醫(yī)學(xué)影像對臨床最大的貢獻(xiàn)就是可以幫助醫(yī)生洞悉組織內(nèi)部結(jié)構(gòu),，讓看不見摸不到的深部病變也能明確診斷,。以展示放射學(xué)的最前沿發(fā)展及臨床實踐經(jīng)驗為宗旨的國際教育論壇——STAR天星繼續(xù)教育論壇，近日邀請國內(nèi)和國際頂尖放射學(xué)專家就神經(jīng)影像檢查與國內(nèi)影像醫(yī)生進(jìn)行了面對面交流,。
典型病例：
50歲男性患者雙側(cè)視力下降兩月余,，眼科眼底鏡檢查表現(xiàn)為雙側(cè)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜蒼白,，診斷為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,。激光手術(shù)兩年后，視力進(jìn)一步下降,，顱腦磁共振成像顯示鞍上腦膜瘤,。如果在患者就診之初，根據(jù)檢查流程進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，上述誤診完全可以避免,。
視路檢查首選磁共振成像
對于視力下降,、視野缺失的患者，眼科醫(yī)生不能只關(guān)注本專業(yè)的問題,，應(yīng)該對整個視路有一個全面的評價,，看看問題到底在哪兒。通過視路解剖我們不難發(fā)現(xiàn),，可引起視力下降和視野缺損的原因有很多,，包括眼球內(nèi)病變、視神經(jīng)病變,、鞍區(qū)腫瘤,、視中樞和視輻射等視路問題。
當(dāng)不能明確診斷時,，對于視力下降,、視野缺失的患者，磁共振成像為首選的影像學(xué)檢查方法,。當(dāng)然,，要求所有患者都做磁共振成像檢查也不符合國情，但是對于視力下降患者按照視網(wǎng)膜中央動脈阻塞進(jìn)行治療一個療程后,，如果視力沒有明顯改善,，就要及時進(jìn)行磁共振成像檢查，避免漏診,。
視神經(jīng)增粗首先懷疑腫瘤
常見的視神經(jīng)病變包括視神經(jīng)炎,、視神經(jīng)腫瘤、多發(fā)性硬化累及視神經(jīng),、視神經(jīng)脊髓炎,、視神經(jīng)外傷以及其他。要明確診斷這些病變,，視神經(jīng)冠狀STIR（短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）/橫斷面脂肪抑制增強后T1加權(quán)像是兩個關(guān)鍵序列,。
如果影像檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)明顯增粗，首先應(yīng)懷疑腫瘤,。視神經(jīng)腫瘤包括視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,、視神經(jīng)鞘腦膜瘤，以及其他罕見腫瘤,。這些腫瘤的共同特點之一是視神經(jīng)明顯增粗,。脂肪抑制增強后T1加權(quán)像顯示的“軌道征”是鑒別診斷各種腫瘤的關(guān)鍵征象，有此征象提示為視神經(jīng)鞘腦膜瘤,，無此征象則為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腫瘤,。
注意視神經(jīng)炎鑒別診斷
如果磁共振成像顯示視神經(jīng)信號異常，但是視神經(jīng)增粗不明顯，首先應(yīng)懷疑視神經(jīng)炎,。臨床上可以按照非特異性視神經(jīng)炎正規(guī)治療一個療程后復(fù)查,，如果病情無改善要繼續(xù)查找病因。視神經(jīng)炎患者中年輕女性居多,，且在短時間內(nèi)（1~2周）視力明顯下降,。
如果視神經(jīng)信號異常，且腦T2WI顯示腦白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)片狀高信號影,，尤其是側(cè)腦室體旁有垂直于側(cè)腦室的片狀高信號影,，應(yīng)考慮多發(fā)性硬化累及視神經(jīng)；如果視神經(jīng)信號異常,，且脊髓T2WI顯示其內(nèi)有多發(fā)片狀高信號影,，應(yīng)考慮為視神經(jīng)脊髓炎。這兩種疾病在影像學(xué)上有類似表現(xiàn),，鑒別診斷有時較困難,，依靠血清相關(guān)抗體檢測結(jié)果可幫助明確診斷。
查神經(jīng)管骨折CT層厚別超1毫米
視神經(jīng)管骨折可導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷,，患者表現(xiàn)為外傷后視力喪失或僅有光感,。CT檢查如果層厚和層間距大于2毫米，則可能遺漏微小的視神經(jīng)管骨折,，因此臨床上遇到頭顱外傷后視力喪失或明顯下降的患者,，應(yīng)按視神經(jīng)管CT檢查規(guī)范掃描，層厚減小到1毫米,。
如果CT仍未能發(fā)現(xiàn)明顯骨折,，不要斷定視神經(jīng)未受損傷,，可進(jìn)一步做視神經(jīng)MRI檢查,，或許能發(fā)現(xiàn)存在的視神經(jīng)損傷。一旦確定視神經(jīng)損傷存在,，在24小時內(nèi)進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)可及時挽救視力,。
恰當(dāng)影像檢查為救治贏得時間
影像醫(yī)生考慮問題常常是從影像學(xué)到影像學(xué)，而臨床醫(yī)生的慣性思維則是從臨床到臨床,。這就導(dǎo)致影像醫(yī)生很難知曉臨床的需求,，而另一方面臨床醫(yī)生對最新的影像檢查方法也不太了解。要彌補二者之間的差距,，既要靠影像醫(yī)生自身的學(xué)習(xí),，又要有各種形式的繼續(xù)教育來跟進(jìn)。
來自德國的神經(jīng)放射科教授Tomandl是本次論壇的講者之一,。這是他第三次作為講者參與拜耳天星繼續(xù)教育論壇活動,，并分別在太原、廈門、合肥三地就顱神經(jīng)影像做了專業(yè)講座,。Tomandl教授認(rèn)為及時恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查可以為救治贏得時間,，這一點在卒中方面體現(xiàn)得最為充分。
Tomandl教授介紹了德國中風(fēng)患者的救治情況,。由于疾病相關(guān)的科普教育很到位,，因此患者患病后及時就診率很高，縮短了從家庭到醫(yī)院的時間,。另外由于德國的分級診療很普及,，患者在短時間內(nèi)就能抵達(dá)有治療條件的醫(yī)院。接診醫(yī)生在完善相關(guān)檢查后會很快給予溶栓治療,，大大降低了卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率,。
對于目前中國卒中患者的診治情況，Tomandl教授表示并不樂觀,，其中主要問題是區(qū)域間醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡,。而要提高卒中患者的治療水平，提升和完善影像檢查是其中的重要工作,。恰當(dāng)及時的影像檢查可為救治患者贏得時間,，提高治療效果。
典型病例：
50歲男性患者雙側(cè)視力下降兩月余,，眼科眼底鏡檢查表現(xiàn)為雙側(cè)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜蒼白,，診斷為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,。激光手術(shù)兩年后，視力進(jìn)一步下降,，顱腦磁共振成像顯示鞍上腦膜瘤,。如果在患者就診之初，根據(jù)檢查流程進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，上述誤診完全可以避免,。
視路檢查首選磁共振成像
對于視力下降,、視野缺失的患者，眼科醫(yī)生不能只關(guān)注本專業(yè)的問題,，應(yīng)該對整個視路有一個全面的評價,，看看問題到底在哪兒。通過視路解剖我們不難發(fā)現(xiàn),，可引起視力下降和視野缺損的原因有很多,，包括眼球內(nèi)病變、視神經(jīng)病變,、鞍區(qū)腫瘤,、視中樞和視輻射等視路問題。
當(dāng)不能明確診斷時,，對于視力下降,、視野缺失的患者，磁共振成像為首選的影像學(xué)檢查方法,。當(dāng)然,，要求所有患者都做磁共振成像檢查也不符合國情，但是對于視力下降患者按照視網(wǎng)膜中央動脈阻塞進(jìn)行治療一個療程后,，如果視力沒有明顯改善,，就要及時進(jìn)行磁共振成像檢查，避免漏診,。
視神經(jīng)增粗首先懷疑腫瘤
常見的視神經(jīng)病變包括視神經(jīng)炎,、視神經(jīng)腫瘤、多發(fā)性硬化累及視神經(jīng),、視神經(jīng)脊髓炎,、視神經(jīng)外傷以及其他。要明確診斷這些病變,，視神經(jīng)冠狀STIR（短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）/橫斷面脂肪抑制增強后T1加權(quán)像是兩個關(guān)鍵序列,。
如果影像檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)明顯增粗，首先應(yīng)懷疑腫瘤,。視神經(jīng)腫瘤包括視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,、視神經(jīng)鞘腦膜瘤，以及其他罕見腫瘤,。這些腫瘤的共同特點之一是視神經(jīng)明顯增粗,。脂肪抑制增強后T1加權(quán)像顯示的“軌道征”是鑒別診斷各種腫瘤的關(guān)鍵征象，有此征象提示為視神經(jīng)鞘腦膜瘤,，無此征象則為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腫瘤,。
注意視神經(jīng)炎鑒別診斷
如果磁共振成像顯示視神經(jīng)信號異常，但是視神經(jīng)增粗不明顯，首先應(yīng)懷疑視神經(jīng)炎,。臨床上可以按照非特異性視神經(jīng)炎正規(guī)治療一個療程后復(fù)查,，如果病情無改善要繼續(xù)查找病因。視神經(jīng)炎患者中年輕女性居多,，且在短時間內(nèi)（1~2周）視力明顯下降,。
如果視神經(jīng)信號異常，且腦T2WI顯示腦白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)片狀高信號影,，尤其是側(cè)腦室體旁有垂直于側(cè)腦室的片狀高信號影,，應(yīng)考慮多發(fā)性硬化累及視神經(jīng)；如果視神經(jīng)信號異常,，且脊髓T2WI顯示其內(nèi)有多發(fā)片狀高信號影,，應(yīng)考慮為視神經(jīng)脊髓炎。這兩種疾病在影像學(xué)上有類似表現(xiàn),，鑒別診斷有時較困難,，依靠血清相關(guān)抗體檢測結(jié)果可幫助明確診斷。
查神經(jīng)管骨折CT層厚別超1毫米
視神經(jīng)管骨折可導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷,，患者表現(xiàn)為外傷后視力喪失或僅有光感,。CT檢查如果層厚和層間距大于2毫米，則可能遺漏微小的視神經(jīng)管骨折,，因此臨床上遇到頭顱外傷后視力喪失或明顯下降的患者,，應(yīng)按視神經(jīng)管CT檢查規(guī)范掃描，層厚減小到1毫米,。
如果CT仍未能發(fā)現(xiàn)明顯骨折,，不要斷定視神經(jīng)未受損傷,，可進(jìn)一步做視神經(jīng)MRI檢查,，或許能發(fā)現(xiàn)存在的視神經(jīng)損傷。一旦確定視神經(jīng)損傷存在,，在24小時內(nèi)進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)可及時挽救視力,。
恰當(dāng)影像檢查為救治贏得時間
影像醫(yī)生考慮問題常常是從影像學(xué)到影像學(xué)，而臨床醫(yī)生的慣性思維則是從臨床到臨床,。這就導(dǎo)致影像醫(yī)生很難知曉臨床的需求,，而另一方面臨床醫(yī)生對最新的影像檢查方法也不太了解。要彌補二者之間的差距,，既要靠影像醫(yī)生自身的學(xué)習(xí),，又要有各種形式的繼續(xù)教育來跟進(jìn)。
來自德國的神經(jīng)放射科教授Tomandl是本次論壇的講者之一,。這是他第三次作為講者參與拜耳天星繼續(xù)教育論壇活動,，并分別在太原、廈門、合肥三地就顱神經(jīng)影像做了專業(yè)講座,。Tomandl教授認(rèn)為及時恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查可以為救治贏得時間,，這一點在卒中方面體現(xiàn)得最為充分。
Tomandl教授介紹了德國中風(fēng)患者的救治情況,。由于疾病相關(guān)的科普教育很到位,，因此患者患病后及時就診率很高，縮短了從家庭到醫(yī)院的時間,。另外由于德國的分級診療很普及,，患者在短時間內(nèi)就能抵達(dá)有治療條件的醫(yī)院。接診醫(yī)生在完善相關(guān)檢查后會很快給予溶栓治療,，大大降低了卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率,。
對于目前中國卒中患者的診治情況，Tomandl教授表示并不樂觀,，其中主要問題是區(qū)域間醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡,。而要提高卒中患者的治療水平，提升和完善影像檢查是其中的重要工作,。恰當(dāng)及時的影像檢查可為救治患者贏得時間,，提高治療效果。
