【HC3i獨(dú)家翻譯】美國佛羅里達(dá)州坦帕綜合醫(yī)院(Tampa General Hospital)首席醫(yī)療信息官,、醫(yī)學(xué)博士Richard Paula指出，不重視醫(yī)生文檔問題的醫(yī)院將錯過重大機(jī)遇,。他說,，“電子病歷可以幫助編碼和信息化小組與醫(yī)生進(jìn)行互動，這種溝通在電子病歷出現(xiàn)前是不可能的,?！?
坦帕綜合醫(yī)院實(shí)施電子病歷時(shí)，將紙質(zhì)臨床文檔改進(jìn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌哪Ｊ?。借助電子文檔查詢程序,，將流程進(jìn)行并行編碼后錄入設(shè)備，無需派護(hù)士向醫(yī)生索要更多的文檔,，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)地編碼記錄,，與醫(yī)生進(jìn)行電子通訊。
坦帕綜合醫(yī)院并行編碼和文檔查詢程序主管,、工商管理碩士Rosalia Flora說,，“在電子病歷中進(jìn)行電子查詢的好處是，醫(yī)生在應(yīng)答查詢時(shí),，電子查詢能夠自動成為文檔的一部分,。”
團(tuán)隊(duì)合作好處多多
Flora團(tuán)隊(duì)與信息技術(shù)人員和醫(yī)生三方共同合作,，設(shè)計(jì)的文檔模板和能夠更快產(chǎn)生完整文檔的智能文本,，與此同時(shí)，醫(yī)療信息管理小組與醫(yī)生就如何接受文檔查詢開展合作,，例如闡明信息類型,，如何準(zhǔn)確采用ICD-9編碼進(jìn)行更具體地描述等。
實(shí)時(shí)有效的溝通可以為醫(yī)院和患者帶來諸多好處,。例如,，坦帕綜合醫(yī)院的文檔專家跟蹤了醫(yī)院需要了解的病人健康狀況等重點(diǎn)問題，這些問題是由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(the Centers for Medicare & Medicaid Services,，CMS)和聯(lián)合委員會確定的,。
然后，小組就可以跟蹤另外一個難題——確定入院時(shí)患者的健康狀況,?！巴ㄟ^下拉菜單記錄健康狀況，醫(yī)生就可以直接進(jìn)行詢問,，”Paula表示,。具體地說，醫(yī)生會有一個下拉菜單可供選擇,，點(diǎn)擊,、登記易如反掌,。
“新流程最大限度地減少了醫(yī)生的工作量，”Paula說,。
采用并行程序的另外一個好處是可以利用數(shù)據(jù)支持其他質(zhì)量評價(jià),。“在某些患者住院期間,，我們可以更快地確認(rèn)病情,，確保他們能夠得到有效的治療，”Flora表示,。等到患者出院后才辨認(rèn)已經(jīng)為時(shí)已晚,。
由于即將采用的ICD-10要求分類更加具體 ，坦帕綜合醫(yī)院的臨床文檔改進(jìn)項(xiàng)目為此奠定了基礎(chǔ),?！安捎肐CD-10，編碼賦值的可能性會增加三倍,。文檔細(xì)化至關(guān)重要,，現(xiàn)在我們利用實(shí)時(shí)文檔查詢，就可以幫助醫(yī)生理解文檔的重要性,?！?
田納西大學(xué)醫(yī)療中心的臨床文檔整合項(xiàng)目醫(yī)生顧問、住院醫(yī)師(指病人住院期間代替家庭醫(yī)生者),、臨床文檔專家協(xié)會(the Association of Clinical documentation Specialists)顧問委員會委員,、醫(yī)學(xué)博士Trey La Charité表示，除了ICD-10對文檔有要求外,，還應(yīng)該對臨床文件進(jìn)行嚴(yán)密的審查,。除了擁有上述頭銜外，他還擔(dān)任編碼醫(yī)生顧問,，職責(zé)包括：系統(tǒng)闡述所有涉及編碼和文檔問題的稽查及追繳請求。
La Charité在醫(yī)院期間成為了一名優(yōu)秀的資料員,，他解決了所有患者編碼問題,。“當(dāng)我拿到一位病人的表格,，他已經(jīng)住院3周,，但是表格卻只字未寫，那種心情簡直糟糕透頂,?！盠a Charité另外還有一項(xiàng)任務(wù)，就是對急救病人進(jìn)行救治,。
他覺得自己“更注重細(xì)節(jié)”,，給病人做大量的筆記感覺好像給患者做了徹底的檢查,。“在了解所有情況后,，我才更有可能做好,，不太可能犯錯?！?
Flora還舉例說明連續(xù)性治療十分重要,。坦帕綜合醫(yī)院作為三級醫(yī)院，常常會遇到從別家醫(yī)院轉(zhuǎn)院來的病人,，而電子文檔查詢能夠“在病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入時(shí),，確保文檔能夠就位并且完整?！?
田納西大學(xué)小組由4位臨床文檔護(hù)士,、1位編碼質(zhì)量協(xié)調(diào)員、1位醫(yī)療記錄主管和1位秘書組成,。La Charité強(qiáng)烈建議小組中應(yīng)該有一位高效的醫(yī)療專家,，因?yàn)椤按蠖鄶?shù)醫(yī)生的反應(yīng)更好，而且能比其他醫(yī)生更好地接受指示,?！?
坦帕綜合醫(yī)院CDI小組由14名全職員工組成，負(fù)責(zé)管理1000多個床位,，如有需要會增派4名合同編碼專家,。
成功大于失敗
在不斷嘗試中，坦帕綜合醫(yī)院經(jīng)歷過很多次成功和失敗,?！拔覀兊某晒Υ笥谑。盕lora表示,，“醫(yī)務(wù)人員使用電子文檔查詢功能的反應(yīng)讓我非常驚喜,。一旦他們了解到使用這個功能是多么方便后，就會愛不釋手,?！?
不止一名醫(yī)生在付諸使用前，對此抱以否定態(tài)度,。她說：“一旦他們了解流程,，就會成為擁護(hù)者。這真的很奇妙,，來自同伴的壓力比我們采取任何行動都管用,。”
談到如何讓醫(yī)生參與文檔改進(jìn)流程的方法,，La Charité建議應(yīng)該向他們展示醫(yī)生術(shù)語與碼書中出現(xiàn)的術(shù)語的區(qū)別,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生“并沒有意識到其中的重大差異”,。
Paula表示，坦帕綜合醫(yī)院特別注意讓醫(yī)務(wù)主任盡早參與到創(chuàng)建查詢的流程中,，這對編碼員和醫(yī)生來講很有意義?，F(xiàn)在，由于“我們與醫(yī)生合作,，提供教育和持續(xù)的溝通流程”,，所以查詢反應(yīng)的支持率持續(xù)增加。如果醫(yī)院的員工自己體驗(yàn)過電子病歷,，就會更熟悉查詢流程,。
賠付是CDI項(xiàng)目的一部分，但是這只是一個短期目標(biāo),。La Charité表示：“長期目標(biāo)是把所有的醫(yī)生信息和醫(yī)院信息發(fā)布到網(wǎng)站上,，供大眾查看?！被颊哒莆者@些信息后,，會繼續(xù)來醫(yī)院就診嗎?如果信息披露的結(jié)果比其它附近的醫(yī)院更差，那么保險(xiǎn)公司就有可能不愿意向醫(yī)院提供服務(wù),。
但是,，Paula表示，一些基本的底線非常重要,。例如,，投保前已存在的疾病必須準(zhǔn)確記錄?！耙?yàn)椴∪嗽诰驮\前患有疾病而受到CMS的懲罰對醫(yī)院非常不公平,，懲罰的理由僅僅是因?yàn)榧膊]有準(zhǔn)確記錄?！蓖瑯又档米⒁獾氖?，“我們正在對文檔進(jìn)行說明。我們不會增加任何東西,，也不會強(qiáng)迫醫(yī)生,。我們只是進(jìn)行說明，因?yàn)橛行┵r付存在風(fēng)險(xiǎn),。”
電子病歷自動填充新的生命體征和實(shí)驗(yàn)室信息等數(shù)據(jù)點(diǎn),。La Charité表示,，一旦醫(yī)生輸入文檔的準(zhǔn)確性達(dá)到一定程度，每天復(fù)制其中的內(nèi)容就變得非常容易,。但是,，他提醒,，“任何醫(yī)生都想節(jié)省時(shí)間，問題是他或她只能復(fù)制四天病程記錄,?！?nbsp;應(yīng)該禁止完全照搬，復(fù)制粘貼問題清單等信息則是可以接受的,。
他表示,，推行CDI項(xiàng)目的一個最有效的方法是選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的外部廠商。采用meaningful use的質(zhì)量評價(jià),、更透明的支出,、ICD-10等都將有助于文檔工作的深入進(jìn)行。
讓醫(yī)生達(dá)成共識
對于臨床文檔來說,，“醫(yī)生自己才是最大的問題”,，Anthelio醫(yī)院首席醫(yī)療官、醫(yī)學(xué)管理碩士,、醫(yī)學(xué)博士以及執(zhí)業(yè)兒科醫(yī)生Wendy Whittington表示,，實(shí)際情況是“醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也發(fā)生了很多其它的變化，并不一定能與信息化同步,?！?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)孤島問題，以及缺少良好的策略計(jì)劃是擁有完善文檔的兩大障礙,。向電子病歷遷移時(shí),，“問題不僅限于醫(yī)生書寫的內(nèi)容，還包括他或她菜單上已有的內(nèi)容,，”她說,。
她補(bǔ)充道，創(chuàng)建電子病歷的人不太重視臨床文檔,，這一點(diǎn)雖然令人遺憾,，但卻是不可爭辯的事實(shí)。信息技術(shù)和電子病歷小組并不關(guān)注臨床文檔改進(jìn)(CDI)小組,，不同的目標(biāo)也會導(dǎo)致問題的出現(xiàn),。Whittington 借鑒了哪些致力于實(shí)現(xiàn)meaningful use要求和在財(cái)務(wù)方面尋找最佳診斷相關(guān)組(DRG)在付款方面的經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更加努力動作,，讓每個人都能達(dá)成共識,，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。
Whittington表示,，了解營收循環(huán)和報(bào)告要求的醫(yī)生能把問題帶進(jìn)公眾的視野,，并產(chǎn)生影響。他們可以幫助同事了解到，反對CDI項(xiàng)目不僅會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失,，而且還會損害每位醫(yī)生的利益,。由于我們逐漸邁入“按效果付費(fèi)”和“根據(jù)價(jià)值購買”的時(shí)代，就更需要醫(yī)生個人獲得更確切的文檔和編碼,。
我們計(jì)劃向ICD-10轉(zhuǎn)變,，“我告訴醫(yī)生，編碼器獲得完整的文檔,，就能將此轉(zhuǎn)變?yōu)镮CD-10碼,，這并沒有什么壞處，”她表示,。醫(yī)生記錄文檔越早達(dá)到這種標(biāo)準(zhǔn)化程度越好,，因?yàn)檫@能讓患者獲得更好的賠付，幫助醫(yī)生養(yǎng)成更好的習(xí)慣,。
“與ICD-9相比,，ICD-10對于細(xì)節(jié)的要求非常高，所以我建議醫(yī)生慢慢實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo),，”她說,。例如，醫(yī)生需要確定其中的偏差,，比如記錄“中耳炎”還不夠,，他們需要指出到底是左耳還是右耳患有中耳炎。
“類似的例子還有很多很多,。醫(yī)生需要從簡單的地方著手,，這樣就不會太棘手，達(dá)到2014的目標(biāo)也就不會太難,?！?/P>
