2003年SARS來襲,，十年間通過持續(xù)跟蹤觀察并治療當(dāng)初那批并發(fā)骨壞死的患者,，中日友好醫(yī)院李子榮教授等對(duì)股骨頭壞死有了全新的解讀,。相關(guān)研究結(jié)果近日在國際骨壞死診療大會(huì)上發(fā)表后，不僅得到了國際同行的認(rèn)可,，其中分類標(biāo)準(zhǔn)的大部分內(nèi)容還將被新修訂的國際骨壞死診療綱要采納,。
骨壞死是骨科常見且難治性疾病，其中以股骨頭壞死最常見且對(duì)患者危害最大,。在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死中,，皮質(zhì)類固醇（簡稱激素）的使用是我國患者致病的主要原因。2003年在對(duì)SARS患者搶救和治療期間,，皮質(zhì)激素的應(yīng)用挽救了很多患者的生命,。但部分患者并發(fā)了骨壞死，因而在SARS剛剛控制的6月份,，在北京市衛(wèi)生局的組織下,，我們就著手普查應(yīng)用過激素SARS患者的骨壞死情況，得到了一批最早期壞死的珍貴臨床資料,，并始終跟蹤研究,。
感知疼痛 已不是早期表現(xiàn)
既往的研究顯示，激素性骨壞死發(fā)生的時(shí)間為用藥后的1~1.5年,，患者多以關(guān)節(jié)痛等主訴來診,，采用X線攝片才能作出診斷。而此次通過跟蹤研究SARS患者,，發(fā)現(xiàn)真實(shí)的發(fā)病時(shí)間要早得多,，而不是人們普遍認(rèn)為的疼痛是股骨頭壞死的早期表現(xiàn)。
2003年SARS剛剛控制,，我們著手普查SARS患者早期骨壞死情況,，共追蹤到200多位SARS后繼發(fā)骨壞死患者，自用藥開始至普查間隔時(shí)間為3~9個(gè)月,。研究中對(duì)患者用藥后3,、6、12個(gè)月進(jìn)行MRI普查,，發(fā)現(xiàn)骨壞死均發(fā)生在用藥后9個(gè)月以內(nèi),，部分在3個(gè)月時(shí)已發(fā)現(xiàn)。372位用藥后12個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨壞死者,，隨訪10年仍未發(fā)現(xiàn)新的骨壞死,。因此可以認(rèn)定，從應(yīng)用激素開始12個(gè)月以內(nèi)未發(fā)生骨壞死者,，不會(huì)再發(fā)生,，除非有兩次激素沖擊治療。確診時(shí)間明顯提前的優(yōu)勢是顯而易見的。所有患者早期都接受了我們給予的非手術(shù)治療,，隨后部分患者接受了保頭手術(shù)治療,，最終超過70%的患者保住了自身的股骨頭,，明顯好于通常的治療效果,。
有很多學(xué)者將壞死與疼痛畫等號(hào)，認(rèn)為壞死必然疼痛,，因而在臨床上將疼痛認(rèn)為是股骨頭壞死的早期表現(xiàn),。研究通過長期跟蹤患者病情進(jìn)展，并對(duì)照MRI等影像資料獲取的大量事實(shí)表明,，股骨頭壞死在塌陷前絕大多數(shù)是不會(huì)發(fā)生疼痛的,，一旦發(fā)生疼痛，提示股骨頭已經(jīng)發(fā)生了塌陷,，或頭內(nèi)出現(xiàn)了斷裂,。因此，開始疼痛的時(shí)間并不是疾病早期,，而是表明壞死進(jìn)入塌陷期,，雖然此時(shí)X線片仍顯示不清，但MRI或CT卻可清楚地顯示,。這也可以解釋為“不塌不痛,，一塌必痛”。
皮質(zhì)激素 安全應(yīng)用有“邊界”
激素可引起骨壞死已被公認(rèn),，同時(shí)它又是很重要的治療藥物,。從器官移植、嚴(yán)重創(chuàng)傷,、免疫系統(tǒng)疾病,、皮膚病、腎臟病到血液病等,，很多患者都需應(yīng)用,。與此同時(shí)，濫用激素的現(xiàn)象在我國基層也很普遍,。因此,，找到激素應(yīng)用導(dǎo)致骨壞死的可能規(guī)律，找到劑量,、使用時(shí)間等的閾值,，對(duì)預(yù)防激素性骨壞死具有重要價(jià)值。
通過持續(xù)跟蹤患者,，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)用藥情況后,，我們的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用皮質(zhì)激素總量大于2000mg者（折合成甲基潑尼松龍）骨壞死的發(fā)生率明顯升高；甲基潑尼松龍的沖擊劑量大于320mg/天的一組發(fā)生率更是顯著升高,；用藥時(shí)間大于30天者骨壞死發(fā)生率也明顯升高,；靜脈注射的給藥方式風(fēng)險(xiǎn)更大，但存在明顯的個(gè)體差異,。
為進(jìn)一步了解激素性骨壞死的個(gè)體差異,，我們也進(jìn)行了初步的基因檢測研究，結(jié)果顯示基因變異通過影響脂肪代謝,、凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮功能導(dǎo)致骨壞死發(fā)病,。我們正在深入研究，可望在不久的將來,，通過基因檢測以鑒別激素性骨壞死的高危人群,，從而采取干預(yù)措施，從源頭上避免骨壞死的發(fā)生,。
全新分型 制訂個(gè)體化治療方案
非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的特點(diǎn)是患者年輕,，在未采取有效治療的情況下，有60％~80％的壞死股骨頭將在l~5年進(jìn)展為股骨頭塌陷,，其中塌陷后多數(shù)髖關(guān)節(jié)將在2~3年進(jìn)展到需行人工關(guān)節(jié)置換的程度,。而年輕患者的人工關(guān)節(jié)置換長期療效尚不明確，因此推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換,，使更多患者在盡可能長的時(shí)間內(nèi)保持自身關(guān)節(jié)功能良好是非常值得研究的課題,。
影響保留自身關(guān)節(jié)功能的最重要因素為股骨頭塌陷，因此塌陷預(yù)測一直是國內(nèi)外這一領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn),。預(yù)測塌陷的方法很多,，但都有一定的局限性和進(jìn)一步改進(jìn)的空間。根據(jù)對(duì)SARS患者自然進(jìn)程的長期觀察,，我們發(fā)現(xiàn)股骨頭外側(cè)柱存留與否與塌陷密切相關(guān),。因此，結(jié)合影像學(xué)觀察,，我們提出了基于股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的中日友好醫(yī)院(CJFH)股骨頭壞死分型,。
根據(jù)MRI作出早期診斷，對(duì)早中期股骨頭壞死用我們提出的分型法進(jìn)行分型,，即分為內(nèi)側(cè)型,、中央型和外側(cè)型，外側(cè)型又分為三個(gè)亞型,。臨床研究發(fā)現(xiàn),，內(nèi)側(cè)型不需要治療，長期預(yù)后很好,。外側(cè)型中的一種亞型和中央型如早期行病灶清除,，各種技術(shù)植骨也可獲得優(yōu)良的長期療效,；但外側(cè)型中另兩種亞型則無論保守治療還是手術(shù)治療，保頭效果都不佳,。應(yīng)用此分型可使患者獲得合理的個(gè)體化治療,，從而大大減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有很可觀的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益,。
我們的研究仍在深入,。下一步的重點(diǎn)是如何用非侵入技術(shù)診斷超早期骨壞死，并在超早期診斷后,，采用有效的中西醫(yī)藥干預(yù),，使超早期骨壞死逆轉(zhuǎn)。任重而道遠(yuǎn),，我們應(yīng)全力而為。（鄭穎璠整理）
