自主研發(fā)的Tubridge血流導(dǎo)向裝置支架
腦動(dòng)脈瘤 微創(chuàng)治療精益求精
腦動(dòng)脈瘤已成為致死率最高的腦血管病之一。傳統(tǒng)的介入彈簧圈栓塞治療費(fèi)用昂貴,，復(fù)發(fā)率高,，尤其是對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤,，單純的彈簧圈栓塞困難,，容易造成載瘤血管的閉塞，曾被認(rèn)為是介入治療的禁忌證,。為解決這一國(guó)際難題,，我科于2000年開展了亞洲首例支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的技術(shù)，進(jìn)而在支架的選擇,、定位和輸送等方面進(jìn)行改進(jìn)，在國(guó)際上首創(chuàng)了支架側(cè)孔成形,、平行“Y”型支架,、支架后釋放和支架半釋放等一系列技術(shù),，顯著提高了支架輔助栓塞腦動(dòng)脈瘤的技術(shù)成功率和致密栓塞率，降低了復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率,，促進(jìn)了動(dòng)脈瘤的解剖愈合,。在國(guó)際上率先提出了血管重建理念，最終建立了完整的血管重建技術(shù)體系,，使絕大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤的血管微創(chuàng)治療成為可能,。目前，我科已采用血管內(nèi)微創(chuàng)介入的方法治療腦動(dòng)脈瘤近3000例,，其中采用血管重建（支架）治療腦動(dòng)脈瘤1200余例,。
點(diǎn)評(píng)：顱內(nèi)支架技術(shù)的出現(xiàn),，使得腦動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大,，目前95%以上的腦動(dòng)脈瘤可以通過(guò)介入方法獲得有效治療。更為關(guān)鍵的是,，血管內(nèi)支架從根本上推動(dòng)了腦動(dòng)脈瘤治療理念由動(dòng)脈瘤囊栓塞至載瘤動(dòng)脈重建的轉(zhuǎn)變,，而在血管重建理念指導(dǎo)下研制的血流導(dǎo)向裝置將進(jìn)一步提高復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的療效，減少醫(yī)療費(fèi)用,，降低復(fù)發(fā)率,。
新型器具研發(fā) 源自治療理念轉(zhuǎn)化
基于流體力學(xué)研究，我們開展了不同支架網(wǎng)格參數(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究,，確定促進(jìn)動(dòng)脈瘤愈合的最佳孔率為65%~70%,，自主設(shè)計(jì)新型的血流導(dǎo)向裝置并積極開展產(chǎn)學(xué)研合作，成功研制臨床使用的血流導(dǎo)向裝置（Tubridge）,。初步試驗(yàn)結(jié)果表明,，該裝置的技術(shù)成功率為97.7%，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率為0,，6個(gè)月影像學(xué)隨訪有效率100%,，治愈率82.4%，無(wú)支架內(nèi)狹窄或閉塞,，亦無(wú)支架術(shù)后再出血,。
點(diǎn)評(píng)：Tubridge血流導(dǎo)向裝置是我國(guó)首個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型血流導(dǎo)向裝置,，目前正在開展多中心臨床研究工作,，有望使大型腦動(dòng)脈瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低約80%。
血流動(dòng)力學(xué) 協(xié)助尋找易破腦動(dòng)脈瘤
血流動(dòng)力學(xué)因素是腦血管病的重要致病因素,，我們利用數(shù)學(xué)建模的方法,，采用流體力學(xué)數(shù)值模擬的技術(shù)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)在腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展及破裂等轉(zhuǎn)歸中的影響進(jìn)行研究,，結(jié)果顯示血管內(nèi)支架植入后可明顯改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué),，將進(jìn)入瘤囊內(nèi)的血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端載瘤血管內(nèi)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞形成,。
此外,，頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈夾角是預(yù)測(cè)腦動(dòng)脈瘤發(fā)生的一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析,，也顯示出血管曲率是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)與否的一個(gè)因素,。而通過(guò)血管內(nèi)支架植入后可以改變顱內(nèi)血管分叉的角度和曲度，促進(jìn)腦動(dòng)脈瘤的愈合,，這一創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)被國(guó)內(nèi)外同行一致認(rèn)同,。
點(diǎn)評(píng)：腦動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血,，即便是積極治療,，殘死率也較高；而未破裂的腦動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的預(yù)后明顯優(yōu)于破裂動(dòng)脈瘤,。腦動(dòng)脈瘤的高發(fā)病率,、低破裂率和高殘死率，帶給我們的思考是如何篩查具有破裂出血的高?；颊卟⒃谄淦屏亚伴_展積極的干預(yù),。從形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，分析腦動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,，形成行之有效的評(píng)估體系,，將是腦動(dòng)脈瘤研究的重大課題。
顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 藥物治療不是唯一
隨著《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上SAMMPRIS研究的發(fā)表,，有人覺(jué)得顱內(nèi)支架治療的研究均應(yīng)停止,，但也有人質(zhì)疑該研究本身的可信度。面對(duì)這樣一個(gè)提前終止的RCT研究,，我們應(yīng)冷靜地看到,，它其實(shí)給我們帶來(lái)了不少有益的啟示。
首先,，藥物治療的效果與以往所有研究相比均有明顯提高,。WASID研究給予大劑量的阿司匹林和華法林，而SAMMPRIS研究藥物治療的方案是使用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板,，并強(qiáng)調(diào)血壓和血脂的調(diào)控,。究竟是聯(lián)合抗血小板的效果還是他汀類顯示出的卓越，目前尚不得而知,，還需進(jìn)一步研究證實(shí),。
其次，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病率在亞洲人種中明顯高于高加索人種，因此在顱內(nèi)狹窄病例數(shù)并不多的北美進(jìn)行這樣一個(gè)多中心RCT研究,，其可信度也受到很多質(zhì)疑,。國(guó)內(nèi)多家中心報(bào)道結(jié)果也顯示，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于SAMMPRIS報(bào)道,，而且是否所有類型的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄都適合進(jìn)行支架成形術(shù)目前尚不明確。因此,，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療的相關(guān)研究仍需要繼續(xù)深入進(jìn)行,。
我院于2000年開始進(jìn)行顱內(nèi)支架成形術(shù)的相關(guān)研究。迄今為止,，已經(jīng)完成上千例次的顱內(nèi)支架手術(shù),，其中支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病例達(dá)600余例。采用Wingspan等自膨式支架治療顱內(nèi)癥狀性狹窄病例數(shù)近400例,，手術(shù)成功率98%,，圍手術(shù)期并發(fā)癥率6%，即便是對(duì)于顱內(nèi)小血管粥樣硬化性病變依然有效,，研究結(jié)果發(fā)表于《美國(guó)神經(jīng)放射學(xué)》雜志上,。
點(diǎn)評(píng)：SAMMPRIS研究結(jié)果并不意味著重度癥狀性顱內(nèi)粥樣硬化狹窄的研究和治療就要終止,。因?yàn)橐酝芯堪l(fā)現(xiàn)即便藥物治療有效,，但依然會(huì)有非常多的患者在藥物治療期間仍然發(fā)病。顱內(nèi)支架成形術(shù)是一種新興治療手段,，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入,、支架系統(tǒng)的改進(jìn)以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，相信其治療的安全性和有效性會(huì)得到較大改善,。
機(jī)械血栓清除 缺血性卒中救治希望
急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%~80%,。目前認(rèn)為最有效的治療方法是早期血管再通，即盡早改善和恢復(fù)缺血損傷腦組織的血液供應(yīng),，挽救半暗區(qū)腦組織的功能,。使用rt-PA靜脈溶栓被各國(guó)卒中指南認(rèn)可，它也是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證明有效的急性腦梗死的治療手段,，但4.5小時(shí)時(shí)間窗的限制,，使其獲益人群非常有限。
近幾年發(fā)展起來(lái)的機(jī)械性血栓清除術(shù)能快速再通閉塞血管,，為不適合溶栓的患者提供了一種新的治療手段,。但該方法所使用的裝置依然具有明顯的局限性。如抽吸導(dǎo)管和碎栓器械通常需要在血管內(nèi)通過(guò)器械搗碎血栓,，對(duì)血管壁損傷過(guò)大,，極易引起各種并發(fā)癥；圈套器樣、網(wǎng)籃樣,、線圈樣裝置在釋放松開后,，對(duì)于較大的血栓無(wú)法完全取出，且在拉血栓的過(guò)程中,，血栓容易逃逸出取栓器,，造成遠(yuǎn)端血管栓塞；支架類取栓器與其他取栓器相比,，雖然有壓倒性的優(yōu)勢(shì),，但由于支架遠(yuǎn)端的開口設(shè)計(jì)，導(dǎo)致取栓時(shí)無(wú)法完全取出小栓子或碎栓等,。因此取栓治療前景光明,，但道路依然曲折，急需開發(fā)一種更為適合的取栓裝置,。
我中心近10年來(lái)先后完成了動(dòng)靜脈溶栓治療300余例,，機(jī)械血管成形術(shù)及取栓手術(shù)50余例。在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，我們自行設(shè)計(jì)開發(fā)了新型漏斗狀結(jié)構(gòu)的取栓器,，并且進(jìn)行了新裝置的體外研究，證實(shí)了該器械不僅能夠快速,、安全,、準(zhǔn)確地取出血栓，而且通過(guò)特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可減少取栓過(guò)程中脫落的血栓碎片流向遠(yuǎn)端血管,，降低造成遠(yuǎn)端血管再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn),。目前該新型裝置已申報(bào)國(guó)家發(fā)明專利，正在進(jìn)行相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及研究成果的轉(zhuǎn)化,?！ ?
點(diǎn)評(píng)：急性缺血性腦卒中早期的血管重建與臨床預(yù)后關(guān)系密切。機(jī)械血栓清除術(shù)是急性缺血性腦卒中超早期治療的希望,，具有血流重建迅速,、時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。隨著新型取栓器具的不斷改進(jìn)和研發(fā)應(yīng)用,，或?qū)⒔o卒中早期治療帶來(lái)革命性的改變,。
長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心 張永巍
