,。因后凸畸形得到一定矯正后，減輕脊髓在畸形部位的伸＃??锏郊躚埂?BR>經(jīng)后路脊柱前外側(cè)減壓術(shù)主要適用于畸形椎體后緣突入椎管造成的不全截癱,。因此只有切除畸形椎體相應(yīng)的椎弓根,，并切除突入椎管的椎體后緣，使脊髓前移才能達(dá)到減壓,。脊髓造影顯示凹側(cè)有梗阻,，凸側(cè)造影劑呈線狀通過(guò)。手術(shù)特自凹側(cè)行前外側(cè)減壓,。
椎板切除脊髓減壓術(shù)適用于節(jié)段較長(zhǎng)的畸形或肋骨橫突,、椎板及附件皆有明顯畸形者，或自前路,、前外側(cè)進(jìn)入椎管有困難者可行椎板切除脊髓減壓術(shù),，使受累脊髓的全長(zhǎng)容易得到顯露，使脊髓可得到充分的側(cè)方移位,，減低脊髓的伸牽,，達(dá)到減壓目的。在做椎板切除脊髓減壓術(shù)及前路減壓術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：椎板切除脊髓減壓術(shù)中,，往往不單是切除椎板,，常需切除凹側(cè)的椎弓根、橫突,、肋骨后段,，以達(dá)到脊髓向側(cè)方移位，從而消除脊髓的受壓及伸牽,。有時(shí)為了脊髓移位,，還需切斷凸側(cè)的數(shù)根脊神經(jīng)。但應(yīng)牢記胸椎4及腰椎1處的脊髓段為血液供給貧乏區(qū),，故在此區(qū)不宜做脊神經(jīng)切斷術(shù),，以免伴隨的血管斷離影響脊髓血液的供給。同樣在腰骶椎及頸椎5到胸椎1的神經(jīng)根也不能切斷,，因是支配肢體的神經(jīng),。
前路松解減壓術(shù)中，選擇在側(cè)凸凸側(cè)開胸，切除的肋骨為相應(yīng)要切除的畸形椎體上方的一根,。節(jié)段血管應(yīng)細(xì)心結(jié)扎切斷,，不用電灼，不可靠且有損傷由椎間孔進(jìn)人脊髓的滋養(yǎng)血管的危險(xiǎn),。按Winter技術(shù),，要將半椎體或畸形椎體全部切除，直達(dá)后縱韌帶,，并切除后縱韌帶顯露硬膜,。作者認(rèn)為畸形處椎體或半椎體不必全切除，可留下靠椎管的部分,，這可對(duì)脊髓起保護(hù)作用,，又不致影響撐開減壓效果。但畸形椎上,、下椎間盤應(yīng)全部切除,。術(shù)中以撐開器撐開椎間間隙時(shí)，應(yīng)由助手用手推壓患者背部后凸處,，在撐開下植入2～3段肋骨（或腓骨,、髂骨塊）支撐，再以碎骨填人間隙,，通過(guò)支撐植骨,，后凸畸形有所矯正，后方脊髓也得到減壓,。作者認(rèn)為有效地脊髓減壓是治療脊柱側(cè)凸并發(fā)不全截癱的關(guān)鍵,。因這類病例治療的主要問(wèn)題是最大限度地恢復(fù)脊髓功能。脊髓減壓是通過(guò)切除前方或側(cè)后方壓向脊髓的骨質(zhì),，有時(shí)切開硬膜或通過(guò)前路松解,，支撐植骨，減小后凸畸形使脊髓受壓得到有效的緩解,。臨床證明受壓脊髓得到充分減壓后,，截癱一定會(huì)有恢復(fù)。
1949年McKenzie及Dewar復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后描述了四十二例脊柱側(cè)凸并不全截癱經(jīng)椎板切除減壓術(shù),，部分合并切開硬膜的方法治療,，只有15例取得好的效果,，其中5例截癱得到恢復(fù),，說(shuō)明僅行椎板切除及切開硬膜的方法，對(duì)伴有脊髓受壓的脊柱畸形是不能解除對(duì)脊髓的壓迫,。切除了椎板,，使后方穩(wěn)定性受到影響，反而促使側(cè)凸畸形加重。
脊髓減壓后進(jìn)行畸形矯正及固定術(shù),，可采用一期前路植骨固定,，一期或二期哈氏撐開及加壓系統(tǒng)、Luque棍,、CD或TSRH等矯形固定植骨融合,。作者認(rèn)為分兩期前后路減壓及融合，可獲得牢固穩(wěn)定和融合,，而單純的后路減壓及融合,，穩(wěn)定性不如前者。 Winter等認(rèn)為后凸超過(guò)60度而不作前后融合,，不可能獲得牢固的融合,。僅后路融合假關(guān)節(jié)形成可高達(dá)41％，前后路融合則為8％,，而且前后路融合獲得平均38度的矯正效果,，僅后路融合平均矯正21度。鑒于先天性脊柱側(cè)凸伴發(fā)不全截癱者后凸畸形均較嚴(yán)重,，因此作者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇分期前,、后路減壓及融合方法治療這類患者。