在日前舉行的第二屆全國結(jié)直腸癌多學科治療中青年專家學術(shù)大會暨第一屆哈爾濱國際結(jié)直腸疾病高峰論壇上，大會執(zhí)行主席王錫山教授展望了結(jié)直腸癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢——
我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例已超過17萬，且患者發(fā)病年齡（中位發(fā)病年齡58歲）較歐美等國提前12～18年,，因而尤為需要我國醫(yī)生在疾病認識、診療方法選擇上的統(tǒng)一和規(guī)范,。每年都會更新的NCCN (美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南早已引入我國,，它不僅給我們提供了很好的參考依據(jù)，而且通過回顧近5年NCCN的更新重點,，我們可以看出結(jié)直腸癌手術(shù)正日漸精細化,。
全直腸系膜切除已成標準術(shù)式
1992年英國Heald教授針對中低位直腸癌提出的TME（全直腸系膜切除）理念和技術(shù)成為直腸癌治療領(lǐng)域的里程碑。手術(shù)作為直腸癌唯一可能根治的治療手段,，達到R0切除是根本目的,。TME被確定為中低位直腸癌的標準術(shù)式，其意義不僅在于使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從12%～20%降至4%左右,，還在于規(guī)范了腫瘤R0切除手術(shù)范圍,。因此，近5年來直腸癌NCCN指南始終推薦,，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除或低位前切除手術(shù)應(yīng)遵循TME的原則,，從而降低環(huán)周切緣陽性率,。
關(guān)于腫瘤遠端切除范圍（包括直腸系膜和腸管），2005年NCCN指南推薦手術(shù)范圍應(yīng)至腫瘤下緣4～5cm,，以達到充分切除直腸系膜,。2006年則增補了對于距離肛緣不足5cm的低位直腸癌，切除腫瘤遠端腸管1～2cm是可以接受的,，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性,。關(guān)于淋巴結(jié)清掃的范圍，指南推薦盡可能切除或活檢清掃范圍以外的臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),。若無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，不建議擴大淋巴結(jié)清掃范圍。而對于淋巴結(jié)清掃數(shù)目,，盡管尚存爭議,，但指南推薦12枚作為最低檢測數(shù)量的要求近5年一直未曾改變。
經(jīng)肛門手術(shù)適應(yīng)證逐步明確
2009年NCCN指南建議分期為Tl~2N0M0的直腸癌可行經(jīng)肛門手術(shù),，2010年則嚴格限定為TlN0M0,。對于適應(yīng)證明確且能夠在直腸內(nèi)充分顯露的腫瘤，可以進行經(jīng)肛局切,。推薦術(shù)式亦逐漸微創(chuàng)化,，由2007～2010年“可以考慮經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)”變更為2011年“可以考慮經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)”。盡管精細,、微創(chuàng)的外科技術(shù)能帶來更為理想的療效,，但卻要求更為精確的術(shù)前分期，以及當術(shù)后病理證實術(shù)前分期被低估后,，術(shù)者應(yīng)及時正確地采取補救措施,。
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療策略更積極
“腫瘤切除+肝轉(zhuǎn)移病灶切除”已成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)的標準治療方法。CLM 無法切除的患者5年生存率幾乎為0,，而能夠完全切除者則可達26%～51%,。
隨著診治理念的更新以及肝臟切除技術(shù)的進步，以往受限于肝轉(zhuǎn)移癌分布,、數(shù)目,、大小的可切除性標準已經(jīng)被摒棄，取而代之以新的標準：所有的肝臟轉(zhuǎn)移灶均R0切除后,，尚能夠保留足夠的殘余肝（約30%正常肝臟或50%硬化肝臟）,；沒有無法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。
基于大量循證醫(yī)學證據(jù),，NCCN指南關(guān)于CLM手術(shù)不斷更新,，對治療策略推薦愈加積極：肝臟切除是治療可切除CLM的一種治療方法；在保留足夠肝臟功能的前提下,，應(yīng)根據(jù)病變分布范圍以及解剖位置,，對其進行R0切除,；原發(fā)腫瘤必須能夠根治性切除，沒有無法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶,，不推薦非R0切除的減瘤手術(shù),；原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤均應(yīng)行根治性切除，可以同期或分期手術(shù),；若殘余肝體積不足,，可以考慮術(shù)前行門靜脈栓塞或者分期肝切除；手術(shù)切除可以結(jié)合消融技術(shù),，前提是所有轉(zhuǎn)移瘤均能夠被切除或消融,；某些患者可以考慮再次切除；對初始不可切除或者潛在可切除的病灶,，行新輔助治療后應(yīng)重新評估其可切除性,。
腹腔鏡手術(shù)仍限于臨床試驗
基于COST研究，2005年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會與胃腸道內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表聯(lián)合聲明：對于可治愈的結(jié)腸癌,，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),，可以達到與開放手術(shù)相同的生存率。2006年NCCN指南發(fā)布推薦“腹腔鏡手術(shù)可用于可治愈結(jié)腸癌的治療”,。但時至今日,，由于腹腔鏡與開放直腸癌手術(shù)遠期療效的對比研究結(jié)果尚未出爐，NCCN指南對腹腔鏡直腸癌手術(shù)推薦“僅限于臨床試驗”,。
我們欣喜地看到5年來權(quán)威指南在國內(nèi)的推廣,、普及與交流使我國結(jié)直腸癌的診治漸趨規(guī)范，而在本次大會期間《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》正式創(chuàng)刊,，也希冀能為國內(nèi)同行提供一個增進學術(shù)交流,、拉近與國際先進水平距離的平臺，以努力扭轉(zhuǎn)目前國際指南中幾乎看不到源于中國數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀,，使國際同行更愿意傾聽我國學者的心聲,。（本報記者衣曉峰整理）
我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例已超過17萬，且患者發(fā)病年齡（中位發(fā)病年齡58歲）較歐美等國提前12～18年,，因而尤為需要我國醫(yī)生在疾病認識、診療方法選擇上的統(tǒng)一和規(guī)范,。每年都會更新的NCCN (美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南早已引入我國,，它不僅給我們提供了很好的參考依據(jù)，而且通過回顧近5年NCCN的更新重點,，我們可以看出結(jié)直腸癌手術(shù)正日漸精細化,。
全直腸系膜切除已成標準術(shù)式
1992年英國Heald教授針對中低位直腸癌提出的TME（全直腸系膜切除）理念和技術(shù)成為直腸癌治療領(lǐng)域的里程碑。手術(shù)作為直腸癌唯一可能根治的治療手段,，達到R0切除是根本目的,。TME被確定為中低位直腸癌的標準術(shù)式，其意義不僅在于使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從12%～20%降至4%左右,，還在于規(guī)范了腫瘤R0切除手術(shù)范圍,。因此，近5年來直腸癌NCCN指南始終推薦,，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除或低位前切除手術(shù)應(yīng)遵循TME的原則,，從而降低環(huán)周切緣陽性率,。
關(guān)于腫瘤遠端切除范圍（包括直腸系膜和腸管），2005年NCCN指南推薦手術(shù)范圍應(yīng)至腫瘤下緣4～5cm,，以達到充分切除直腸系膜,。2006年則增補了對于距離肛緣不足5cm的低位直腸癌，切除腫瘤遠端腸管1～2cm是可以接受的,，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性,。關(guān)于淋巴結(jié)清掃的范圍，指南推薦盡可能切除或活檢清掃范圍以外的臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),。若無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，不建議擴大淋巴結(jié)清掃范圍。而對于淋巴結(jié)清掃數(shù)目,，盡管尚存爭議,，但指南推薦12枚作為最低檢測數(shù)量的要求近5年一直未曾改變。
經(jīng)肛門手術(shù)適應(yīng)證逐步明確
2009年NCCN指南建議分期為Tl~2N0M0的直腸癌可行經(jīng)肛門手術(shù),，2010年則嚴格限定為TlN0M0,。對于適應(yīng)證明確且能夠在直腸內(nèi)充分顯露的腫瘤，可以進行經(jīng)肛局切,。推薦術(shù)式亦逐漸微創(chuàng)化,，由2007～2010年“可以考慮經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)”變更為2011年“可以考慮經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)”。盡管精細,、微創(chuàng)的外科技術(shù)能帶來更為理想的療效,，但卻要求更為精確的術(shù)前分期，以及當術(shù)后病理證實術(shù)前分期被低估后,，術(shù)者應(yīng)及時正確地采取補救措施,。
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療策略更積極
“腫瘤切除+肝轉(zhuǎn)移病灶切除”已成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)的標準治療方法。CLM 無法切除的患者5年生存率幾乎為0,，而能夠完全切除者則可達26%～51%,。
隨著診治理念的更新以及肝臟切除技術(shù)的進步，以往受限于肝轉(zhuǎn)移癌分布,、數(shù)目,、大小的可切除性標準已經(jīng)被摒棄，取而代之以新的標準：所有的肝臟轉(zhuǎn)移灶均R0切除后,，尚能夠保留足夠的殘余肝（約30%正常肝臟或50%硬化肝臟）,；沒有無法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。
基于大量循證醫(yī)學證據(jù),，NCCN指南關(guān)于CLM手術(shù)不斷更新,，對治療策略推薦愈加積極：肝臟切除是治療可切除CLM的一種治療方法；在保留足夠肝臟功能的前提下,，應(yīng)根據(jù)病變分布范圍以及解剖位置,，對其進行R0切除,；原發(fā)腫瘤必須能夠根治性切除，沒有無法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶,，不推薦非R0切除的減瘤手術(shù),；原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤均應(yīng)行根治性切除，可以同期或分期手術(shù),；若殘余肝體積不足,，可以考慮術(shù)前行門靜脈栓塞或者分期肝切除；手術(shù)切除可以結(jié)合消融技術(shù),，前提是所有轉(zhuǎn)移瘤均能夠被切除或消融,；某些患者可以考慮再次切除；對初始不可切除或者潛在可切除的病灶,，行新輔助治療后應(yīng)重新評估其可切除性,。
腹腔鏡手術(shù)仍限于臨床試驗
基于COST研究，2005年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會與胃腸道內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表聯(lián)合聲明：對于可治愈的結(jié)腸癌,，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),，可以達到與開放手術(shù)相同的生存率。2006年NCCN指南發(fā)布推薦“腹腔鏡手術(shù)可用于可治愈結(jié)腸癌的治療”,。但時至今日,，由于腹腔鏡與開放直腸癌手術(shù)遠期療效的對比研究結(jié)果尚未出爐，NCCN指南對腹腔鏡直腸癌手術(shù)推薦“僅限于臨床試驗”,。
我們欣喜地看到5年來權(quán)威指南在國內(nèi)的推廣,、普及與交流使我國結(jié)直腸癌的診治漸趨規(guī)范，而在本次大會期間《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》正式創(chuàng)刊,，也希冀能為國內(nèi)同行提供一個增進學術(shù)交流,、拉近與國際先進水平距離的平臺，以努力扭轉(zhuǎn)目前國際指南中幾乎看不到源于中國數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀,，使國際同行更愿意傾聽我國學者的心聲,。（本報記者衣曉峰整理）
