自主研發(fā)的Tubridge血流導向裝置支架
腦動脈瘤 微創(chuàng)治療精益求精
腦動脈瘤已成為致死率最高的腦血管病之一。傳統的介入彈簧圈栓塞治療費用昂貴,，復發(fā)率高,，尤其是對于顱內寬頸動脈瘤,、夾層動脈瘤或假性動脈瘤,，單純的彈簧圈栓塞困難，容易造成載瘤血管的閉塞,，曾被認為是介入治療的禁忌證,。為解決這一國際難題，我科于2000年開展了亞洲首例支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動脈瘤的技術,，進而在支架的選擇,、定位和輸送等方面進行改進，在國際上首創(chuàng)了支架側孔成形,、平行“Y”型支架,、支架后釋放和支架半釋放等一系列技術，顯著提高了支架輔助栓塞腦動脈瘤的技術成功率和致密栓塞率,，降低了復發(fā)率和并發(fā)癥率,，促進了動脈瘤的解剖愈合。在國際上率先提出了血管重建理念,，最終建立了完整的血管重建技術體系,，使絕大多數腦動脈瘤的血管微創(chuàng)治療成為可能。目前,，我科已采用血管內微創(chuàng)介入的方法治療腦動脈瘤近3000例,，其中采用血管重建（支架）治療腦動脈瘤1200余例?！ ?
點評：顱內支架技術的出現,，使得腦動脈瘤介入治療的適應證進一步擴大,，目前95%以上的腦動脈瘤可以通過介入方法獲得有效治療,。更為關鍵的是，血管內支架從根本上推動了腦動脈瘤治療理念由動脈瘤囊栓塞至載瘤動脈重建的轉變,，而在血管重建理念指導下研制的血流導向裝置將進一步提高復雜腦動脈瘤的療效,，減少醫(yī)療費用，降低復發(fā)率,。
新型器具研發(fā) 源自治療理念轉化
基于流體力學研究,，我們開展了不同支架網格參數對動脈瘤內血流動力學影響的研究,，確定促進動脈瘤愈合的最佳孔率為65%~70%，自主設計新型的血流導向裝置并積極開展產學研合作,，成功研制臨床使用的血流導向裝置（Tubridge）,。初步試驗結果表明，該裝置的技術成功率為97.7%,，技術相關并發(fā)癥率為0,，6個月影像學隨訪有效率100%，治愈率82.4%,，無支架內狹窄或閉塞,，亦無支架術后再出血?！ ?
點評：Tubridge血流導向裝置是我國首個擁有自主知識產權的新型血流導向裝置,，目前正在開展多中心臨床研究工作，有望使大型腦動脈瘤患者的經濟負擔降低約80%,。
血流動力學 協助尋找易破腦動脈瘤
血流動力學因素是腦血管病的重要致病因素,，我們利用數學建模的方法，采用流體力學數值模擬的技術,，對血流動力學在腦動脈瘤的發(fā)生,、發(fā)展及破裂等轉歸中的影響進行研究，結果顯示血管內支架植入后可明顯改變動脈瘤內的血流動力學,，將進入瘤囊內的血流導向遠端載瘤血管內,，促進動脈瘤內栓塞形成。
此外,，頸內動脈與后交通動脈夾角是預測腦動脈瘤發(fā)生的一個重要指標,。對腦動脈瘤血管內栓塞治療后復發(fā)的危險因素分析，也顯示出血管曲率是預測復發(fā)與否的一個因素,。而通過血管內支架植入后可以改變顱內血管分叉的角度和曲度,，促進腦動脈瘤的愈合，這一創(chuàng)新發(fā)現被國內外同行一致認同,?！ ?
點評：腦動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，即便是積極治療,，殘死率也較高,；而未破裂的腦動脈瘤外科手術的預后明顯優(yōu)于破裂動脈瘤。腦動脈瘤的高發(fā)病率,、低破裂率和高殘死率,，帶給我們的思考是如何篩查具有破裂出血的高危患者并在其破裂前開展積極的干預。從形態(tài)學和血流動力學的角度出發(fā),，分析腦動脈瘤破裂的危險因素,，形成行之有效的評估體系，將是腦動脈瘤研究的重大課題,。
顱內動脈狹窄 藥物治療不是唯一
隨著《新英格蘭醫(yī)學雜志》上SAMMPRIS研究的發(fā)表,，有人覺得顱內支架治療的研究均應停止，但也有人質疑該研究本身的可信度,。面對這樣一個提前終止的RCT研究,，我們應冷靜地看到，它其實給我們帶來了不少有益的啟示,。
首先,，藥物治療的效果與以往所有研究相比均有明顯提高。WASID研究給予大劑量的阿司匹林和華法林,，而SAMMPRIS研究藥物治療的方案是使用阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板,，并強調血壓和血脂的調控。究竟是聯合抗血小板的效果還是他汀類顯示出的卓越,，目前尚不得而知，還需進一步研究證實,。
其次,，顱內動脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病率在亞洲人種中明顯高于高加索人種，因此在顱內狹窄病例數并不多的北美進行這樣一個多中心RCT研究,，其可信度也受到很多質疑,。國內多家中心報道結果也顯示，圍手術期的風險明顯低于SAMMPRIS報道,，而且是否所有類型的顱內動脈粥樣硬化性狹窄都適合進行支架成形術目前尚不明確,。因此，對于顱內動脈粥樣硬化性狹窄治療的相關研究仍需要繼續(xù)深入進行,。
我院于2000年開始進行顱內支架成形術的相關研究,。迄今為止，已經完成上千例次的顱內支架手術,，其中支架成形術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄病例達600余例,。采用Wingspan等自膨式支架治療顱內癥狀性狹窄病例數近400例，手術成功率98%,，圍手術期并發(fā)癥率6%,，即便是對于顱內小血管粥樣硬化性病變依然有效，研究結果發(fā)表于《美國神經放射學》雜志上,?！ ?
點評：SAMMPRIS研究結果并不意味著重度癥狀性顱內粥樣硬化狹窄的研究和治療就要終止。因為以往研究發(fā)現即便藥物治療有效,，但依然會有非常多的患者在藥物治療期間仍然發(fā)病,。顱內支架成形術是一種新興治療手段,，隨著對疾病認識的深入、支架系統的改進以及醫(yī)生經驗的不斷積累,，相信其治療的安全性和有效性會得到較大改善,。
機械血栓清除 缺血性卒中救治希望
急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%~80%。目前認為最有效的治療方法是早期血管再通,，即盡早改善和恢復缺血損傷腦組織的血液供應,，挽救半暗區(qū)腦組織的功能。使用rt-PA靜脈溶栓被各國卒中指南認可,，它也是目前唯一被循證醫(yī)學證明有效的急性腦梗死的治療手段,，但4.5小時時間窗的限制，使其獲益人群非常有限,。
近幾年發(fā)展起來的機械性血栓清除術能快速再通閉塞血管,，為不適合溶栓的患者提供了一種新的治療手段。但該方法所使用的裝置依然具有明顯的局限性,。如抽吸導管和碎栓器械通常需要在血管內通過器械搗碎血栓,，對血管壁損傷過大，極易引起各種并發(fā)癥,；圈套器樣,、網籃樣、線圈樣裝置在釋放松開后,，對于較大的血栓無法完全取出,，且在拉血栓的過程中，血栓容易逃逸出取栓器,，造成遠端血管栓塞,；支架類取栓器與其他取栓器相比，雖然有壓倒性的優(yōu)勢,，但由于支架遠端的開口設計,，導致取栓時無法完全取出小栓子或碎栓等。因此取栓治療前景光明,，但道路依然曲折,，急需開發(fā)一種更為適合的取栓裝置。
我中心近10年來先后完成了動靜脈溶栓治療300余例,，機械血管成形術及取栓手術50余例,。在總結前期經驗的基礎上，我們自行設計開發(fā)了新型漏斗狀結構的取栓器,，并且進行了新裝置的體外研究,，證實了該器械不僅能夠快速、安全、準確地取出血栓,，而且通過特殊的結構設計可減少取栓過程中脫落的血栓碎片流向遠端血管,，降低造成遠端血管再次栓塞的風險。目前該新型裝置已申報國家發(fā)明專利,，正在進行相關動物實驗研究及研究成果的轉化,。
點評：急性缺血性腦卒中早期的血管重建與臨床預后關系密切,。機械血栓清除術是急性缺血性腦卒中超早期治療的希望,，具有血流重建迅速、時間短等優(yōu)勢,。隨著新型取栓器具的不斷改進和研發(fā)應用,，或將給卒中早期治療帶來革命性的改變。
長海醫(yī)院臨床神經醫(yī)學中心 張永巍
