【HC3i獨家翻譯】成長都是一件煩心事,，病痛總會不時出現，而治療安全問題又層出不窮,，解決方案卻令人撲捉迷離,，難以達成一致意見。但是18年之后,，最終的結果卻要遠遠超過的當年的投入,。將一個蹣跚學步的孩子培養(yǎng)成人，與將醫(yī)學成像模式從普遍使用到安全有目的的使用相比,，有著驚人的相似性,。
確實如此。匆匆而過的十幾年里,，有很多報道質疑小兒CT,。今年六月，《柳葉刀》(The Lancet)刊登了一篇報道,，聲稱兒童CT掃描將增加白血病和腦部腫瘤的患病機率,，該報道引起了軒然大波。研究人員強調,，雖然CT掃描引發(fā)癌癥的機率很小,，但是確實存在風險。
這個研究結果推動了醫(yī)學界兒科CT成像模式的改變,，尤其是學術醫(yī)學中心和兒童醫(yī)院等機構,。一些機構已經一路領先,，其它機構卻進展緩慢。大多數放射機構在追趕學術醫(yī)學中心和兒童醫(yī)院的過程中,，面臨著嚴峻的挑戰(zhàn),，例如降低患兒的輻射量、降低放射科醫(yī)生和技術人員的人員配比,，以及提高參差不齊的技術水平,。
左圖：因闌尾炎接受低輻射量CT檢查的4張序列圖像。黃色箭頭顯示闌尾炎堵住了闌尾口,。闌尾其它部分(藍色箭頭)膨脹,，闌尾的血管分布增加，闌尾周圍炎癥發(fā)生改變,。右圖：超聲波顯示,，盲端管狀結構表示闌尾炎。闌尾頂部(黃色箭頭)為10毫米,。而正常的闌尾應小于等于6毫米,。資料來源：辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心醫(yī)學博士Marilyn J. Goske。
闌尾炎治療模式的奇怪案例貌似闌尾炎可以更好地展示CT之外的圖像模式遇到的種種難題,。該研究采用超聲波作為評估兒科闌尾炎患者的初步圖像工具,。然而，研究結果被醫(yī)療機構接受是一個漸進的過程,。
4月24日發(fā)表《放射學》網站上的一份研究指出,，急診室采用CT檢查非創(chuàng)傷性腹痛患兒的比例從1999年的2%增長到2007年16%。這份研究報告引用了《全國非臥床病人醫(yī)療護理調查》對1690萬人次的兒科急診就診數據,。研究人員報道了異常之處,，即便調整為其它病癥，兒科急診室的患者接受CT檢查的可能性也只是減少了25%,。
例如,，辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心放射科醫(yī)生、兒科成像輻射安全聯盟主席,、醫(yī)學博士Marilyn J. Goske指出,，醫(yī)院已經轉變了疑似闌尾炎患者的成像模式。醫(yī)院用超聲波為患者做初步成像檢查,，然后視病人的病情決定是否采用CT進行檢查,。穿孔患者或者非典型性患者將直接采用CT進行檢查。
Goske表示,，檢查手段從CT到超聲波的轉變是一個巨大的挑戰(zhàn),。辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心有很多優(yōu)勢，例如全天候兒科超聲波檢驗師服務等,?？剖覐牟捎肅T向采用超聲波的轉變需要一個適應的過程,。在超聲波檢驗師掌握技術時，醫(yī)生們也需要努力了解這一新的方式,。
兒童醫(yī)學機構在努力克服兒科超聲波檢查推行的困難,，一般性的放射診所更不可能開始著手改變。
降低醫(yī)學影像檢查輻射量的三大秘笈
1,、從CT廠家或專業(yè)機構那里尋找在線實時學習模塊,。學習方式包括在線聊天、社交媒體,、CT控制臺的快速提示板,。
2、構建一個框架,，支持技術人員,、物理學家、放射科大夫和其他專業(yè)人員開展合作,。修改治療方案,，將單相研究取代多期掃描、降低覆蓋面或降低劑量等都可以極大地降低輻射量,。一些病癥可能不需要高質量的圖像,，但是技術人員需要了解參數和期望值。美國北卡羅來納州?？评锟ㄍ邪头派鋮f會放射醫(yī)生、醫(yī)學博士William T. Thorwarth指出,，要確保技術人員恪守“Image Gently”行動的倡議,，積極采納新建議，例如把降低腎結石檢查的電壓等納入治療方法等,。
3,、不要盲目追求部署新系統(tǒng)，而忽略培訓的重要性,。美國放射醫(yī)學學會(the American Society of Radiologic Technologists)首席運營官Greg Morrison指出,，系統(tǒng)在正式投入使用前，應該讓廠商按計劃完成全部的教育培訓工作,。
例如,，北卡羅來納州希科里卡托巴放射協會是一家典型的美國診所,，擁有18名放射科醫(yī)生,，供職于3家醫(yī)院和2家門診成像中心。與其他放射服務提供機構一樣,，這家診所十分清楚降低兒童輻射量的重要性,。
但是需要優(yōu)先考慮其它一些因素,。希科里卡托巴放射協會放射醫(yī)生,、醫(yī)學博士William T. Thorwarth指出,，治療醫(yī)生需要相信研究結果。
這家診所在面對大多數兒童疑似闌尾炎的病例中,，由于陰性預測值高,，并不能用超聲波代替CT進行診斷。Thorwarth指出,，在這些病例中,，我們建議可以采用超聲波，但是醫(yī)生們對此并不太信任,。他們常常提出同樣一個問題：如果闌尾不能在超聲掃描下顯示出來,，那就意味著排除了闌尾炎嗎?Thorwarth及其同事的回答都是否定的。
原因何在?超聲波檢驗師的檢查經驗千差萬別,。這個診所的三家醫(yī)院每個月接受約15個小兒闌尾炎的病例,，由于病例數量不大，所以很難讓超聲波檢驗師建立完備的知識體系,，了解對該模式的信息,。雖然一些經驗豐富的超聲波檢驗師已經通過考試，但是實際操作中仍有困難,。如果讓缺少經驗的超聲波檢驗師進行檢查,，那么放射科醫(yī)生可能需要重復檢查，以解決剩下的問題,。這個潛在的質量問題帶來了協調方面的挑戰(zhàn),。
在正常的上班時間，診所給每家醫(yī)院都配備了放射醫(yī)生,，這樣內科醫(yī)生就能馬上完成病案分析工作,。但是晚上和周末情況就完全不同。隨時待命的放射醫(yī)生通過中央閱讀中心讀取圖像,，中央閱讀中心通過光纖與3家醫(yī)院進行連接,。由于一家醫(yī)院距離閱讀中心有22英里遠，內科醫(yī)生無法千里迢迢地跑去確認患者的闌尾是否發(fā)炎,。此外,，如果超聲波檢查進行的時間不是晚上或周末，而是白天,，這家診所根據時間的不同提供了兩種標準的醫(yī)療服務,，那么診所可能要承擔法律風險。
小兒闌尾炎CT檢查的問題則少得多。Thorwarth指出,，CT檢查非常規(guī)范,，對醫(yī)生問題的解答都比較合理明確。
北卡羅來納州?？评锟ㄍ邪头派鋮f會在一些病例中減少了CT的使用,。我們希望醫(yī)生們意識到老病號的問題。
年輕女孩可能出現多發(fā)性腹痛,，這與闌尾炎的特征相似,。對于此類人群，我們鼓勵急診醫(yī)生采用盆腔超聲,。
如果患者就診同一家醫(yī)院的次數超過一次,，內科醫(yī)生就能根據電子病歷中的病史了解病因。然而,，北卡羅來納州地區(qū)沒有統(tǒng)一的電子病歷,，所以病人在各急診室轉診時，內科醫(yī)生將無法訪問患者的病歷,。Thorwarth指出,，如果地方醫(yī)療機構能夠參與北美放射學會(RSNA)的圖像共享計劃，那么這個障礙就能克服,，任何參與機構無論何時何地都能獲得圖像記錄,。
美國放射醫(yī)學學會首席運營官Greg Morrison指出，解決小兒患者輻射量問題還有其它多種方式,。給CT技術人員和超聲波檢驗師發(fā)放培訓津貼,，貌似是一種簡單的削減預算的方法。因為技術人員發(fā)揮了重要作用,，他們對輻射量的降低的影響力最大,。
放射診所可能在其它解決方案上面力不從心。例如迭代影像重建法可能降低40%的劑量,，并且診斷質量不受影響?！斗派鋵W》5月刊發(fā)表的一項研究報告顯示,，就胸部CT檢查來說，與濾波反投影法相比,，迭代影像重建法就可以將平均劑量從6.9 mGy降為3.7 mGy,。對于腹部CT檢查，代影像重建法能將平均劑量從8.1 mGy降為5.0 mGy,。
然而,，Thorwarth指出，技術補償費用的降低綁住了醫(yī)療機構的手腳。醫(yī)院沒有資金升級成像系統(tǒng)或購買新型掃描儀,，讓這些技術更廣泛地采納,。因此，醫(yī)院轉而把重點放在放射醫(yī)生與技術人員的溝通方法,，以提高放射安全,。
最佳實踐：Image Gently模式
Image Gently是一項全球針對兒童放射量計劃，是與父母溝通并降低輻射量的典型代表,。
在《柳葉刀》6月發(fā)表的這項研究之后,，Image Gently在線發(fā)表了給父母的一封信，概括了父母,、醫(yī)生和監(jiān)管機構的職責,，對這個問題予以了高度關注。
上述努力說明了機構所采取的措施,。Image Gently努力消除醫(yī)療機構和父母之間溝通的隔閡,，為醫(yī)院和圖像診所提供免費小冊子和成像記錄卡。Goske指出,，醫(yī)院沒必要重新創(chuàng)造整個體系,。放射機構能從網站上獲取和打印所有該計劃的宣傳材料。
?？评锟ㄍ邪头派鋮f會為父母們提供了Image Gently的印刷宣傳材料,，并在協會網站上提供了一個鏈接，父母們可以在為孩子安排選擇項目檢查的時候了解這些信息,。更重要的一點是,，放射醫(yī)生可以根據父母們的需要，在線答疑解惑,。
Goske指出,，在檢查前與父母分享信息，解答他們的問題,，能夠減輕他們的憂慮,。他建議，應該采取直接溝通的方式,，盡量避免采用科學技術手段,。
在很多情況下，技術人員可以回答疾病預防措施和兒科治療方案等常見問題,。所以,，應該草擬一個供技術人員參考、可以標準化作答的范本,，這樣一來,，就可以節(jié)省時間，有助于確保一致性。然而,，Morrison指出,，技術人員應該知道，如有需要,，放射醫(yī)生,、物理學家或者輻射安全員也應該可以解答問題。
CT技術還會繼續(xù)發(fā)展,。技術發(fā)展會將輻射量降低到Sub-mSv水平,。Goske表示，下一個目標是將輻射量降到腹部X光的水平,。但是,，隨著CT技術的發(fā)展，關于成長中痛苦的治療出發(fā)點會保持不變：對患者安全性,、父母溝通和診斷置信度的承諾,。
