強(qiáng)化胰島素治療 不以HbA1c為監(jiān)測目標(biāo)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員翁建平：據(jù)推算,，目前中國每年新發(fā)2型糖尿病例數(shù)為680萬,。調(diào)查顯示，初診患者的胰島素分泌功能下降比胰島素敏感性變化更為劇烈,，不同血糖水平的初發(fā)糖尿病胰島素分泌功能不同,。
研究證實(shí)，這部分初診患者可從胰島素短期強(qiáng)化治療中獲益，患者對治療方案的滿意度較高,。我們團(tuán)隊(duì)曾于《柳葉刀》雜志上發(fā)表研究,，首次比較了胰島素治療與口服降糖藥的療效，創(chuàng)新性設(shè)計(jì)了強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)后維持兩周的均衡比較法,，結(jié)果顯示胰島素短期強(qiáng)化治療能有效緩解糖尿病,。近期國外研究則顯示，短期強(qiáng)化胰島素治療能顯著提高患者滿意度,，減少患者對糖尿病的擔(dān)憂,。2012年ADA/EASD有關(guān)2型糖尿病管理聲明中胰島素治療時(shí)機(jī)明顯提前。
目前推薦治療時(shí)長為2周～3個(gè)月,，早期強(qiáng)化治療不以糖化血紅蛋白（HbA1c）為目標(biāo),，而應(yīng)以空腹血糖（FPG）和餐后血糖作為目標(biāo)，強(qiáng)化胰島素降糖目標(biāo)為FPG<7 mmol/ L,，非空腹血糖<10mmol/L。根據(jù)指南和既往研究數(shù)據(jù),，HbA1c>9% 或FPG>11.1mmol/L 的患者使用胰島素短期強(qiáng)化治療的證據(jù)較為充分,。從1991～2011年發(fā)表的新診斷2型糖尿病患者胰島素早期治療的研究匯總中可以看出，干預(yù)時(shí)間多為2～3周,，最長為6個(gè)月,，患者的血糖控制均良好，HbA1c達(dá)標(biāo)率較高,，且FPG達(dá)標(biāo)時(shí)間較短,。在胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇方面，持續(xù)胰島素皮下注射（CSII）,、多點(diǎn)注射（MDI）和預(yù)混胰島素方案均可收到理想效果,。
定期監(jiān)測肝腎功能 指導(dǎo)臨床藥物治療
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員母義明：糖尿病患者由于微血管病變及微循環(huán)障礙，使肝臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加,，最終因?yàn)樗嶂卸緦?dǎo)致肝損傷,，使得糖尿病患者肝臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加77%。而胰島素分泌不足,，造成患者腎功能逐年遞減,，亞裔糖尿病人群腎損害發(fā)生率更高、進(jìn)展速度更快,，中國2型糖尿病患者60%以上合并有腎病,。因此，糖尿病治療的肝腎安全問題值得倡導(dǎo),。大會(huì)期間公布的一項(xiàng)媒體調(diào)研結(jié)果顯示,，有60%的人認(rèn)為“糖尿病患者定期檢測肝腎功能不見得那么有必要”，從一個(gè)側(cè)面凸顯了肝腎安全理念認(rèn)知不足的現(xiàn)狀。比如,，腎功能不全的糖尿病患者會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，磺脲類藥物嚴(yán)重低血糖發(fā)生率就高達(dá)74%。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)前任主任委員紀(jì)立農(nóng)：目前很多醫(yī)生治療的關(guān)注點(diǎn)仍然是血糖以及體重,，容易忽視其他復(fù)雜的臨床背景,。而一個(gè)理想的治療藥物或方案應(yīng)平衡達(dá)到良好的療效和安全性，這需要考慮降低血糖,、體重以及患者年齡,、肝腎功能等。包括降糖藥物在內(nèi)的大部分藥物一般都是通過肝臟進(jìn)行代謝,，經(jīng)過腎臟清除,，而血糖降低時(shí)肝腎功能也會(huì)受損。肝腎功能受損或服藥過多時(shí),，藥物之間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增加,，會(huì)對健康造成重大威脅。對于可能會(huì)出現(xiàn)肝腎損傷的糖尿病患者,，需定期監(jiān)測肝腎功能,，以便隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，或者選擇不經(jīng)過肝腎代謝的降糖藥物,。（本報(bào)記者羅 剛整理）
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1型2型糖尿病需差異化管理
國際糖尿病聯(lián)盟Helen McGuire教授：在北京及汕頭兩地進(jìn)行的一項(xiàng)1型糖尿病治療管理現(xiàn)狀的新研究顯示,，北京地區(qū)（城市）1型糖尿病患者花費(fèi)（人均33986元）比該市人均醫(yī)療花費(fèi)（3751元）高9.1倍，而汕頭地區(qū)（鄉(xiāng)村）1型糖尿病患者花費(fèi)（人均23074元）比廣東省人均醫(yī)療花費(fèi)（1249元）高18.5倍,。血糖檢測頻率,，北京地區(qū)大多數(shù)兒童、青少年至少檢測1次/d,，仍有20%的成年患者不檢測,；汕頭地區(qū)超過40%的患者未進(jìn)行血糖檢測。
該研究表明,，我國城鄉(xiāng)1型糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率較低,；患者對糖尿病的認(rèn)知度低；血脂治療達(dá)標(biāo)率較低,；強(qiáng)化胰島素治療方案所占比例較低,；醫(yī)療費(fèi)用較高，且患者的死亡率與普通人群相比高很多,，但醫(yī)保并未覆蓋該疾病,，導(dǎo)致很多1型糖尿病患者沒有得到有效的治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)此間發(fā)起了“呵護(hù)生命,，攜手同行”的1型糖尿病患者關(guān)愛項(xiàng)目,，計(jì)劃征集100位長期帶病生存的1型糖尿病患者,，將連續(xù)3年免費(fèi)獲贈(zèng)目前可理想控制1型糖尿病的地特胰島素、門冬胰島素,，血糖/血酮儀及試紙,，不僅可緩解1型糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)困難，還能探索一條適宜的1型糖尿病患者的管理之路和社會(huì)支持體系,?？傊?型糖尿病的診治和臨床管理與2 型糖尿病有較大差異,，應(yīng)區(qū)別對待,。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員翁建平：據(jù)推算,，目前中國每年新發(fā)2型糖尿病例數(shù)為680萬,。調(diào)查顯示，初診患者的胰島素分泌功能下降比胰島素敏感性變化更為劇烈,，不同血糖水平的初發(fā)糖尿病胰島素分泌功能不同,。
研究證實(shí)，這部分初診患者可從胰島素短期強(qiáng)化治療中獲益，患者對治療方案的滿意度較高,。我們團(tuán)隊(duì)曾于《柳葉刀》雜志上發(fā)表研究,，首次比較了胰島素治療與口服降糖藥的療效，創(chuàng)新性設(shè)計(jì)了強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)后維持兩周的均衡比較法,，結(jié)果顯示胰島素短期強(qiáng)化治療能有效緩解糖尿病,。近期國外研究則顯示，短期強(qiáng)化胰島素治療能顯著提高患者滿意度,，減少患者對糖尿病的擔(dān)憂,。2012年ADA/EASD有關(guān)2型糖尿病管理聲明中胰島素治療時(shí)機(jī)明顯提前。
目前推薦治療時(shí)長為2周～3個(gè)月,，早期強(qiáng)化治療不以糖化血紅蛋白（HbA1c）為目標(biāo),，而應(yīng)以空腹血糖（FPG）和餐后血糖作為目標(biāo)，強(qiáng)化胰島素降糖目標(biāo)為FPG<7 mmol/ L,，非空腹血糖<10mmol/L。根據(jù)指南和既往研究數(shù)據(jù),，HbA1c>9% 或FPG>11.1mmol/L 的患者使用胰島素短期強(qiáng)化治療的證據(jù)較為充分,。從1991～2011年發(fā)表的新診斷2型糖尿病患者胰島素早期治療的研究匯總中可以看出，干預(yù)時(shí)間多為2～3周,，最長為6個(gè)月,，患者的血糖控制均良好，HbA1c達(dá)標(biāo)率較高,，且FPG達(dá)標(biāo)時(shí)間較短,。在胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇方面，持續(xù)胰島素皮下注射（CSII）,、多點(diǎn)注射（MDI）和預(yù)混胰島素方案均可收到理想效果,。
定期監(jiān)測肝腎功能 指導(dǎo)臨床藥物治療
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員母義明：糖尿病患者由于微血管病變及微循環(huán)障礙，使肝臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加,，最終因?yàn)樗嶂卸緦?dǎo)致肝損傷,，使得糖尿病患者肝臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加77%。而胰島素分泌不足,，造成患者腎功能逐年遞減,，亞裔糖尿病人群腎損害發(fā)生率更高、進(jìn)展速度更快,，中國2型糖尿病患者60%以上合并有腎病,。因此，糖尿病治療的肝腎安全問題值得倡導(dǎo),。大會(huì)期間公布的一項(xiàng)媒體調(diào)研結(jié)果顯示,，有60%的人認(rèn)為“糖尿病患者定期檢測肝腎功能不見得那么有必要”，從一個(gè)側(cè)面凸顯了肝腎安全理念認(rèn)知不足的現(xiàn)狀。比如,，腎功能不全的糖尿病患者會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，磺脲類藥物嚴(yán)重低血糖發(fā)生率就高達(dá)74%。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)前任主任委員紀(jì)立農(nóng)：目前很多醫(yī)生治療的關(guān)注點(diǎn)仍然是血糖以及體重,，容易忽視其他復(fù)雜的臨床背景,。而一個(gè)理想的治療藥物或方案應(yīng)平衡達(dá)到良好的療效和安全性，這需要考慮降低血糖,、體重以及患者年齡,、肝腎功能等。包括降糖藥物在內(nèi)的大部分藥物一般都是通過肝臟進(jìn)行代謝,，經(jīng)過腎臟清除,，而血糖降低時(shí)肝腎功能也會(huì)受損。肝腎功能受損或服藥過多時(shí),，藥物之間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增加,，會(huì)對健康造成重大威脅。對于可能會(huì)出現(xiàn)肝腎損傷的糖尿病患者,，需定期監(jiān)測肝腎功能,，以便隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，或者選擇不經(jīng)過肝腎代謝的降糖藥物,。（本報(bào)記者羅 剛整理）
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1型2型糖尿病需差異化管理
國際糖尿病聯(lián)盟Helen McGuire教授：在北京及汕頭兩地進(jìn)行的一項(xiàng)1型糖尿病治療管理現(xiàn)狀的新研究顯示,，北京地區(qū)（城市）1型糖尿病患者花費(fèi)（人均33986元）比該市人均醫(yī)療花費(fèi)（3751元）高9.1倍，而汕頭地區(qū)（鄉(xiāng)村）1型糖尿病患者花費(fèi)（人均23074元）比廣東省人均醫(yī)療花費(fèi)（1249元）高18.5倍,。血糖檢測頻率,，北京地區(qū)大多數(shù)兒童、青少年至少檢測1次/d,，仍有20%的成年患者不檢測,；汕頭地區(qū)超過40%的患者未進(jìn)行血糖檢測。
該研究表明,，我國城鄉(xiāng)1型糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率較低,；患者對糖尿病的認(rèn)知度低；血脂治療達(dá)標(biāo)率較低,；強(qiáng)化胰島素治療方案所占比例較低,；醫(yī)療費(fèi)用較高，且患者的死亡率與普通人群相比高很多,，但醫(yī)保并未覆蓋該疾病,，導(dǎo)致很多1型糖尿病患者沒有得到有效的治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)此間發(fā)起了“呵護(hù)生命,，攜手同行”的1型糖尿病患者關(guān)愛項(xiàng)目,，計(jì)劃征集100位長期帶病生存的1型糖尿病患者,，將連續(xù)3年免費(fèi)獲贈(zèng)目前可理想控制1型糖尿病的地特胰島素、門冬胰島素,，血糖/血酮儀及試紙,，不僅可緩解1型糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)困難，還能探索一條適宜的1型糖尿病患者的管理之路和社會(huì)支持體系,?？傊?型糖尿病的診治和臨床管理與2 型糖尿病有較大差異,，應(yīng)區(qū)別對待,。
