陳靜瑜教授(左)與學(xué)術(shù)部主席Stuart C.Sweet教授
在捷克首都布拉格舉行的國際心肺移植會議4月21日落下帷幕,，來自世界多個國家和地區(qū)的2000余位專家學(xué)者出席了會議。無錫市人民醫(yī)院陳靜瑜教授受邀進行交流,，其撰寫的會議論文就中國近年來心臟死亡和腦死亡供體肺移植的情況進行了總結(jié),。
為應(yīng)對器官移植供體短缺的問題，衛(wèi)生部先后出臺了關(guān)于心臟死亡和腦死亡供體器官的相關(guān)規(guī)定,，無錫肺移植團隊也從2007年開始進行了3例心臟死亡供者的肺移植和3例腦死亡供者的肺移植,。
我們的實踐證實，盡管中國器官移植的相關(guān)法律出臺相對滯后,，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和教育程度的提高,，國際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡和腦死亡供體將會越來越多，這也將是中國肺移植未來發(fā)展的方向,。
心臟死亡篇
3例供者平素健康,，因發(fā)生嚴(yán)重顱腦外傷或腦腫瘤,，經(jīng)嚴(yán)格醫(yī)學(xué)檢查后均被明確判定為腦死亡，并被確定為潛在心臟死亡供者,。供者的近親親屬均知情同意心臟死亡器官捐獻,，臨床評估供肺良好，供者在停止呼吸機,、心臟停跳5分鐘后,，確定為心臟死亡，并在全身麻醉下切取供肺,。3例受者手術(shù)順利,，隨訪期間生活質(zhì)量良好。
熱缺血的影響不容忽視
心臟死亡供者與腦死亡供者相比,，前者在我國更易接受,，且心臟死亡的判定更易操作。但心臟死亡供者作為一個新的供肺獲取途徑,，必然要面對熱缺血時間問題,，一般要限制在60分鐘以內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計,，有40%的器官由于不能確定其功能活力是否良好而被舍棄,，對于心臟死亡供者器官移植來說，由于移植物術(shù)后發(fā)生功能障礙和原發(fā)性無功能風(fēng)險較大,，更應(yīng)準(zhǔn)確評估,。
供肺體外修復(fù)價值明確
心臟死亡供者均會出現(xiàn)不同程度的肺損傷，在肺移植手術(shù)中,，缺血再灌注損傷會加重肺炎癥反應(yīng),，從而引發(fā)PGD（原發(fā)性移植物失功），后者是導(dǎo)致肺移植受者早期死亡的主要原因之一,。因此,，供者器官的體外修復(fù)，如器官保護液的不斷完善,、機械灌注等,，對于提高移植成功率意義較大。我們利用R-LPD保存供肺,，通過通氣壓力的控制、物理治療,、支氣管灌注,、保持血液動力學(xué)穩(wěn)定以及液體控制等措施在一定程度上可減少肺損傷。
綜上提示,，在現(xiàn)有條件下,如嚴(yán)格按《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》開展心臟死亡器官捐獻應(yīng)用于臨床肺移植的工作,正確維護好潛在心臟死亡供者,在全面評估供肺質(zhì)量的前提下,心臟死亡供肺仍可作為肺移植的主要供肺之一,。
腦死亡篇
通過利用3例腦死亡供肺,，我們進行了3例雙肺移植，1位患者手術(shù)后第9日死于多器官功能衰竭,，另外兩位雙肺移植患者術(shù)后恢復(fù)良好,，順利出院，術(shù)后隨訪生活質(zhì)量良好,，肺功能極大改善,。通過這三個病例，我們在幾個方面有了新的認(rèn)識：
腦死亡判定需謹(jǐn)慎
目前,，國內(nèi)尚未廣泛開展按國際標(biāo)準(zhǔn)獲取腦死亡供肺并行肺移植,，原因是腦死亡供體的來源極其有限，造成這種局面一方面與我國人民的傳統(tǒng)觀念有關(guān),，另一方面也與相關(guān)法律法規(guī)尚未完善有關(guān),。就現(xiàn)階段，腦死亡判定依據(jù)僅有2003年由衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組起草的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)》征求意見稿,， 2009年再次發(fā)布修訂上述標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,。目前我國的腦死亡供體移植始終在謹(jǐn)慎進行，特別注意避免出現(xiàn)違法,、違反倫理,、違反社會道德的問題，盡量完善供受雙方的書面材料和知情同意情況,。我們在實際操作過程中,，每例腦死亡的判定嚴(yán)格參照國際慣例，遵守《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》,，由第三方執(zhí)行,。
供肺保護面臨難題
腦死亡后的供肺與供心、供肝,、供腎有較大差別,，由于多種原因可致供肺損傷，使其可利用度相對較差,。腦死亡可以引起機體一系列的病理生理改變,，包括交感神經(jīng)(兒茶酚胺大量釋放)、炎癥因子和血流動力學(xué)的異常,，從而使腦死亡供體出現(xiàn)不同程度的肺損傷,，易引發(fā)原發(fā)性移植物失功。由于上述原因,，臨床上僅有約20％的腦死亡供肺在評估后可以利用,。因而供肺保護的問題、通氣壓力的控制,、物理治療,、支氣管灌洗,、保持血液動力學(xué)穩(wěn)定以及液體控制等措施都需要深入研究，以減緩肺損傷,。
邊緣供體值得嘗試
在我國,，腦死亡的病人大多經(jīng)過呼吸機支持治療無效后才考慮捐贈器官，因此在實際應(yīng)用中對供肺是否感染的評估尤其重要,。
目前主要通過X線胸片和纖支鏡檢查并且結(jié)合病史評價,。本組中的供體l受條件所限未行纖支鏡檢查，且術(shù)前痰培養(yǎng)鏈球菌(+),，此供體被視為邊緣供體,。然而受體病情危急，供肺緊缺,，仍進行了肺移植,。雖然受者術(shù)后死亡原因與感染無直接關(guān)系，但仍值得重視,。另外兩位患者肺部無明顯感染跡象,，但是其機械通氣時間均超過10天，嚴(yán)格來說也是邊緣供體,。盡管肺保護和供肺的利用有著不可避免的困難,，但是本研究3例中兩例均恢復(fù)良好，肺功能得到極大改善,。這提示在我國現(xiàn)有的國情下,，呼吸機支持治療無效的腦死亡供肺亦可謹(jǐn)慎選用，作為供肺的來源之一,。
編 后
由于缺乏相關(guān)法律,，中國肺移植供體的倫理和法律方面一直飽受國際同行的爭議，因而近些年盡管我國的器官移植取得了快速發(fā)展,，越來越多的患者接受器官移植后能得到長期存活,，但以西方為主的器官移植界對中國利用死刑犯供體存在不同意見，甚至有部分學(xué)者在《柳葉刀》雜志上呼吁抵制中國的器官移植,。
此次陳靜瑜教授也遭遇了同樣的尷尬,，在最初投稿后收到了會議主辦方婉轉(zhuǎn)的謝絕，問明原因后,，陳教授回復(fù)郵件坦誠介紹了發(fā)展現(xiàn)狀,，同時將國內(nèi)同行目前圍繞器官捐獻所做的不懈努力和初步結(jié)果進行了詳細(xì)說明。最終大會主席決定請陳教授在會上展示他們所做的6例器官捐獻肺移植的病例報告,，并在會議期間表示愿意在今后與中國同行加強交流,。
參會期間，陳教授的報告被刊登在會訊首頁，會訊高度贊揚了該團隊所取得的成績,。心肺移植協(xié)會主席Lori J.West教授和會議學(xué)術(shù)部主席Sweet教授親自向陳教授表示祝賀，高度肯定了國際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡和腦死亡供體的肺移植在中國的應(yīng)用,，也鼓勵中國肺移植今后能夠更多地融入國際心肺移植大家庭,，為全球肺移植的進步做出更大貢獻。
