在膽囊良性病變的治療中,，新式保膽手術(shù)的應(yīng)用正日趨廣泛,，其治療理念,、圍手術(shù)期處理、個體化方案等也在不斷更新,。在日前舉行的第四屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會上,，學(xué)者們期待著未來拿出更多臨床證據(jù)，支撐它持續(xù)發(fā)展,。
膽囊功能治療前應(yīng)評估
青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科教授 鄧 勇 王海久
在保膽手術(shù)中,，膽結(jié)石的治療更應(yīng)根據(jù)個體差異選擇個體化治療方案,，其核心在于應(yīng)區(qū)別功能性及非功能性膽石癥。功能性膽石癥是指膽囊還具有存儲,、濃縮及排出膽汁等生理功能,。我們臨床選擇的標準為：脂肪餐后較空腹時膽囊收縮面積大于30%；影像學(xué)檢查無膽囊萎縮,，無膽囊壁明顯增厚及不均勻增厚,，無明顯水腫；患者主觀能接受,，術(shù)者具備膽道鏡操作技能,。非功能性膽石癥則是指癥狀較重，脂肪餐后膽囊收縮不明顯,，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊壁不光整,、增厚或膽囊萎縮、水腫或懷疑有癌變,，此時應(yīng)選擇其他治療方法,。
保膽手術(shù)并不能一勞永逸解決膽石癥的成因問題，因此術(shù)后也應(yīng)選擇生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防等個體化方案,，改變患者膽固醇代謝狀況,，有助于進一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。
癥狀輕微者 可嘗試期待方案
中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組委員 王秋生
膽囊切除術(shù)目前仍是膽囊良性疾病的標準術(shù)式,，而方興未艾的保膽手術(shù)提供了新選擇,，如何精準選擇合理的治療方案則需要不斷更新理念。
如對于無癥狀和癥狀輕微的膽石癥患者,，該保,、該切還是僅需密切觀察？研究表明,，預(yù)防性膽囊切除術(shù)對50歲無癥狀者將喪失平均期望壽命值18天,；而在期待方案（密切臨床觀察）基礎(chǔ)上對30歲的男性、女性和50歲女性行擇期膽囊切除術(shù),，則分別只損失1,、4、12天的期望壽命值,。另外,，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)觀點看,，預(yù)防性手術(shù)的花費要比期待方案增加6倍以上,。因此，這部分患者基本上屬于病程緩和的良性病群體,，適合采用安全有效的期待方案,，甚至可考慮列入“慢病管理”,，無需爭論該保還是該切問題。與之類似,，保膽手術(shù)可以在膽囊結(jié)石及息肉治療中占有一席之地,，但對于單純性膽囊炎患者不適合也已成為多數(shù)專家的共識。
除了適應(yīng)證選擇的理念要與時俱進,，很多理念也影響著保膽手術(shù)的發(fā)展,。有數(shù)據(jù)顯示普通人群膽石癥的患病率約5%，而保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率也在5%左右,，與人群自然患病率相當,，那是否意味著保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率很理想呢？由于缺乏大樣本嚴謹?shù)陌l(fā)病率,、患病率,、年復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)，尚不能簡單推論此5%即彼5%,，還需要更多的研究數(shù)據(jù)支持才能下結(jié)論,。
同樣，目前保膽手術(shù)往往從膽囊底部切開,，但這里卻可能是膽囊節(jié)律收縮的啟動部位（類似竇房結(jié)之于心臟節(jié)律）,，也許會影響到術(shù)后膽囊功能恢復(fù)，是否應(yīng)選擇其他部位切開則有待深入探索,。
防結(jié)石復(fù)發(fā) 膽囊管深處要探查
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外科教授 劉京山
傳統(tǒng)保膽手術(shù)為人詬病的是高復(fù)發(fā)率,，而與新式保膽手術(shù)相伴而生的則是規(guī)范操作。在不規(guī)范手術(shù)的情形下,，其術(shù)后復(fù)發(fā)率必然較多,，復(fù)發(fā)率的高低與保膽本身無關(guān)，除了病人膽汁代謝因素以外,，適應(yīng)證的選擇與手術(shù)的規(guī)范是復(fù)發(fā)的決定因素,。規(guī)范處理有很多方面，某些看似細小環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致手術(shù)不成功,。
我們的資料顯示,，術(shù)前各種檢查無法發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石為7.3％，這些結(jié)石往往位于膽囊管深處,，且未形成梗阻,，術(shù)中極易遺漏，因此術(shù)中膽囊管探查值得重視,。經(jīng)驗表明,，27.1%的保膽病人，術(shù)中取石網(wǎng)是可以通過膽囊管進入總膽管的,，因此術(shù)前ECT,、術(shù)中膽道鏡探查,、術(shù)中B超、術(shù)中造影必不可少,。
目前,，保膽手術(shù)分為小切口保膽、腹腔鏡輔助保膽,、腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽等術(shù)式,，但共同點是取石方式務(wù)必輕柔。手術(shù)操作的原則是盡量減少對膽囊的影響,，應(yīng)使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈,，盡量不用取石鉗掏取結(jié)石，否則易造成膽囊黏膜甚至膽囊壁的損傷,。而作為微創(chuàng)手術(shù),，任何對膽囊的損傷都要盡量避免。
膽囊功能治療前應(yīng)評估
青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科教授 鄧 勇 王海久
在保膽手術(shù)中,，膽結(jié)石的治療更應(yīng)根據(jù)個體差異選擇個體化治療方案,，其核心在于應(yīng)區(qū)別功能性及非功能性膽石癥。功能性膽石癥是指膽囊還具有存儲,、濃縮及排出膽汁等生理功能,。我們臨床選擇的標準為：脂肪餐后較空腹時膽囊收縮面積大于30%；影像學(xué)檢查無膽囊萎縮,，無膽囊壁明顯增厚及不均勻增厚,，無明顯水腫；患者主觀能接受,，術(shù)者具備膽道鏡操作技能,。非功能性膽石癥則是指癥狀較重，脂肪餐后膽囊收縮不明顯,，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊壁不光整,、增厚或膽囊萎縮、水腫或懷疑有癌變,，此時應(yīng)選擇其他治療方法,。
保膽手術(shù)并不能一勞永逸解決膽石癥的成因問題，因此術(shù)后也應(yīng)選擇生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防等個體化方案,，改變患者膽固醇代謝狀況,，有助于進一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。
癥狀輕微者 可嘗試期待方案
中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組委員 王秋生
膽囊切除術(shù)目前仍是膽囊良性疾病的標準術(shù)式,，而方興未艾的保膽手術(shù)提供了新選擇,，如何精準選擇合理的治療方案則需要不斷更新理念。
如對于無癥狀和癥狀輕微的膽石癥患者,，該保,、該切還是僅需密切觀察？研究表明,，預(yù)防性膽囊切除術(shù)對50歲無癥狀者將喪失平均期望壽命值18天,；而在期待方案（密切臨床觀察）基礎(chǔ)上對30歲的男性、女性和50歲女性行擇期膽囊切除術(shù),，則分別只損失1,、4、12天的期望壽命值,。另外,，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)觀點看,，預(yù)防性手術(shù)的花費要比期待方案增加6倍以上,。因此，這部分患者基本上屬于病程緩和的良性病群體,，適合采用安全有效的期待方案,，甚至可考慮列入“慢病管理”,，無需爭論該保還是該切問題。與之類似,，保膽手術(shù)可以在膽囊結(jié)石及息肉治療中占有一席之地,，但對于單純性膽囊炎患者不適合也已成為多數(shù)專家的共識。
除了適應(yīng)證選擇的理念要與時俱進,，很多理念也影響著保膽手術(shù)的發(fā)展,。有數(shù)據(jù)顯示普通人群膽石癥的患病率約5%，而保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率也在5%左右,，與人群自然患病率相當,，那是否意味著保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率很理想呢？由于缺乏大樣本嚴謹?shù)陌l(fā)病率,、患病率,、年復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)，尚不能簡單推論此5%即彼5%,，還需要更多的研究數(shù)據(jù)支持才能下結(jié)論,。
同樣，目前保膽手術(shù)往往從膽囊底部切開,，但這里卻可能是膽囊節(jié)律收縮的啟動部位（類似竇房結(jié)之于心臟節(jié)律）,，也許會影響到術(shù)后膽囊功能恢復(fù)，是否應(yīng)選擇其他部位切開則有待深入探索,。
防結(jié)石復(fù)發(fā) 膽囊管深處要探查
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外科教授 劉京山
傳統(tǒng)保膽手術(shù)為人詬病的是高復(fù)發(fā)率,，而與新式保膽手術(shù)相伴而生的則是規(guī)范操作。在不規(guī)范手術(shù)的情形下,，其術(shù)后復(fù)發(fā)率必然較多,，復(fù)發(fā)率的高低與保膽本身無關(guān)，除了病人膽汁代謝因素以外,，適應(yīng)證的選擇與手術(shù)的規(guī)范是復(fù)發(fā)的決定因素,。規(guī)范處理有很多方面，某些看似細小環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致手術(shù)不成功,。
我們的資料顯示,，術(shù)前各種檢查無法發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石為7.3％，這些結(jié)石往往位于膽囊管深處,，且未形成梗阻,，術(shù)中極易遺漏，因此術(shù)中膽囊管探查值得重視,。經(jīng)驗表明,，27.1%的保膽病人，術(shù)中取石網(wǎng)是可以通過膽囊管進入總膽管的,，因此術(shù)前ECT,、術(shù)中膽道鏡探查,、術(shù)中B超、術(shù)中造影必不可少,。
目前,，保膽手術(shù)分為小切口保膽、腹腔鏡輔助保膽,、腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽等術(shù)式,，但共同點是取石方式務(wù)必輕柔。手術(shù)操作的原則是盡量減少對膽囊的影響,，應(yīng)使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈,，盡量不用取石鉗掏取結(jié)石，否則易造成膽囊黏膜甚至膽囊壁的損傷,。而作為微創(chuàng)手術(shù),，任何對膽囊的損傷都要盡量避免。
