陳靜瑜教授(左)與學(xué)術(shù)部主席Stuart C.Sweet教授
在捷克首都布拉格舉行的國(guó)際心肺移植會(huì)議4月21日落下帷幕,，來(lái)自世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的2000余位專家學(xué)者出席了會(huì)議,。無(wú)錫市人民醫(yī)院陳靜瑜教授受邀進(jìn)行交流,，其撰寫的會(huì)議論文就中國(guó)近年來(lái)心臟死亡和腦死亡供體肺移植的情況進(jìn)行了總結(jié)。
為應(yīng)對(duì)器官移植供體短缺的問(wèn)題,，衛(wèi)生部先后出臺(tái)了關(guān)于心臟死亡和腦死亡供體器官的相關(guān)規(guī)定,，無(wú)錫肺移植團(tuán)隊(duì)也從2007年開(kāi)始進(jìn)行了3例心臟死亡供者的肺移植和3例腦死亡供者的肺移植,。
我們的實(shí)踐證實(shí)，盡管中國(guó)器官移植的相關(guān)法律出臺(tái)相對(duì)滯后,，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和教育程度的提高,，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡和腦死亡供體將會(huì)越來(lái)越多，這也將是中國(guó)肺移植未來(lái)發(fā)展的方向,。
心臟死亡篇
3例供者平素健康,，因發(fā)生嚴(yán)重顱腦外傷或腦腫瘤，經(jīng)嚴(yán)格醫(yī)學(xué)檢查后均被明確判定為腦死亡,，并被確定為潛在心臟死亡供者,。供者的近親親屬均知情同意心臟死亡器官捐獻(xiàn)，臨床評(píng)估供肺良好,，供者在停止呼吸機(jī),、心臟停跳5分鐘后，確定為心臟死亡,，并在全身麻醉下切取供肺,。3例受者手術(shù)順利，隨訪期間生活質(zhì)量良好,。
熱缺血的影響不容忽視
心臟死亡供者與腦死亡供者相比,，前者在我國(guó)更易接受，且心臟死亡的判定更易操作,。但心臟死亡供者作為一個(gè)新的供肺獲取途徑,，必然要面對(duì)熱缺血時(shí)間問(wèn)題，一般要限制在60分鐘以內(nèi),。據(jù)統(tǒng)計(jì),，有40%的器官由于不能確定其功能活力是否良好而被舍棄，對(duì)于心臟死亡供者器官移植來(lái)說(shuō),，由于移植物術(shù)后發(fā)生功能障礙和原發(fā)性無(wú)功能風(fēng)險(xiǎn)較大,，更應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估。
供肺體外修復(fù)價(jià)值明確
心臟死亡供者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的肺損傷,，在肺移植手術(shù)中,，缺血再灌注損傷會(huì)加重肺炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)PGD（原發(fā)性移植物失功）,，后者是導(dǎo)致肺移植受者早期死亡的主要原因之一,。因此，供者器官的體外修復(fù),，如器官保護(hù)液的不斷完善、機(jī)械灌注等,，對(duì)于提高移植成功率意義較大,。我們利用R-LPD保存供肺,，通過(guò)通氣壓力的控制、物理治療,、支氣管灌注,、保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及液體控制等措施在一定程度上可減少肺損傷。
綜上提示,，在現(xiàn)有條件下,如嚴(yán)格按《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》開(kāi)展心臟死亡器官捐獻(xiàn)應(yīng)用于臨床肺移植的工作,正確維護(hù)好潛在心臟死亡供者,在全面評(píng)估供肺質(zhì)量的前提下,心臟死亡供肺仍可作為肺移植的主要供肺之一,。
腦死亡篇
通過(guò)利用3例腦死亡供肺，我們進(jìn)行了3例雙肺移植,，1位患者手術(shù)后第9日死于多器官功能衰竭,，另外兩位雙肺移植患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院,，術(shù)后隨訪生活質(zhì)量良好,，肺功能極大改善。通過(guò)這三個(gè)病例,，我們?cè)趲讉€(gè)方面有了新的認(rèn)識(shí)：
腦死亡判定需謹(jǐn)慎
目前,，國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)獲取腦死亡供肺并行肺移植，原因是腦死亡供體的來(lái)源極其有限,，造成這種局面一方面與我國(guó)人民的傳統(tǒng)觀念有關(guān),，另一方面也與相關(guān)法律法規(guī)尚未完善有關(guān)。就現(xiàn)階段,，腦死亡判定依據(jù)僅有2003年由衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組起草的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)》征求意見(jiàn)稿,， 2009年再次發(fā)布修訂上述標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。目前我國(guó)的腦死亡供體移植始終在謹(jǐn)慎進(jìn)行,，特別注意避免出現(xiàn)違法,、違反倫理、違反社會(huì)道德的問(wèn)題,，盡量完善供受雙方的書面材料和知情同意情況,。我們?cè)趯?shí)際操作過(guò)程中，每例腦死亡的判定嚴(yán)格參照國(guó)際慣例,，遵守《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》,，由第三方執(zhí)行。
供肺保護(hù)面臨難題
腦死亡后的供肺與供心,、供肝,、供腎有較大差別，由于多種原因可致供肺損傷,，使其可利用度相對(duì)較差,。腦死亡可以引起機(jī)體一系列的病理生理改變，包括交感神經(jīng)(兒茶酚胺大量釋放)、炎癥因子和血流動(dòng)力學(xué)的異常,，從而使腦死亡供體出現(xiàn)不同程度的肺損傷,，易引發(fā)原發(fā)性移植物失功。由于上述原因,，臨床上僅有約20％的腦死亡供肺在評(píng)估后可以利用,。因而供肺保護(hù)的問(wèn)題、通氣壓力的控制,、物理治療,、支氣管灌洗、保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及液體控制等措施都需要深入研究,，以減緩肺損傷,。
邊緣供體值得嘗試
在我國(guó)，腦死亡的病人大多經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)支持治療無(wú)效后才考慮捐贈(zèng)器官,，因此在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)供肺是否感染的評(píng)估尤其重要,。
目前主要通過(guò)X線胸片和纖支鏡檢查并且結(jié)合病史評(píng)價(jià)。本組中的供體l受條件所限未行纖支鏡檢查,，且術(shù)前痰培養(yǎng)鏈球菌(+),，此供體被視為邊緣供體。然而受體病情危急,，供肺緊缺,，仍進(jìn)行了肺移植。雖然受者術(shù)后死亡原因與感染無(wú)直接關(guān)系,，但仍值得重視,。另外兩位患者肺部無(wú)明顯感染跡象，但是其機(jī)械通氣時(shí)間均超過(guò)10天,，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)也是邊緣供體,。盡管肺保護(hù)和供肺的利用有著不可避免的困難，但是本研究3例中兩例均恢復(fù)良好,，肺功能得到極大改善,。這提示在我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)情下，呼吸機(jī)支持治療無(wú)效的腦死亡供肺亦可謹(jǐn)慎選用,，作為供肺的來(lái)源之一,。
編 后
由于缺乏相關(guān)法律，中國(guó)肺移植供體的倫理和法律方面一直飽受國(guó)際同行的爭(zhēng)議,，因而近些年盡管我國(guó)的器官移植取得了快速發(fā)展,，越來(lái)越多的患者接受器官移植后能得到長(zhǎng)期存活，但以西方為主的器官移植界對(duì)中國(guó)利用死刑犯供體存在不同意見(jiàn),，甚至有部分學(xué)者在《柳葉刀》雜志上呼吁抵制中國(guó)的器官移植,。
此次陳靜瑜教授也遭遇了同樣的尷尬,，在最初投稿后收到了會(huì)議主辦方婉轉(zhuǎn)的謝絕，問(wèn)明原因后,，陳教授回復(fù)郵件坦誠(chéng)介紹了發(fā)展現(xiàn)狀,，同時(shí)將國(guó)內(nèi)同行目前圍繞器官捐獻(xiàn)所做的不懈努力和初步結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。最終大會(huì)主席決定請(qǐng)陳教授在會(huì)上展示他們所做的6例器官捐獻(xiàn)肺移植的病例報(bào)告,，并在會(huì)議期間表示愿意在今后與中國(guó)同行加強(qiáng)交流,。
參會(huì)期間,，陳教授的報(bào)告被刊登在會(huì)訊首頁(yè)，會(huì)訊高度贊揚(yáng)了該團(tuán)隊(duì)所取得的成績(jī),。心肺移植協(xié)會(huì)主席Lori J.West教授和會(huì)議學(xué)術(shù)部主席Sweet教授親自向陳教授表示祝賀,，高度肯定了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡和腦死亡供體的肺移植在中國(guó)的應(yīng)用，也鼓勵(lì)中國(guó)肺移植今后能夠更多地融入國(guó)際心肺移植大家庭,，為全球肺移植的進(jìn)步做出更大貢獻(xiàn)。
