疼痛與否取決于卒中部位
部分腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)卒中后疼痛（PSP），發(fā)病率在8%左右,。卒中后疼痛絕大多數(shù)會(huì)呈進(jìn)行性加重,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，采用鎮(zhèn)痛藥物,、神經(jīng)阻滯等多種方法難以奏效,，一直是臨床上的治療難題。
腦卒中主要分為出血和梗死,，至于哪一種更容易導(dǎo)致PSP,，一直沒(méi)有定論。由于腦梗死約占所有腦卒中的85%,，所以臨床上似乎由梗死引起的PSP更為多見(jiàn)一些,。其實(shí),，造成PSP的關(guān)鍵因素并不是腦卒中的范圍大小，更重要的因素是腦卒中的部位,。常見(jiàn)的能夠?qū)е翽SP的部位包括：延髓背外側(cè),、丘腦、內(nèi)囊后肢,、中央后回的皮層或皮層下,，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見(jiàn)。
卒中后疼痛一般不是在腦卒中后立即出現(xiàn),，大多會(huì)延遲出現(xiàn),，50%~60%發(fā)生在腦卒中后數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)。疼痛累及的范圍一般較大,，常常累及半身,、半側(cè)軀體或半側(cè)頭面部。卒中后疼痛可表現(xiàn)為燒灼樣,、刀割樣,、鉆鑿樣、擊穿樣,、跳動(dòng)樣,、針刺樣、撕裂樣,、壓榨樣等性質(zhì),，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以多種性質(zhì)合并存在,。其中,，燒灼樣痛最為常見(jiàn)，超過(guò)60%的PSP患者會(huì)出現(xiàn)燒灼樣痛,，有時(shí)還會(huì)合并一兩種其他性質(zhì)的疼痛,。
PSP絕大多數(shù)持續(xù)存在，而且隨著病程的延長(zhǎng),，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì),。此外，多種因素可以使PSP在持續(xù)存在的背景上,，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛加劇,，例如情緒變化、肌肉收縮,、肢體運(yùn)動(dòng),、冷熱刺激，甚至觸摸,、風(fēng)吹等就能夠誘發(fā)疼痛或加重疼痛,。
皮層定位是手術(shù)關(guān)鍵
近年來(lái),，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（MCS）開(kāi)始用于治療卒中后疼痛，取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果,。運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)是將刺激電極埋置在運(yùn)功皮層的表面,，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行慢性電刺激來(lái)獲得鎮(zhèn)痛效果。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對(duì)側(cè)運(yùn)功皮層,，根據(jù)軀體,、頭面部在中央前回的投影代表關(guān)系，選擇具體的電極埋置部位和方式,。上肢或頭面部疼痛,，對(duì)應(yīng)的是對(duì)側(cè)中央前回的外側(cè)凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可,。下肢疼痛,，電極則應(yīng)放在對(duì)側(cè)中央前回靠近中線的對(duì)應(yīng)區(qū)域,，電極多數(shù)需要深入到縱裂內(nèi)才能保持與運(yùn)動(dòng)皮層的接觸良好,，所以最好埋置在硬膜下。
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是如何準(zhǔn)確定位運(yùn)動(dòng)皮層,。術(shù)中直接電刺激運(yùn)動(dòng)皮層來(lái)定位的方法最為準(zhǔn)確和實(shí)用,，可誘發(fā)對(duì)側(cè)肢體的肌肉收縮，準(zhǔn)確判定運(yùn)動(dòng)皮層的位置,。術(shù)中也可以將刺激電極直接與刺激發(fā)生器連接,，進(jìn)行試驗(yàn)性電刺激，既可以判斷電極的位置,，同時(shí)也可測(cè)定引起對(duì)側(cè)肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值,，可作為術(shù)后慢性電刺激治療參數(shù)調(diào)試的依據(jù)。一般采取同期植入脈沖發(fā)生器,，也可先行試驗(yàn)性電刺激1~2周,，確實(shí)有效后再永久植入脈沖發(fā)生器。
刺激參數(shù)需多次調(diào)整
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)的術(shù)后慢性治療主要在于刺激參數(shù)的調(diào)試,，但刺激參數(shù)可選擇的范圍較大,，不同學(xué)者習(xí)慣使用的刺激參數(shù)有所差異，不同患者的有效刺激參數(shù)也不相同,，常用的參數(shù)為頻率30~50赫茲,、脈寬210~300微秒、電壓3~5伏,，持續(xù)刺激,。多數(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效會(huì)有波動(dòng)，但經(jīng)多次調(diào)整刺激參數(shù)后,，大多數(shù)仍能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果,，所以術(shù)后刺激參數(shù)的及時(shí)調(diào)整需要認(rèn)真對(duì)待,。
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)治療PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127名運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù),、PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中,，術(shù)后1年以上疼痛緩解超過(guò)50%的比例均為2/3。我們?cè)趪?guó)內(nèi)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)治療多種神經(jīng)病理性疼痛時(shí)發(fā)現(xiàn),，該方法對(duì)腦卒中引起PSP的療效最為確切和持久,，特別是對(duì)于那些沒(méi)有明顯腦萎縮、沒(méi)有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意,。這與國(guó)外學(xué)者的發(fā)現(xiàn)一致,。
Tips 1
慢性疼痛可使大腦結(jié)構(gòu)改變
美國(guó)馬里蘭大學(xué)牙科學(xué)院神經(jīng)與疼痛科學(xué)系教授Joel D. Greenspan：
通過(guò)給予健康志愿者疼痛刺激發(fā)現(xiàn)，在體驗(yàn)疼痛時(shí),，大腦多個(gè)區(qū)域參與到這個(gè)過(guò)程中,，不僅涉及第一和第二軀體感覺(jué)區(qū)，而且還有頂葉,、額葉,、島葉和扣帶回的部分區(qū)域。一些腦區(qū)之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)確立,，而另一些則只是探索性的,，還需要進(jìn)一步的證據(jù)。這是今后疼痛影像學(xué)研究的一個(gè)重要方向,。
另一個(gè)重要的研究發(fā)現(xiàn)是,，處理急性和慢性疼痛的腦區(qū)并不相同，只有部分重疊,。額葉內(nèi)的一些區(qū)域,，例如前額葉的背外側(cè)皮層在慢性疼痛中發(fā)揮作用，但是在急性疼痛中作用很小或者沒(méi)有作用,。目前,，已發(fā)現(xiàn)慢性疼痛會(huì)影響到大腦的解剖結(jié)構(gòu)。但是當(dāng)?shù)玫接行е雇粗委熀?，受影響的腦區(qū)會(huì)恢復(fù)正常,。這些發(fā)現(xiàn)為我們提供了一個(gè)新的窗口，來(lái)觀察慢性疼痛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響及其有效的治療,。
源自于功能磁共振成像的大腦功能連接分析使研究者們認(rèn)識(shí)到腦內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的存在,。并且這種基于特定腦區(qū)之間相互關(guān)聯(lián)活動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)，在疼痛狀態(tài)下會(huì)發(fā)生改變,。這些結(jié)果有助于揭示疼痛是如何引起認(rèn)知和情感功能障礙的,。功能連接分析還可以揭示在不同的疼痛狀態(tài)下，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是如何發(fā)揮作用的,。
Tips 2
硬膜外鏡——脊柱性疼痛治療新技術(shù)
世界疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)主席,、荷蘭Erasmus醫(yī)學(xué)中心疼痛診療和研究中心主任Robert van Seventer：
慢性下腰痛患者經(jīng)歷著軀體和情感上的雙重壓力,，在當(dāng)今影像技術(shù)條件下，仍不能精確診斷的主要原因是缺乏對(duì)其病理過(guò)程的理解,，從而缺乏有效治療,。為了精確診斷，出現(xiàn)了在腰部硬膜外間隙使用的硬膜外鏡,，可以獲得最佳三維視野,，以及硬膜外結(jié)構(gòu)的真實(shí)顏色。通過(guò)該技術(shù)可以確認(rèn)可能產(chǎn)生疼痛的成分以及相應(yīng)的疼痛機(jī)制,，從而精確有效地治療,。使用這類有效的診斷工具，不僅可提高診斷,，還會(huì)指導(dǎo)醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。該技術(shù)是治療脊柱性疼痛的全新技術(shù)。
多年來(lái),，到達(dá)神經(jīng)通常使用盲穿技術(shù),。一些設(shè)備從電刺激到X線透視，直至超聲技術(shù),，使得穿刺引導(dǎo)技術(shù)變得簡(jiǎn)單起來(lái),。當(dāng)前,，內(nèi)鏡技術(shù)可以直視引導(dǎo)到達(dá)神經(jīng),，其在疼痛治療中的需求正在逐漸增多。直視工具和穿刺引導(dǎo)儀器可以增加疼痛治療的有效性,。
Tips 3
DBS治療疼痛靶點(diǎn)定位新方法
美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科助理教授Nader Pouratian：
腦深部電刺激（DBS）療法的有效性緊密依賴于靶點(diǎn)準(zhǔn)確定位,。傳統(tǒng)定位DBS電極的方法包括直接定位、間接定位和電生理定位,?；A(chǔ)科學(xué)研究已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了臨床領(lǐng)域，目前比較熱的是彌散張量成像（DTI）,、追蹤成像以及局部場(chǎng)電位（LFP）,。
我們采用DTI作圖來(lái)分析某些腦區(qū)間的聯(lián)系特征，以此來(lái)預(yù)測(cè)最佳電極位點(diǎn),。分析證實(shí),，治療效果最好的刺激部位就是丘腦與運(yùn)動(dòng)前區(qū)聯(lián)系最緊密的區(qū)域。
LFP是當(dāng)植入DBS電極的時(shí)候,，對(duì)細(xì)胞群水平的神經(jīng)活動(dòng)評(píng)估,。以往的研究表明，在丘腦底核中,，對(duì)于帕金森病,，DBS最佳的刺激位點(diǎn)位于β頻段能量最強(qiáng)的部位,。最近我們發(fā)現(xiàn)帕金森病患者蒼白球內(nèi)側(cè)部區(qū)域有特定的LFP生物標(biāo)志。
目前的靶點(diǎn)定位策略是有效的,，但是由于個(gè)體間的解剖差異,，還是容易出錯(cuò)，治療無(wú)效可能歸咎于解剖變異,。如前所述,，通過(guò)對(duì)術(shù)前和術(shù)中成像技術(shù)的革新，有助于提供更準(zhǔn)確,、更個(gè)體化的靶點(diǎn),，進(jìn)一步提高DBS療效。
部分腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)卒中后疼痛（PSP），發(fā)病率在8%左右,。卒中后疼痛絕大多數(shù)會(huì)呈進(jìn)行性加重,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，采用鎮(zhèn)痛藥物,、神經(jīng)阻滯等多種方法難以奏效,，一直是臨床上的治療難題。
腦卒中主要分為出血和梗死,，至于哪一種更容易導(dǎo)致PSP,，一直沒(méi)有定論。由于腦梗死約占所有腦卒中的85%,，所以臨床上似乎由梗死引起的PSP更為多見(jiàn)一些,。其實(shí),，造成PSP的關(guān)鍵因素并不是腦卒中的范圍大小，更重要的因素是腦卒中的部位,。常見(jiàn)的能夠?qū)е翽SP的部位包括：延髓背外側(cè),、丘腦、內(nèi)囊后肢,、中央后回的皮層或皮層下,，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見(jiàn)。
卒中后疼痛一般不是在腦卒中后立即出現(xiàn),，大多會(huì)延遲出現(xiàn),，50%~60%發(fā)生在腦卒中后數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)。疼痛累及的范圍一般較大,，常常累及半身,、半側(cè)軀體或半側(cè)頭面部。卒中后疼痛可表現(xiàn)為燒灼樣,、刀割樣,、鉆鑿樣、擊穿樣,、跳動(dòng)樣,、針刺樣、撕裂樣,、壓榨樣等性質(zhì),，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以多種性質(zhì)合并存在,。其中,，燒灼樣痛最為常見(jiàn)，超過(guò)60%的PSP患者會(huì)出現(xiàn)燒灼樣痛,，有時(shí)還會(huì)合并一兩種其他性質(zhì)的疼痛,。
PSP絕大多數(shù)持續(xù)存在，而且隨著病程的延長(zhǎng),，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì),。此外，多種因素可以使PSP在持續(xù)存在的背景上,，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛加劇,，例如情緒變化、肌肉收縮,、肢體運(yùn)動(dòng),、冷熱刺激，甚至觸摸,、風(fēng)吹等就能夠誘發(fā)疼痛或加重疼痛,。
皮層定位是手術(shù)關(guān)鍵
近年來(lái),，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（MCS）開(kāi)始用于治療卒中后疼痛，取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果,。運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)是將刺激電極埋置在運(yùn)功皮層的表面,，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行慢性電刺激來(lái)獲得鎮(zhèn)痛效果。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對(duì)側(cè)運(yùn)功皮層,，根據(jù)軀體,、頭面部在中央前回的投影代表關(guān)系，選擇具體的電極埋置部位和方式,。上肢或頭面部疼痛,，對(duì)應(yīng)的是對(duì)側(cè)中央前回的外側(cè)凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可,。下肢疼痛,，電極則應(yīng)放在對(duì)側(cè)中央前回靠近中線的對(duì)應(yīng)區(qū)域,，電極多數(shù)需要深入到縱裂內(nèi)才能保持與運(yùn)動(dòng)皮層的接觸良好,，所以最好埋置在硬膜下。
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是如何準(zhǔn)確定位運(yùn)動(dòng)皮層,。術(shù)中直接電刺激運(yùn)動(dòng)皮層來(lái)定位的方法最為準(zhǔn)確和實(shí)用,，可誘發(fā)對(duì)側(cè)肢體的肌肉收縮，準(zhǔn)確判定運(yùn)動(dòng)皮層的位置,。術(shù)中也可以將刺激電極直接與刺激發(fā)生器連接,，進(jìn)行試驗(yàn)性電刺激，既可以判斷電極的位置,，同時(shí)也可測(cè)定引起對(duì)側(cè)肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值,，可作為術(shù)后慢性電刺激治療參數(shù)調(diào)試的依據(jù)。一般采取同期植入脈沖發(fā)生器,，也可先行試驗(yàn)性電刺激1~2周,，確實(shí)有效后再永久植入脈沖發(fā)生器。
刺激參數(shù)需多次調(diào)整
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)的術(shù)后慢性治療主要在于刺激參數(shù)的調(diào)試,，但刺激參數(shù)可選擇的范圍較大,，不同學(xué)者習(xí)慣使用的刺激參數(shù)有所差異，不同患者的有效刺激參數(shù)也不相同,，常用的參數(shù)為頻率30~50赫茲,、脈寬210~300微秒、電壓3~5伏,，持續(xù)刺激,。多數(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效會(huì)有波動(dòng)，但經(jīng)多次調(diào)整刺激參數(shù)后,，大多數(shù)仍能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果,，所以術(shù)后刺激參數(shù)的及時(shí)調(diào)整需要認(rèn)真對(duì)待,。
運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)治療PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127名運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù),、PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中,，術(shù)后1年以上疼痛緩解超過(guò)50%的比例均為2/3。我們?cè)趪?guó)內(nèi)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)治療多種神經(jīng)病理性疼痛時(shí)發(fā)現(xiàn),，該方法對(duì)腦卒中引起PSP的療效最為確切和持久,，特別是對(duì)于那些沒(méi)有明顯腦萎縮、沒(méi)有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意,。這與國(guó)外學(xué)者的發(fā)現(xiàn)一致,。
Tips 1
慢性疼痛可使大腦結(jié)構(gòu)改變
美國(guó)馬里蘭大學(xué)牙科學(xué)院神經(jīng)與疼痛科學(xué)系教授Joel D. Greenspan：
通過(guò)給予健康志愿者疼痛刺激發(fā)現(xiàn)，在體驗(yàn)疼痛時(shí),，大腦多個(gè)區(qū)域參與到這個(gè)過(guò)程中,，不僅涉及第一和第二軀體感覺(jué)區(qū)，而且還有頂葉,、額葉,、島葉和扣帶回的部分區(qū)域。一些腦區(qū)之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)確立,，而另一些則只是探索性的,，還需要進(jìn)一步的證據(jù)。這是今后疼痛影像學(xué)研究的一個(gè)重要方向,。
另一個(gè)重要的研究發(fā)現(xiàn)是,，處理急性和慢性疼痛的腦區(qū)并不相同，只有部分重疊,。額葉內(nèi)的一些區(qū)域,，例如前額葉的背外側(cè)皮層在慢性疼痛中發(fā)揮作用，但是在急性疼痛中作用很小或者沒(méi)有作用,。目前,，已發(fā)現(xiàn)慢性疼痛會(huì)影響到大腦的解剖結(jié)構(gòu)。但是當(dāng)?shù)玫接行е雇粗委熀?，受影響的腦區(qū)會(huì)恢復(fù)正常,。這些發(fā)現(xiàn)為我們提供了一個(gè)新的窗口，來(lái)觀察慢性疼痛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響及其有效的治療,。
源自于功能磁共振成像的大腦功能連接分析使研究者們認(rèn)識(shí)到腦內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的存在,。并且這種基于特定腦區(qū)之間相互關(guān)聯(lián)活動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)，在疼痛狀態(tài)下會(huì)發(fā)生改變,。這些結(jié)果有助于揭示疼痛是如何引起認(rèn)知和情感功能障礙的,。功能連接分析還可以揭示在不同的疼痛狀態(tài)下，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是如何發(fā)揮作用的,。
Tips 2
硬膜外鏡——脊柱性疼痛治療新技術(shù)
世界疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)主席,、荷蘭Erasmus醫(yī)學(xué)中心疼痛診療和研究中心主任Robert van Seventer：
慢性下腰痛患者經(jīng)歷著軀體和情感上的雙重壓力,，在當(dāng)今影像技術(shù)條件下，仍不能精確診斷的主要原因是缺乏對(duì)其病理過(guò)程的理解,，從而缺乏有效治療,。為了精確診斷，出現(xiàn)了在腰部硬膜外間隙使用的硬膜外鏡,，可以獲得最佳三維視野,，以及硬膜外結(jié)構(gòu)的真實(shí)顏色。通過(guò)該技術(shù)可以確認(rèn)可能產(chǎn)生疼痛的成分以及相應(yīng)的疼痛機(jī)制,，從而精確有效地治療,。使用這類有效的診斷工具，不僅可提高診斷,，還會(huì)指導(dǎo)醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。該技術(shù)是治療脊柱性疼痛的全新技術(shù)。
多年來(lái),，到達(dá)神經(jīng)通常使用盲穿技術(shù),。一些設(shè)備從電刺激到X線透視，直至超聲技術(shù),，使得穿刺引導(dǎo)技術(shù)變得簡(jiǎn)單起來(lái),。當(dāng)前,，內(nèi)鏡技術(shù)可以直視引導(dǎo)到達(dá)神經(jīng),，其在疼痛治療中的需求正在逐漸增多。直視工具和穿刺引導(dǎo)儀器可以增加疼痛治療的有效性,。
Tips 3
DBS治療疼痛靶點(diǎn)定位新方法
美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科助理教授Nader Pouratian：
腦深部電刺激（DBS）療法的有效性緊密依賴于靶點(diǎn)準(zhǔn)確定位,。傳統(tǒng)定位DBS電極的方法包括直接定位、間接定位和電生理定位,?；A(chǔ)科學(xué)研究已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了臨床領(lǐng)域，目前比較熱的是彌散張量成像（DTI）,、追蹤成像以及局部場(chǎng)電位（LFP）,。
我們采用DTI作圖來(lái)分析某些腦區(qū)間的聯(lián)系特征，以此來(lái)預(yù)測(cè)最佳電極位點(diǎn),。分析證實(shí),，治療效果最好的刺激部位就是丘腦與運(yùn)動(dòng)前區(qū)聯(lián)系最緊密的區(qū)域。
LFP是當(dāng)植入DBS電極的時(shí)候,，對(duì)細(xì)胞群水平的神經(jīng)活動(dòng)評(píng)估,。以往的研究表明，在丘腦底核中,，對(duì)于帕金森病,，DBS最佳的刺激位點(diǎn)位于β頻段能量最強(qiáng)的部位,。最近我們發(fā)現(xiàn)帕金森病患者蒼白球內(nèi)側(cè)部區(qū)域有特定的LFP生物標(biāo)志。
目前的靶點(diǎn)定位策略是有效的,，但是由于個(gè)體間的解剖差異,，還是容易出錯(cuò)，治療無(wú)效可能歸咎于解剖變異,。如前所述,，通過(guò)對(duì)術(shù)前和術(shù)中成像技術(shù)的革新，有助于提供更準(zhǔn)確,、更個(gè)體化的靶點(diǎn),，進(jìn)一步提高DBS療效。
