2016年09月20日訊 醫(yī)管中心充分了解醫(yī)保結(jié)余未必穩(wěn)定,，而醫(yī)療成本每年都會有所上漲的現(xiàn)實,，故而能夠掌握價格調(diào)整的節(jié)奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數(shù),，以便醫(yī)?？沙掷m(xù)運行。
“全國醫(yī)改看福建,，福建醫(yī)改看三明,。”從2013年開始,，三明將“斬斷醫(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條”定位為醫(yī)改目標之一,，引發(fā)業(yè)界廣泛關(guān)注。
如今,，決策層的醫(yī)改動態(tài)，顯示出三明對全國醫(yī)改大勢的影響力,，而下半年福建醫(yī)改的新動作,，則顯示了三明影響力的發(fā)酵路徑。
8月30日,，中央深改組第27次會議通過《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（下稱《經(jīng)驗意見》）,。會議指出，深化醫(yī)改過程中涌現(xiàn)出一批勇于探索創(chuàng)新的先進典型,，鼓勵各地因地制宜推廣,。
有接近決策層的醫(yī)改專家向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，中央深改組27次會議的醫(yī)改專題會議上,，曾發(fā)布一份總結(jié)了地方先進醫(yī)改經(jīng)驗的文件,，這份文件中，三明模式占了較大比重,。
“中央深改組第27次會議通過的《經(jīng)驗意見》推廣地方成熟經(jīng)驗,。我們制定‘十三五’醫(yī)改規(guī)劃和重要醫(yī)改文件時，也吸收了三明和很多地方的經(jīng)驗,?！?月8日，國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅提到《經(jīng)驗意見》時特意“點名”三明,。
也正是在9月8日,，新任國家衛(wèi)計委副主任，兼國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝,，在三明總結(jié)了全國各地先進醫(yī)改經(jīng)驗和當(dāng)下醫(yī)改仍然存在的問題,，重申了全國衛(wèi)生與健康大會確立的醫(yī)改方向。這是王賀勝履新后的首次公開露面和講話,。
今年7月,，全國“二保合一”推進阻滯的背景下,，福建高調(diào)對外宣布，年內(nèi)將完成全省的“三保合一”,。8月,，三明醫(yī)改操盤手詹積富升任福建省財政廳副廳長，負責(zé)全省“三保合一”的具體推進,。
9月6日,，國家衛(wèi)計委主任李斌帶隊趕赴福州，國家衛(wèi)計委與福建省政府簽訂合作共建協(xié)議,，在福建醫(yī)改得到中央充分肯定的基礎(chǔ)上,，利用委屬委管醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，幫助福建進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生水平,。
三明的“三保合一”是如何在福建省復(fù)制推廣的,？福建借助“三保合一”又在下一盤怎樣的大棋？21世紀經(jīng)濟報道記者在中央深改組第27次會議結(jié)束后,，第一時間趕赴三明,，采訪了三明醫(yī)改操盤手詹積富及其團隊。
終結(jié)“九龍治水”
“三保合一”從字面上看,，是指城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合在籌資,、管理和結(jié)算上的三合一,，也是中國醫(yī)保長期以來分疆而治的難題。
作為世界最大規(guī)模醫(yī)療保障體系的新農(nóng)合,，2003年開啟試點,，2007年全面推進，2008年人數(shù)超過8億,，完成“全覆蓋”,，由衛(wèi)計委管轄。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則在2007年開始試點,，2011年底參保人數(shù)超過2.2億,，人均籌資水平略高于新農(nóng)合，由人社部門管轄,。
統(tǒng)合“三?！保瑢⒔K結(jié)分治帶來的高昂管理成本和城鄉(xiāng)居民的待遇差異,。最近幾年,，對“三保合一”的呼吁由來已久。
但現(xiàn)實卻是,，以統(tǒng)合城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩項的“二保合一”為例,，呼聲多年,，截至今年8月，全國真正落地的也不過17個省市,。
觀望的省份有其難處--“二?！辈④壱院髿w誰管？衛(wèi)計委和人社部各有心思,，中央也沒有具體的政策文件,。
7月12日，在“二保合一”仍前路未卜的背景下,，福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳在國家衛(wèi)計委醫(yī)改專題發(fā)布會上,，高調(diào)宣布年內(nèi)福建全省將實現(xiàn)“三保合一”。
“三?！睔w誰管只是初級問題,，福建“三保合一”真正解決的，是以醫(yī)藥,、醫(yī)療,、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動，推動醫(yī)療從掙錢為中心轉(zhuǎn)向以治病為中心,，最終從治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。
詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者,，福建“三保合一”是要打破醫(yī)保只管資金收付的現(xiàn)狀,，集中醫(yī)保職能，為改革提供抓手,。
三明“三保合一”雛形
早在2013年6月,，三明市成立醫(yī)療保障基金管理中心（下稱“醫(yī)管中心”），在全國范圍內(nèi),，率先完成對分別隸屬于人社,、衛(wèi)計部門的24個醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)的整合,。中心隸屬于市政府,，暫由市財政局代管。
三明醫(yī)管中心主任徐志鑾告訴記者,，醫(yī)管中心在過去醫(yī)?；鸹I集支付、基本醫(yī)保和補充醫(yī)保銜接的基礎(chǔ)上,，新增了藥品限價采購結(jié)算,、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)保機構(gòu)的審核與結(jié)算及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作,。
簡單說來,，三明用“另立山頭”的方式解決了醫(yī)保歸誰管,，并在新的“山頭”上，獲得了資金收付基礎(chǔ)上的,，包括藥品,、醫(yī)療服務(wù)、補充保險在內(nèi)的采購選擇權(quán)和質(zhì)量監(jiān)督權(quán),。
這是一次以理順管理體制,、打破多頭管理局面為目標的權(quán)力集中。以高強度的職能歸口,，改變醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保由多部門“九龍治水”的前提,，由一位領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管,。
三明初推“三保合一”時，統(tǒng)一分管者就是經(jīng)由時任三明市委書記鄧本元和時任市長杜源生充分授權(quán),、全權(quán)負責(zé)的時任三明市副市長詹積富,。
醫(yī)管中心成立1年，三明市城鄉(xiāng)居民個人自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元,；22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入由2011年占總收入39%的6.8億元,，增加到2015年占比65%的15.3億元；醫(yī)?；鹩?011年虧損2.08億元扭轉(zhuǎn)為2015年結(jié)余12996.8萬元,。
在三明“三保合一”取得階段成效后，福建省全面推廣三明模式,。
今年7月26日,，福建省政府發(fā)布《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會的通知》（下稱《通知》）。
《通知》顯示,，福建將成立省醫(yī)療保障管理委員會（下稱“醫(yī)管委”）,。這個新機構(gòu)由省政府辦公廳、財政廳,、發(fā)改委,、衛(wèi)計委、人社廳等13個單位組成,，負責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo),、協(xié)調(diào)全省醫(yī)保工作。省醫(yī)管委主任由副省長李紅兼任,。
此外,，醫(yī)管委還下設(shè)承擔(dān)日常工作的醫(yī)保辦。醫(yī)保辦掛靠省財政廳,，相對獨立運作,。
緊隨《通知》的,，是福建省對三明醫(yī)改操盤手詹積富連續(xù)的人事調(diào)整,。
今年7月底,，從2013年8月起就任三明市委常委、宣傳部長,、教育工委書記的詹積富,，出任福建省醫(yī)管委副主任及下設(shè)醫(yī)保辦主任,。
8月15日，福建省政府宣布詹積富在醫(yī)管委副主任,、醫(yī)保辦主任的基礎(chǔ)上,，任福建省財政廳黨組成員、副廳長（正廳長級）,，負責(zé)福建省“三保合一”的具體推進與執(zhí)行,。
醫(yī)管中心“樞紐”
觀察三明“三保合一”推動醫(yī)療從掙錢為中心轉(zhuǎn)向治病、健康為中心的作用機制,，還要回到醫(yī)保新增的4項職能,。
在藥品限價采購結(jié)算上，三明要求醫(yī)院按藥品和耗材的通用名提出采購計劃,，并報給醫(yī)管中心審核匯總,。
醫(yī)管中心將審核匯總的采購藥品目錄發(fā)布上網(wǎng)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)報送品種,、價格等材料兩份,，一份給醫(yī)管中心，一份給監(jiān)察部門,，按低價中標，個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的,，實行備案采購,。
接下來，醫(yī)管中心公布錄取結(jié)果,，實行單一貨源,，一個品規(guī)錄取一個廠家。醫(yī)療機構(gòu)向藥品生產(chǎn)企業(yè)委托的本市配送企業(yè)采購,。
最后,，由醫(yī)管中心與配送企業(yè)結(jié)算藥品貨款，切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來,。
在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上,，醫(yī)管中心根據(jù)擠壓藥品水分、取消藥品加成后騰出空間的大小,，以及醫(yī)?；鸪氐慕Y(jié)余情況,，實行動態(tài)調(diào)整。
此外,，涉及服務(wù)價格的還有按病種付費,。詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，醫(yī)管中心將根據(jù)成本測算以及醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況,，與醫(yī)院談判確定病種價格?！叭绻臣裔t(yī)院不接受這個價格,，醫(yī)保就和其他醫(yī)院談，不在這家醫(yī)院購買服務(wù),?！?/p>
而在城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)保機構(gòu)的審核與結(jié)算上，醫(yī)管中心主要接手了過去由人社部門和衛(wèi)生行政部門分頭負責(zé)的三保定點工作,，收歸定點醫(yī)院,、藥店的準入審批權(quán)。
就定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作,，醫(yī)保中心主要依托信息系統(tǒng)和向醫(yī)療機構(gòu)派員,。
醫(yī)管中心的信息系統(tǒng)由一家名為易聯(lián)眾的公司設(shè)計開發(fā)。系統(tǒng)軟件包括政府部門管理軟件系統(tǒng),、醫(yī)保支付監(jiān)管結(jié)算軟件系統(tǒng),、醫(yī)院內(nèi)部運行管理軟件系統(tǒng)、電子病歷,、藥品耗材合理使用和招標采購平臺系統(tǒng)軟件,、健康三明公共衛(wèi)生服務(wù)平臺等等。
易聯(lián)眾負責(zé)人周麟告訴記者,，此系統(tǒng)軟件包可免費為全國提供和安裝,，目前服務(wù)范圍已由三明市擴大到整個福建省。
徐志鑾告訴記者,，三明醫(yī)管中心目前聘用了70余人,，分別以2人、3人一組分散在二級,、三級醫(yī)院,。這些人員既負責(zé)向醫(yī)院及患者面對面解釋醫(yī)保政策，為患者提供醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥服務(wù)，也負責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療行為的日常監(jiān)督。
徐志鑾表示,，新增職能的依據(jù)很簡單,，“醫(yī)保一直是為老百姓出錢購買服務(wù)的，作為出資方,，就應(yīng)該有采購權(quán),。”
醫(yī)保成為市場主體
醫(yī)保作為管理參保人員基金的代表,，將醫(yī)保視作一個應(yīng)有完整權(quán)利的市場主體,，就是三明醫(yī)保體制改革的認識基礎(chǔ)，這種認識推翻了事實上處于中心位置的醫(yī)保過去只能被動支付的現(xiàn)實,，重新確定了醫(yī)保在“三醫(yī)”中的位置,。
在這種認識框架下，藥品,、醫(yī)療服務(wù),、補充醫(yī)療保險都是醫(yī)保購買的產(chǎn)品。作為買方,，醫(yī)?？梢耘c作為藥品賣方的生產(chǎn)流通企業(yè)、作為醫(yī)療服務(wù)賣方的醫(yī)院,、作為補充醫(yī)保賣方的商保公司進行價格談判,。
一旦交易完成，服務(wù)購買成功,，按照一般原則,，作為買方就有權(quán)監(jiān)督賣方的服務(wù)供給質(zhì)量，這也是醫(yī)管中心監(jiān)管與稽核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的基礎(chǔ),。
詹積富告訴記者,，給醫(yī)管中心采購、監(jiān)督權(quán)的前提,，是醫(yī)保部門最了解自己口袋里有多少錢,，也更關(guān)心支出換來的收益。
以醫(yī)管中心和醫(yī)院間的按病種付費價格談判為例,，徐志鑾告訴記者，因為醫(yī)管中心充分了解醫(yī)保結(jié)余未必穩(wěn)定,，而醫(yī)療成本每年都會有所上漲的現(xiàn)實,，故而能夠掌握價格調(diào)整的節(jié)奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數(shù),，以便醫(yī)?？沙掷m(xù)運行?！耙驗閮r格談判很難走回頭路,，如果今年高,，明年低，可能會引來院方較為激烈的反彈,?！毙熘捐幷f。
在藥品限價采購與結(jié)算上,，有人認為這是違反衛(wèi)計委制定的藥品省級招標采購制度,。
徐志鑾表示，相比醫(yī)院,，醫(yī)保管理方為控制費用上漲,，是最有動力壓縮藥品水分的一方。醫(yī)管中心取代醫(yī)院做藥品結(jié)算,，有利于斬斷醫(yī)院與藥品背后的利益關(guān)聯(lián),。
此外，醫(yī)管中心還給藥品結(jié)算劃定了周期,，并允許從醫(yī)?；鹬蓄A(yù)付一個月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)作為周轉(zhuǎn)資金，減輕配送企業(yè)的財務(wù)負擔(dān),?！搬t(yī)保中心縮短藥商的回款周期，減少他向我們要價的籌碼,?！毙熘捐幗忉尅?/p>
據(jù)了解,，為鼓勵醫(yī)院和醫(yī)管中心共同擠壓藥品水分,，三明推行跨區(qū)聯(lián)合帶量限價采購，允許醫(yī)院保留通過聯(lián)合采購擠壓出的資金用于醫(yī)院發(fā)展,。
針對“違反省級招標采購制度”的質(zhì)疑,，詹積富向記者透露，中央深改組第27次會議已經(jīng)明確公立醫(yī)院改革試點城市以市為單位,，鼓勵跨區(qū)自行采購,。“這就是采購權(quán)力下放,，鼓勵聯(lián)合采購,。”詹積富說,。
簡言之,，醫(yī)管中心出于醫(yī)保守門人的定位，以防止醫(yī)保基金運行出現(xiàn)風(fēng)險甚至穿底為前提,，在此基礎(chǔ)上,，根據(jù)醫(yī)保基金池的實時狀態(tài),，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)藥品等各項價格,，以確保健康風(fēng)險共擔(dān)的基本醫(yī)保長期穩(wěn)定運行。
“以賺錢為中心,，按項目付費,，沒病也說有病，多開藥多拿回扣,?！闭卜e富說，未真正改革地區(qū)的醫(yī)院目前還停留在這種狀態(tài),，而三明目前處在鞏固以治療為中心的階段,。
按照詹積富的設(shè)想，醫(yī)管中心目前的工作還能更進一步,。他的理想狀態(tài)是能借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療行為事先預(yù)警,、事中干預(yù)、事后追究的全過程管理,。
“我們過去連事后追究都沒有,，現(xiàn)在要覆蓋到事先預(yù)警，比如昨天醫(yī)生違規(guī)了,，今天早上就要提醒,。”詹積富說,。
詹積富說,，未來醫(yī)管中心或許還會實行積分管理，比如針對129個藥品監(jiān)控品種,，要告訴醫(yī)生本月監(jiān)控藥品使用情況,。“就像駕駛員,，分被扣完就不能上路了,。”
“守門人”的挑戰(zhàn)
作為集“萬千”職能于一身的新立機構(gòu),，難免要承受各種質(zhì)疑,。
首先，新農(nóng)合的管理方衛(wèi)生行政部門和城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理方的人社部門在整合基礎(chǔ)上，都優(yōu)于醫(yī)管中心這個原本一無所有的光桿司令。那么,，憑什么新成立一個機構(gòu)來運作“三保合一”,？
“人社部門和衛(wèi)生行政部門僵持不下，國家對醫(yī)保統(tǒng)籌后的歸屬也沒有明確的說法,，在這種情況下,，地方非常為難?！毙熘捐幷f,。他表示，脫開這兩個部門,，選擇財政廳掛靠,，是一條折中之路。
關(guān)注三明和福建“三保合一”的醫(yī)改專家,、陜西商洛市山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才表示,，作為一個集多種職能于一身的新立機構(gòu)，醫(yī)管中心必須要有對醫(yī)療,、藥品生產(chǎn)及流通,、監(jiān)管非常了解的專業(yè)人才。
“以允許留存聯(lián)合采購擠壓出的資金為例,，三明現(xiàn)在采用了一些市場化的手段做醫(yī)改,，非常靈活，”徐毓才說,，“如果管理人員的專業(yè)性不夠,，可能就會回到政府管死醫(yī)院的老路上?！?/p>
此外,，醫(yī)管中心作為醫(yī)保守門人，“防止醫(yī)保穿底”是其天然的機構(gòu)利益,。把藥品采購結(jié)算,、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管稽核等“大權(quán)”交給絕對強勢的醫(yī)管中心,，它會不會為了省錢,，而犧牲參保人和醫(yī)院、醫(yī)生的利益,？
鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院副院長蔣鵬程對此并不擔(dān)心,。他表示，醫(yī)保和醫(yī)院的強弱勢并非是重點,，因為在價格談判中,，天然地存在一個對雙方都有利的平衡點,。“看起來天然的強弱勢不重要,，重要的是每一次談判實踐的過程和結(jié)果,。”
詹積富表示,，維持醫(yī)保平穩(wěn)運行符合全社會的利益,，此外，醫(yī)管中心節(jié)約下來的醫(yī)?；鸩⒎恰拔嬷挥谩?，而是用于精準補助。
以剛剛完成的第三次精準補助為例,，三明醫(yī)管中心拿出3000萬元,，對貧困家庭個人負擔(dān)較高的特殊病種，最高補助了18萬元,?！斑@筆補助再加醫(yī)保報銷、補充醫(yī)療保險,，參保人就不會因病致貧了,。”詹積富表示,，類似精準補助的政府救助行為,，才是真正的民心工程。
信息公開防腐敗
還有人擔(dān)心,，醫(yī)管中心會出于控制費用的動機,，在取消藥品加成、打掉醫(yī)生灰色收入后,，遲遲不調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，致使醫(yī)院和醫(yī)生利益受損。
事實上,，取消藥品加成后,，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，是現(xiàn)階段許多公立醫(yī)院面臨的困境,。
對此,，詹積富表示，原因并非在醫(yī)保,，而是藥品水分未能真正擠壓下去,，這就導(dǎo)致“騰籠換鳥”的結(jié)構(gòu)調(diào)整無法進行，因為醫(yī)保不能為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間,。
蔣鵬程則表示,，取消藥品加成以后的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,，必定有一個過程，作為醫(yī)院,，這個過程的困難可以接受,。但真正值得注意的是許多地區(qū)政府投入責(zé)任長期落實不到位。正是這種長期的不到位疊加藥品零差率,、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，使得部分醫(yī)院出現(xiàn)急劇的運營難題,。
無論是三明的醫(yī)管中心,，還是福建省的醫(yī)管委、醫(yī)管辦都必須回答的問題是,，權(quán)力如此集中的情況下,，誰來監(jiān)督醫(yī)管中心？
“陽光就沒有腐敗,?！闭卜e富表示，信息和權(quán)力網(wǎng)上公開,，將監(jiān)督權(quán)還給人民是防止腐敗的最好辦法,。在健康三明網(wǎng)上，可以查到三明市每月的醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)和情況分析,，也可以查閱所有與醫(yī)保中心運營相關(guān)的政策和相關(guān)規(guī)定。
國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍曾對記者表示,，三明的信息公開全面徹底,，方便任何人查閱監(jiān)督。
蔣鵬程認為,，除了信息公開,，還應(yīng)該建立更深入的公眾參與機制，允許相應(yīng)領(lǐng)域的專家參與醫(yī)管中心的各項決策,。
“三明的制度設(shè)計非常理想化,，需要既專業(yè)又干凈的人來執(zhí)行?！毙熵共疟硎?，三明的集中模式短期來看有很好的成效，可是從更長期,、更大范圍的推廣來看,，有相當(dāng)大的阻力。
“要推廣三明經(jīng)驗,，各地必須在復(fù)制醫(yī)管中心的時候,，也復(fù)制信息公開,。”詹積富強調(diào),。但他也擔(dān)心,，如果三明模式真的大面積推開，究竟能有多少地方會真心實意地去啃包括信息公開,、擠壓藥品水分,、醫(yī)療行為監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)改硬骨頭？
