【HC3i獨(dú)家翻譯】成長都是一件煩心事,，病痛總會不時出現(xiàn),，而治療安全問題又層出不窮，解決方案卻令人撲捉迷離,，難以達(dá)成一致意見,。但是18年之后，最終的結(jié)果卻要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過的當(dāng)年的投入,。將一個蹣跚學(xué)步的孩子培養(yǎng)成人,，與將醫(yī)學(xué)成像模式從普遍使用到安全有目的的使用相比，有著驚人的相似性,。

確實(shí)如此,。匆匆而過的十幾年里，有很多報(bào)道質(zhì)疑小兒CT,。今年六月,，《柳葉刀》(The Lancet)刊登了一篇報(bào)道,，聲稱兒童CT掃描將增加白血病和腦部腫瘤的患病機(jī)率，該報(bào)道引起了軒然大波,。研究人員強(qiáng)調(diào),，雖然CT掃描引發(fā)癌癥的機(jī)率很小,，但是確實(shí)存在風(fēng)險,。

這個研究結(jié)果推動了醫(yī)學(xué)界兒科CT成像模式的改變,，尤其是學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心和兒童醫(yī)院等機(jī)構(gòu),。一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)一路領(lǐng)先,，其它機(jī)構(gòu)卻進(jìn)展緩慢,。大多數(shù)放射機(jī)構(gòu)在追趕學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心和兒童醫(yī)院的過程中,，面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),，例如降低患兒的輻射量,、降低放射科醫(yī)生和技術(shù)人員的人員配比,，以及提高參差不齊的技術(shù)水平,。

左圖：因闌尾炎接受低輻射量CT檢查的4張序列圖像,。黃色箭頭顯示闌尾炎堵住了闌尾口。闌尾其它部分(藍(lán)色箭頭)膨脹,，闌尾的血管分布增加,，闌尾周圍炎癥發(fā)生改變,。右圖：超聲波顯示，盲端管狀結(jié)構(gòu)表示闌尾炎,。闌尾頂部(黃色箭頭)為10毫米。而正常的闌尾應(yīng)小于等于6毫米,。資料來源：辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)博士Marilyn J. Goske,。

貌似闌尾炎可以更好地展示CT之外的圖像模式遇到的種種難題。該研究采用超聲波作為評估兒科闌尾炎患者的初步圖像工具,。然而,，研究結(jié)果被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受是一個漸進(jìn)的過程,。

4月24日發(fā)表《放射學(xué)》網(wǎng)站上的一份研究指出,，急診室采用CT檢查非創(chuàng)傷性腹痛患兒的比例從1999年的2%增長到2007年16%,。這份研究報(bào)告引用了《全國非臥床病人醫(yī)療護(hù)理調(diào)查》對1690萬人次的兒科急診就診數(shù)據(jù),。研究人員報(bào)道了異常之處，即便調(diào)整為其它病癥,，兒科急診室的患者接受CT檢查的可能性也只是減少了25%,。

例如，辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心放射科醫(yī)生,、兒科成像輻射安全聯(lián)盟主席,、醫(yī)學(xué)博士Marilyn J. Goske指出，醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變了疑似闌尾炎患者的成像模式,。醫(yī)院用超聲波為患者做初步成像檢查，然后視病人的病情決定是否采用CT進(jìn)行檢查,。穿孔患者或者非典型性患者將直接采用CT進(jìn)行檢查,。

Goske表示,，檢查手段從CT到超聲波的轉(zhuǎn)變是一個巨大的挑戰(zhàn)。辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心有很多優(yōu)勢,，例如全天候兒科超聲波檢驗(yàn)師服務(wù)等?？剖覐牟捎肅T向采用超聲波的轉(zhuǎn)變需要一個適應(yīng)的過程。在超聲波檢驗(yàn)師掌握技術(shù)時,，醫(yī)生們也需要努力了解這一新的方式。

兒童醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)在努力克服兒科超聲波檢查推行的困難,，一般性的放射診所更不可能開始著手改變。

降低醫(yī)學(xué)影像檢查輻射量的三大秘笈

1、從CT廠家或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)那里尋找在線實(shí)時學(xué)習(xí)模塊。學(xué)習(xí)方式包括在線聊天,、社交媒體,、CT控制臺的快速提示板,。

2,、構(gòu)建一個框架,，支持技術(shù)人員、物理學(xué)家,、放射科大夫和其他專業(yè)人員開展合作,。修改治療方案，將單相研究取代多期掃描,、降低覆蓋面或降低劑量等都可以極大地降低輻射量,。一些病癥可能不需要高質(zhì)量的圖像，但是技術(shù)人員需要了解參數(shù)和期望值,。美國北卡羅來納州?？评锟ㄍ邪头派鋮f(xié)會放射醫(yī)生,、醫(yī)學(xué)博士William T. Thorwarth指出，要確保技術(shù)人員恪守“Image Gently”行動的倡議,，積極采納新建議,，例如把降低腎結(jié)石檢查的電壓等納入治療方法等,。

3,、不要盲目追求部署新系統(tǒng)，而忽略培訓(xùn)的重要性,。美國放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(the American Society of Radiologic Technologists)首席運(yùn)營官Greg Morrison指出,，系統(tǒng)在正式投入使用前，應(yīng)該讓廠商按計(jì)劃完成全部的教育培訓(xùn)工作,。

例如，北卡羅來納州?？评锟ㄍ邪头派鋮f(xié)會是一家典型的美國診所，擁有18名放射科醫(yī)生,，供職于3家醫(yī)院和2家門診成像中心,。與其他放射服務(wù)提供機(jī)構(gòu)一樣，這家診所十分清楚降低兒童輻射量的重要性,。

但是需要優(yōu)先考慮其它一些因素,。希科里卡托巴放射協(xié)會放射醫(yī)生,、醫(yī)學(xué)博士William T. Thorwarth指出,，治療醫(yī)生需要相信研究結(jié)果,。

這家診所在面對大多數(shù)兒童疑似闌尾炎的病例中,，由于陰性預(yù)測值高，并不能用超聲波代替CT進(jìn)行診斷,。Thorwarth指出,，在這些病例中，我們建議可以采用超聲波,，但是醫(yī)生們對此并不太信任,。他們常常提出同樣一個問題：如果闌尾不能在超聲掃描下顯示出來,，那就意味著排除了闌尾炎嗎?Thorwarth及其同事的回答都是否定的。

原因何在?超聲波檢驗(yàn)師的檢查經(jīng)驗(yàn)千差萬別,。這個診所的三家醫(yī)院每個月接受約15個小兒闌尾炎的病例,，由于病例數(shù)量不大，所以很難讓超聲波檢驗(yàn)師建立完備的知識體系,，了解對該模式的信息,。雖然一些經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲波檢驗(yàn)師已經(jīng)通過考試,，但是實(shí)際操作中仍有困難。如果讓缺少經(jīng)驗(yàn)的超聲波檢驗(yàn)師進(jìn)行檢查,，那么放射科醫(yī)生可能需要重復(fù)檢查,，以解決剩下的問題,。這個潛在的質(zhì)量問題帶來了協(xié)調(diào)方面的挑戰(zhàn),。

在正常的上班時間，診所給每家醫(yī)院都配備了放射醫(yī)生,，這樣內(nèi)科醫(yī)生就能馬上完成病案分析工作,。但是晚上和周末情況就完全不同。隨時待命的放射醫(yī)生通過中央閱讀中心讀取圖像,，中央閱讀中心通過光纖與3家醫(yī)院進(jìn)行連接。由于一家醫(yī)院距離閱讀中心有22英里遠(yuǎn),，內(nèi)科醫(yī)生無法千里迢迢地跑去確認(rèn)患者的闌尾是否發(fā)炎,。此外，如果超聲波檢查進(jìn)行的時間不是晚上或周末,，而是白天,，這家診所根據(jù)時間的不同提供了兩種標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，那么診所可能要承擔(dān)法律風(fēng)險,。

小兒闌尾炎CT檢查的問題則少得多,。Thorwarth指出，CT檢查非常規(guī)范,，對醫(yī)生問題的解答都比較合理明確,。

北卡羅來納州希科里卡托巴放射協(xié)會在一些病例中減少了CT的使用,。我們希望醫(yī)生們意識到老病號的問題,。

年輕女孩可能出現(xiàn)多發(fā)性腹痛，這與闌尾炎的特征相似,。對于此類人群,，我們鼓勵急診醫(yī)生采用盆腔超聲。

如果患者就診同一家醫(yī)院的次數(shù)超過一次,，內(nèi)科醫(yī)生就能根據(jù)電子病歷中的病史了解病因,。然而，北卡羅來納州地區(qū)沒有統(tǒng)一的電子病歷,，所以病人在各急診室轉(zhuǎn)診時,，內(nèi)科醫(yī)生將無法訪問患者的病歷。Thorwarth指出,，如果地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠參與北美放射學(xué)會(RSNA)的圖像共享計(jì)劃,，那么這個障礙就能克服，任何參與機(jī)構(gòu)無論何時何地都能獲得圖像記錄,。

美國放射醫(yī)學(xué)學(xué)會首席運(yùn)營官Greg Morrison指出,，解決小兒患者輻射量問題還有其它多種方式。給CT技術(shù)人員和超聲波檢驗(yàn)師發(fā)放培訓(xùn)津貼,，貌似是一種簡單的削減預(yù)算的方法,。因?yàn)榧夹g(shù)人員發(fā)揮了重要作用，他們對輻射量的降低的影響力最大,。

放射診所可能在其它解決方案上面力不從心,。例如迭代影像重建法可能降低40%的劑量，并且診斷質(zhì)量不受影響?！斗派鋵W(xué)》5月刊發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示,，就胸部CT檢查來說，與濾波反投影法相比,，迭代影像重建法就可以將平均劑量從6.9 mGy降為3.7 mGy,。對于腹部CT檢查，代影像重建法能將平均劑量從8.1 mGy降為5.0 mGy,。

然而,，Thorwarth指出，技術(shù)補(bǔ)償費(fèi)用的降低綁住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手腳,。醫(yī)院沒有資金升級成像系統(tǒng)或購買新型掃描儀,，讓這些技術(shù)更廣泛地采納。因此,，醫(yī)院轉(zhuǎn)而把重點(diǎn)放在放射醫(yī)生與技術(shù)人員的溝通方法,，以提高放射安全。

最佳實(shí)踐：Image Gently模式

Image Gently是一項(xiàng)全球針對兒童放射量計(jì)劃,，是與父母溝通并降低輻射量的典型代表,。

在《柳葉刀》6月發(fā)表的這項(xiàng)研究之后，Image Gently在線發(fā)表了給父母的一封信,，概括了父母,、醫(yī)生和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)，對這個問題予以了高度關(guān)注,。

上述努力說明了機(jī)構(gòu)所采取的措施,。Image Gently努力消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和父母之間溝通的隔閡，為醫(yī)院和圖像診所提供免費(fèi)小冊子和成像記錄卡,。Goske指出，醫(yī)院沒必要重新創(chuàng)造整個體系,。放射機(jī)構(gòu)能從網(wǎng)站上獲取和打印所有該計(jì)劃的宣傳材料,。

希科里卡托巴放射協(xié)會為父母們提供了Image Gently的印刷宣傳材料,，并在協(xié)會網(wǎng)站上提供了一個鏈接,，父母們可以在為孩子安排選擇項(xiàng)目檢查的時候了解這些信息。更重要的一點(diǎn)是,，放射醫(yī)生可以根據(jù)父母們的需要,，在線答疑解惑。

Goske指出,，在檢查前與父母分享信息,，解答他們的問題，能夠減輕他們的憂慮。他建議,，應(yīng)該采取直接溝通的方式,，盡量避免采用科學(xué)技術(shù)手段。

在很多情況下,，技術(shù)人員可以回答疾病預(yù)防措施和兒科治療方案等常見問題,。所以，應(yīng)該草擬一個供技術(shù)人員參考,、可以標(biāo)準(zhǔn)化作答的范本,，這樣一來，就可以節(jié)省時間,，有助于確保一致性,。然而，Morrison指出,，技術(shù)人員應(yīng)該知道,，如有需要，放射醫(yī)生,、物理學(xué)家或者輻射安全員也應(yīng)該可以解答問題,。

CT技術(shù)還會繼續(xù)發(fā)展。技術(shù)發(fā)展會將輻射量降低到Sub-mSv水平,。Goske表示,，下一個目標(biāo)是將輻射量降到腹部X光的水平。但是,，隨著CT技術(shù)的發(fā)展,，關(guān)于成長中痛苦的治療出發(fā)點(diǎn)會保持不變：對患者安全性、父母溝通和診斷置信度的承諾,。