看“心電圖”的秘訣
閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題： 1、各波形的意義
（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題,，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv,，診斷右房肥大,。
（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段,。代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極,，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。
（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程,。正常的QRS波群大家有目共賭,，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題,。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波,，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳,，QRS形態(tài)是正常的,。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn),，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命,，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到,，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了,。
（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高,，但其改變特異性欠佳,。
（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期,，即校正后的QT間期,，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性,，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）],，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得,，或靠感覺(jué)）,，QTc間期才是有意義的值。
2、作為非心電圖?？漆t(yī)生,，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生,，一無(wú)所獲,。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重,，就夠了,。
3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：
（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí),，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn),，但肯定的是心律一定寫(xiě)第一位,，如竇性心律、房性心律,、房顫,，而電軸左右偏寫(xiě)第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳,。
（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：
①A類：多指解剖,、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死,、缺血,、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等,，必須依賴臨床資料,。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史,，一般是不能診斷心梗的,，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫(xiě)：異常Q波、ST-T改變,，請(qǐng)結(jié)合臨床,，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn),，可以寫(xiě)考慮急性心?？赡埽?qǐng)結(jié)合臨床,；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）,。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷）,，但若無(wú),，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。如此等等,。
②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的,，各類心律失常是主力，例如房顫,、預(yù)激綜合征,、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可,，不須任何病史,。
③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變,，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,，如電軸左偏。
4,、看圖的方法：
對(duì)于危重的病人,，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理,；而一般情況下看圖,，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看,，看時(shí)間,、振幅、形態(tài)有無(wú)異常,，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看,。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。
其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms,，若延長(zhǎng)和或成雙峰,，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg,，若增高,，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms,，若>200,，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120,，看看有無(wú)預(yù)激綜合征,；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形,，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯,。還有QTc間期,，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng),，>500ms,，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等,。
二,、危重心電圖
臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖,，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī),，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒(méi)文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂,，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容,，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演,，以免危害人間,！但你看懂本文后,，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了,。
臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為,，危重ECG主要以下五大類：
A：[急性心梗]
對(duì)于有高危因素（如老年人,、冠心病、高血壓,、DM,、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。
臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù),，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高,。
廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高,，只要高,，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷,，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高,，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅,、CKMB也很有價(jià)值,，但特異性不如肌鈣,；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳,，僅參考,。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間,，2小時(shí)以上不等,，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查,。
上述三個(gè)條件只要符合二個(gè),，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道,，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的,，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞,，心梗很嚴(yán)重的,。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗,。
臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）,，因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克,、急性肺水腫,、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它,。
典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）,。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了,。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG,。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變,，一般認(rèn)為是陳舊心梗。
廢話一下：病理性Q波（異常Q波）,，不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波,。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng),，你就可以當(dāng)眾大聲說(shuō)：它是病理Q,！須注意的是：（1）III,、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS,。（2）臨床常見(jiàn)一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨,，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波,，我們就說(shuō)它是有小r的,，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí),，主要看ST段,，若無(wú)抬高，不屬危重ECG,，最多陳舊心梗,。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm,、Q波上有切跡,，符合之一即為病理Q。
心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位,、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫(xiě)“急性心肌梗死”,，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等,。
但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”,、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒(méi)有這些概念,。沒(méi)有關(guān)系,，現(xiàn)在就能懂了,。
若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了,，要看的是下面這二張圖。
實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）,。其他XX壁就先不管了,。
左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫(huà),，只要看了就行了,。圖示：II、III,、aVF最靠下面,，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗,。
左下圖涉及我們做心電圖的部位,。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了,。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí),，是廣泛前壁心梗,；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的,，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后）,，則是正后壁心梗；V1若再靠右一些,，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了,，因此V1、V2,、V3是間隔在左右室之間的,，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗,。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁,，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波,，主要看ST段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗,。
臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克,、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見(jiàn)下壁+廣泛前壁一起梗,，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。
此外,，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo),。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見(jiàn),，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)
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