臨床上，有因結石,、息肉而對膽囊癌憂心忡忡者,，也有明顯是高危人群卻錯過檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者,。隨著相關研究的深入,，對于上述患者我們已能提供更好的幫助。
膽囊癌是一種侵襲性很強的惡性腫瘤,，具有淋巴結轉移早,、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉移的特點,。其死亡率很高,，5年生存率<5%，平均生存期為5～8個月,。因遠期療效差于肝癌及胰腺癌,，是名副其實的癌中之王。
高危因素：
老年女性,、大結石,、腺瘤樣息肉
原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎,、膽石癥,、細菌感染、膽汁酸代謝紊亂,、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關,，已成為人們的共識。另外,，高脂飲食,、吸煙,、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7,，平均發(fā)病年齡為65.2歲,。早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期階段,，只有可外科切除者可獲得較長的生存期,。
根據國內統(tǒng)計，膽囊癌同時伴有膽囊結石患者占31.6%,；膽囊癌的發(fā)生與結石的大小關系密切,，結石直徑<10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%,；結石直徑為20～22mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結石直徑>30mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為10%,。
膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個,、廣基型息肉,，直徑>1cm，惡變的幾率就會大大增加,。國外有研究表明,，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年,。而膽固醇性息肉則不會癌變,，所以遇到這類患者大可讓他放寬心。
總之,，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊,，需格外強調定期密切復查甚至進行膽囊預防性切除,。如果患者接受結石或息肉手術，則需術中送快速病理檢查,，避免術后確診為癌而行二次手術,。
診斷組合：
腫瘤標志物+B超+核磁共振
腫瘤標志物的測定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原（CEA）>4ng/ml時,，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%,，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%,，特異性為89.2%,。但早期癌變時可能并不升高,，或者當合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時，該檢查會有假陽性結果出現(xiàn),，因此必須結合影像學檢查,。
B超是顯示膽囊最簡單、可靠的方法,。由于檢查簡便無損傷可反復使用,，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準確率達90%以上,，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法,。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小,，而且通過對病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生,，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結轉移及肝臟是否受累，有經驗的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層,。
MRI因具有良好的組織對比性以及多層面的成像特點,，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚,、腫瘤的肝實質浸潤,、周圍淋巴結轉移性腫大。
T1b期膽囊癌：
膽囊切除+肝Ⅳ,、Ⅴ段切除+淋巴結清掃
膽囊癌早期無特征性表現(xiàn),，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會在綜合醫(yī)院進行首診,，許多膽囊癌是在因為膽結石或者膽囊炎行膽囊切除術或在腹腔鏡下行膽囊切除術后偶然發(fā)現(xiàn)的,。
完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下,，膽囊癌的外科治療方法迥異,，患者的預后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術切除范圍及預后的決定性因素,。
T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層,，這個期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結轉移，單純的膽囊切除術就可達到治愈,，因此無需二次手術,。大量的研究證實，對于經病理證實的T1a期膽囊癌患者,，單純膽囊切除術的5年生存率為100%,，但必須保證膽囊管切緣陰性。
近期研究的焦點集中在T1b期,，即膽囊癌侵至肌層時,，能否單純切除膽囊呢,？以往的觀點認為肌層依然在膽囊局部，因而對T1b期行單純切膽囊者大有人在,。不過,，近期的多個循證醫(yī)學證據并不支持這一觀點。在去年世界肝膽胰大會上,，來自美國的同行對比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果,，結果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復發(fā)率均差于接受標準根治手術治療的患者,。根治性切除術的5年生存率為70%～90%,，而單純膽囊切除術其5年生存率為40%～50%。
因此,，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣,，應行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結清掃術,。對這些患者,，根治性切除術是最好的方法。
膽囊癌是一種侵襲性很強的惡性腫瘤,，具有淋巴結轉移早,、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉移的特點,。其死亡率很高,，5年生存率<5%，平均生存期為5～8個月,。因遠期療效差于肝癌及胰腺癌,，是名副其實的癌中之王。
高危因素：
老年女性,、大結石,、腺瘤樣息肉
原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎,、膽石癥,、細菌感染、膽汁酸代謝紊亂,、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關,，已成為人們的共識。另外,，高脂飲食,、吸煙,、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7,，平均發(fā)病年齡為65.2歲,。早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期階段,，只有可外科切除者可獲得較長的生存期,。
根據國內統(tǒng)計，膽囊癌同時伴有膽囊結石患者占31.6%,；膽囊癌的發(fā)生與結石的大小關系密切,，結石直徑<10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%,；結石直徑為20～22mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結石直徑>30mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為10%,。
膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個,、廣基型息肉,，直徑>1cm，惡變的幾率就會大大增加,。國外有研究表明,，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年,。而膽固醇性息肉則不會癌變,，所以遇到這類患者大可讓他放寬心。
總之,，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊,，需格外強調定期密切復查甚至進行膽囊預防性切除,。如果患者接受結石或息肉手術，則需術中送快速病理檢查,，避免術后確診為癌而行二次手術,。
診斷組合：
腫瘤標志物+B超+核磁共振
腫瘤標志物的測定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原（CEA）>4ng/ml時,，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%,，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%,，特異性為89.2%,。但早期癌變時可能并不升高,，或者當合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時，該檢查會有假陽性結果出現(xiàn),，因此必須結合影像學檢查,。
B超是顯示膽囊最簡單、可靠的方法,。由于檢查簡便無損傷可反復使用,，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準確率達90%以上,，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法,。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小,，而且通過對病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生,，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結轉移及肝臟是否受累，有經驗的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層,。
MRI因具有良好的組織對比性以及多層面的成像特點,，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚,、腫瘤的肝實質浸潤,、周圍淋巴結轉移性腫大。
T1b期膽囊癌：
膽囊切除+肝Ⅳ,、Ⅴ段切除+淋巴結清掃
膽囊癌早期無特征性表現(xiàn),，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會在綜合醫(yī)院進行首診,，許多膽囊癌是在因為膽結石或者膽囊炎行膽囊切除術或在腹腔鏡下行膽囊切除術后偶然發(fā)現(xiàn)的,。
完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下,，膽囊癌的外科治療方法迥異,，患者的預后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術切除范圍及預后的決定性因素,。
T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層,，這個期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結轉移，單純的膽囊切除術就可達到治愈,，因此無需二次手術,。大量的研究證實，對于經病理證實的T1a期膽囊癌患者,，單純膽囊切除術的5年生存率為100%,，但必須保證膽囊管切緣陰性。
近期研究的焦點集中在T1b期,，即膽囊癌侵至肌層時,，能否單純切除膽囊呢,？以往的觀點認為肌層依然在膽囊局部，因而對T1b期行單純切膽囊者大有人在,。不過,，近期的多個循證醫(yī)學證據并不支持這一觀點。在去年世界肝膽胰大會上,，來自美國的同行對比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果,，結果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復發(fā)率均差于接受標準根治手術治療的患者,。根治性切除術的5年生存率為70%～90%,，而單純膽囊切除術其5年生存率為40%～50%。
因此,，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣,，應行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結清掃術,。對這些患者,，根治性切除術是最好的方法。
