現(xiàn)有治療 療效難獲滿意

　　鼻咽癌多為低分化鱗癌，放射治療為首選,，約10%的病例放療后局部復(fù)發(fā),。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，挽救性放射治療或手術(shù)治療成為主要治療手段,。挽救性放射治療需增加放射劑量,，此時(shí)易并發(fā)口干、張口困難,、聽(tīng)力損傷,、放射性骨壞死、顳葉壞死及顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,，發(fā)生率可達(dá)30%,，相關(guān)死亡率9%，5年生存率僅為9%～25%,。手術(shù)治療可直接切除對(duì)射線不敏感的病灶,，療效確切，治療相關(guān)后遺癥較輕,。開(kāi)放式挽救性手術(shù)雖然技術(shù)成熟,，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多見(jiàn),。因而,，不少人開(kāi)始嘗試開(kāi)展經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)，其入路直接,、創(chuàng)傷小,、并發(fā)癥少，已取得一定經(jīng)驗(yàn),。

　　鼻咽及相關(guān)顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，其間行走著頸內(nèi)動(dòng)脈、外展神經(jīng),、動(dòng)眼神經(jīng),、滑車神經(jīng)以及三叉神經(jīng)第一和第二支等重要血管神經(jīng)，因而明顯增加了手術(shù)難度,。復(fù)發(fā)鼻咽癌病例中,，最易受腫瘤侵犯的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是三叉神經(jīng)、外展神經(jīng),。外展神經(jīng)在巖斜區(qū)的行程長(zhǎng),，故易受累,。而三叉神經(jīng)入顱或入眶的孔裂則是腫瘤侵犯的主要通道，其中卵圓孔最易受累,，其次是圓孔,，再次是眶上裂。Meckel室則是腫瘤侵犯顱內(nèi)的節(jié)點(diǎn),，腫瘤可由此繼續(xù)沿神經(jīng)根向腦干侵襲,。巖骨頸內(nèi)動(dòng)脈是最易受腫瘤侵犯的血管結(jié)構(gòu)。

　　內(nèi)鏡手術(shù) 大宗病例仍待積累

　　目前關(guān)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的大宗病例不多,。曾有研究回顧性分析了37例局部復(fù)發(fā)鼻咽癌經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)的病例,。在平均24個(gè)月的隨訪中，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,，兩年總體生存率,、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率及無(wú)進(jìn)展生存率分別達(dá)到80%以上?？傮w上看,，對(duì)于早期復(fù)發(fā)癌以及未侵襲頸部咽旁間隙的病例，內(nèi)鏡經(jīng)鼻挽救性手術(shù)效果佳,。我們的經(jīng)驗(yàn)也證明T1以及T2未侵及咽旁隙以及部分侵及顱底骨質(zhì)的T3病例,，在內(nèi)鏡下能夠獲得完全切除，切緣可達(dá)到陰性,。

　　優(yōu)良視野 有助選擇最佳切入點(diǎn)

　　腫瘤的病理類型及腫瘤侵襲的范圍決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證選擇,。鼻竇、顱底區(qū)域病理類型眾多,，生物學(xué)行為差異很大,。如惡性程度較低，生物學(xué)行為較溫和,，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻的顱底切除手術(shù),，切除腫瘤及受侵的篩板及硬膜，可取得較好療效,。對(duì)于易沿神經(jīng)侵犯顱內(nèi)的腺樣囊性癌,，就難以全部切除。此時(shí)內(nèi)鏡外科可以施行,，但須輔以放療,。惡性度較高的腫瘤，如復(fù)發(fā)鼻咽癌已侵犯重要的解剖結(jié)構(gòu),，如腦,、視神經(jīng),、頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇時(shí),，此時(shí)全部切除腫瘤已不可能,，應(yīng)首選放化療。

　　內(nèi)鏡顱底外科遵循這些成熟的操作原則,，在治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤侵犯顱底的腫瘤中取得了良好的療效,。而內(nèi)鏡優(yōu)良的視野可將腫瘤邊界顯露得更加清晰，有助于選擇正確的切入點(diǎn)以及保持恰當(dāng)?shù)慕馄势矫?，利于完全切除腫瘤,。相對(duì)于切除腫瘤的方式，手術(shù)最終切緣的情況對(duì)于手術(shù)成敗更為重要,。

　　內(nèi)鏡下重建 手術(shù)成功的必要條件

　　成熟可靠的重建技術(shù)是保障內(nèi)鏡鼻咽癌挽救性手術(shù)成功的必要條件,。一期重建顱底硬膜的大面積缺損，隔絕蛛網(wǎng)膜腔和鼻腔的溝通是手術(shù)安全的必要保證,。經(jīng)驗(yàn)證明,，修復(fù)此類大面積的、尤其是放療后病人的硬膜缺損充滿了挑戰(zhàn)性,，而血管化的組織瓣是經(jīng)臨床證實(shí)的最可靠的修復(fù)材料,，近年來(lái)內(nèi)鏡下應(yīng)用帶血管蒂的組織瓣修復(fù)顱底硬膜的大面積缺損取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。

　　總之,，對(duì)于這樣一個(gè)發(fā)生于頭顱中央?yún)^(qū)域的,、治療極為棘手的惡性腫瘤，經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)所具有的微創(chuàng)性及無(wú)與倫比的病變鑒別能力是手術(shù)治療此類疾病最需要的,。內(nèi)鏡顱底外科近年來(lái)的技術(shù)進(jìn)步為該技術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)鼻咽癌的挽救性手術(shù)提供了良好的病變切除與結(jié)構(gòu)重建方面的技術(shù)儲(chǔ)備,，有理由相信在顱底侵襲局限、重要血管神經(jīng)組織未受侵犯的情況下,，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可望成為一個(gè)合理,、有效的挽救性治療方式應(yīng)用于臨床。