腫瘤篩查是不是有益無害？診療常規(guī)真的是醫(yī)療“圣經(jīng)”,？臨床指南是否采用的是最佳臨床證據(jù),？臨床實(shí)踐的取與舍困擾著每一位醫(yī)生。本文作者在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中搜尋,，力求用數(shù)據(jù)說話,，用事實(shí)證明。他同時(shí)提醒同行對待臨床中的熱點(diǎn)問題要多些前瞻性眼光,，善于辯證思考,。
腫瘤篩查→醫(yī)療干預(yù)越早越安全？
有些數(shù)據(jù)實(shí)在令人震驚,，如果不是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,，真的不敢相信。美國作為世界上醫(yī)療最為發(fā)達(dá)的國家,，有研究者推測其乳腺癌的誤診率高達(dá)31%,，30年來可能有130萬女性被誤診為乳腺癌，始作俑者竟是腫瘤篩查的普及,。
Woloshin S等作者在該雜志上指出,，近一個(gè)世紀(jì)以來，人們越來越堅(jiān)信腫瘤篩查是一項(xiàng)既簡單又安全,，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并及時(shí)進(jìn)行治療,，從而延長患者生命的有效辦法。然而,，證據(jù)顯示,，腫瘤篩查可能會(huì)引起一系列不良事件。如一些假陽性和良性病灶引起不必要的恐慌,，給“患者”做了不該做的治療,。應(yīng)該避免讓這項(xiàng)技術(shù)成為一場只講利不談弊的勸說運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生和患者都應(yīng)知道腫瘤篩查的利與弊及其相關(guān)研究資料,，最終決定是否進(jìn)行腫瘤篩查,。
一些先進(jìn)的診療技術(shù)如果不加選擇地應(yīng)用，往往可能會(huì)制造問題,、帶來麻煩,。我國有不少醫(yī)生對美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療技術(shù)有一種莫名的崇拜和敬仰之情，某些醫(yī)學(xué)專家制定的中國版診療指南完全是美國指南的編譯版本,。對此應(yīng)提高警惕,，畢竟每個(gè)國家有不同的國情,，文化、宗教信仰,、經(jīng)濟(jì)背景等各不相同,，特別是我們脆弱的醫(yī)患關(guān)系已然經(jīng)不起打擊了。
筆者對美國研究者勇于揭露事實(shí)真相的行為由衷敬佩,。腫瘤早篩也好,，疾病治療也罷，對付疾病的醫(yī)療技術(shù)都是“雙刃劍”,，需要權(quán)衡利弊,，盡量減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一味做正面宣傳,，會(huì)誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為,。對一些無癥狀且不影響壽命的患者，我們不應(yīng)該總用醫(yī)療干預(yù)去打擾他們平靜的生活,。
診療常規(guī)→臨床中也有“時(shí)裝走秀”,？
治療效果的真?zhèn)涡枰獣r(shí)間去檢驗(yàn),，真正的醫(yī)療“圣經(jīng)”是經(jīng)得起考驗(yàn)的,，但是流失的歲月使其不再新穎。一些國際或國內(nèi)專業(yè)學(xué)會(huì)權(quán)威在制定診療指南,、規(guī)范或共識時(shí),，在新與真之間的選擇中明顯偏向了新。國際上有一些診療指南年年更新,，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意新與真的甄別,。其實(shí)，如果過快更新指南,，猶如時(shí)裝走秀,，免不了會(huì)出現(xiàn)失誤或不當(dāng)之處。我們寧要滯后而真實(shí)的實(shí)踐指南,，也不要超前但論證并不充分的指南,。
一些專業(yè)學(xué)會(huì)推薦或制定的某些診療指南或常規(guī)治療在若干年后經(jīng)常遭到淘汰，并非是因出現(xiàn)了更牛的診療措施將其取代,，而僅是因?yàn)樵局委煼桨副旧砭褪呛鲇?。典型案例有多年來對穩(wěn)定狀態(tài)冠心病實(shí)施介入治療、女性絕經(jīng)后雌激素替代療法等,，這些曾被視為常規(guī)的治療雖花費(fèi)了數(shù)十億美元,，但結(jié)果卻證實(shí)對患者毫無益處。
Prasad V等3位作者在《JAMA》（2012,，307（1）：37~38）上發(fā)表文章指出,，經(jīng)對一本具有全球影響力的醫(yī)學(xué)期刊上2009 年發(fā)表的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn),，45.7%（16/35）的研究結(jié)果對現(xiàn)有診療指南或常規(guī)提出質(zhì)疑。許多已被建立起來的診療常規(guī)被推翻,，出現(xiàn)大量互相矛盾的研究結(jié)果,。這一現(xiàn)象除了增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)外，至少還有個(gè)負(fù)面結(jié)果：接受毫無益處治療的患者承受著治療本身帶來的風(fēng)險(xiǎn),，如藥物不良反應(yīng),、手術(shù)并發(fā)癥等；對互相矛盾的研究結(jié)果不能立即更改診療常規(guī),，這種爭議至少持續(xù)數(shù)年,，使人無所適從；醫(yī)療體系中的信任遭到破壞,。
臨床指南→有沒有指南在濫竽充數(shù),？
各種臨床診療指南數(shù)量龐大且更新頻繁，最近關(guān)于某些早期篩查的臨床指南的是與非更是鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng),，把臨床診療指南可信度的問題推到了風(fēng)口浪尖,。
Ransohoff D F等3位作者在《JAMA》（2013，309（2）：139~140）在論文中指出,，有研究者隨機(jī)評估了美國114個(gè)指南,，發(fā)現(xiàn)這些指南與美國國家科學(xué)醫(yī)學(xué)研究所制定的客觀、科學(xué),、有效等指南的制定要求相差甚遠(yuǎn),。他們對這些指南能否作為指導(dǎo)最佳臨床實(shí)踐的基準(zhǔn)提出了質(zhì)疑。
要提高臨床診療指南的可信度,，在制定指南的過程中必須滿足兩個(gè)基本要求：第一,，嚴(yán)格篩查、評估,，總結(jié)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐證據(jù),，對文獻(xiàn)的質(zhì)量和證據(jù)力度應(yīng)予以充分評估。這個(gè)過程需要研究者具有良好的流行病學(xué)基礎(chǔ)和大量的人力投入,。第二,，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推薦權(quán)衡利弊的最佳臨床實(shí)踐指南,。在權(quán)衡利與弊時(shí),，應(yīng)客觀公正，制定指南的專家必須完全回避經(jīng)濟(jì)利益沖突,、知識產(chǎn)權(quán)利益沖突,，以確保指南沒有主觀因素所造成的偏倚。
由于臨床研究的局限性、疾病的復(fù)雜性以及個(gè)體化等因素,，目前世界上沒有一部完美無缺的臨床指南,。如果指南的瑕疵是由于指南的制定者嚴(yán)重疏忽或有利益傾向所造成的，不僅損害了制定指南者的聲譽(yù),，更大的問題是誤導(dǎo)了臨床實(shí)踐,，對醫(yī)療誠信也會(huì)造成潛在的負(fù)面影響。因此,，指南出臺后,，每位醫(yī)生心中要有基本的考量標(biāo)準(zhǔn)，用求索的眼光和驗(yàn)證的心態(tài)去應(yīng)用它,，而不是全盤照搬,。
腫瘤篩查→醫(yī)療干預(yù)越早越安全？
有些數(shù)據(jù)實(shí)在令人震驚,，如果不是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,，真的不敢相信。美國作為世界上醫(yī)療最為發(fā)達(dá)的國家,，有研究者推測其乳腺癌的誤診率高達(dá)31%,，30年來可能有130萬女性被誤診為乳腺癌，始作俑者竟是腫瘤篩查的普及,。
Woloshin S等作者在該雜志上指出,，近一個(gè)世紀(jì)以來，人們越來越堅(jiān)信腫瘤篩查是一項(xiàng)既簡單又安全,，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并及時(shí)進(jìn)行治療,，從而延長患者生命的有效辦法。然而,，證據(jù)顯示,，腫瘤篩查可能會(huì)引起一系列不良事件。如一些假陽性和良性病灶引起不必要的恐慌,，給“患者”做了不該做的治療,。應(yīng)該避免讓這項(xiàng)技術(shù)成為一場只講利不談弊的勸說運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生和患者都應(yīng)知道腫瘤篩查的利與弊及其相關(guān)研究資料,，最終決定是否進(jìn)行腫瘤篩查,。
一些先進(jìn)的診療技術(shù)如果不加選擇地應(yīng)用，往往可能會(huì)制造問題,、帶來麻煩,。我國有不少醫(yī)生對美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療技術(shù)有一種莫名的崇拜和敬仰之情，某些醫(yī)學(xué)專家制定的中國版診療指南完全是美國指南的編譯版本,。對此應(yīng)提高警惕,，畢竟每個(gè)國家有不同的國情,，文化、宗教信仰,、經(jīng)濟(jì)背景等各不相同,，特別是我們脆弱的醫(yī)患關(guān)系已然經(jīng)不起打擊了。
筆者對美國研究者勇于揭露事實(shí)真相的行為由衷敬佩,。腫瘤早篩也好,，疾病治療也罷，對付疾病的醫(yī)療技術(shù)都是“雙刃劍”,，需要權(quán)衡利弊,，盡量減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一味做正面宣傳,，會(huì)誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為,。對一些無癥狀且不影響壽命的患者，我們不應(yīng)該總用醫(yī)療干預(yù)去打擾他們平靜的生活,。
診療常規(guī)→臨床中也有“時(shí)裝走秀”,？
治療效果的真?zhèn)涡枰獣r(shí)間去檢驗(yàn),，真正的醫(yī)療“圣經(jīng)”是經(jīng)得起考驗(yàn)的,，但是流失的歲月使其不再新穎。一些國際或國內(nèi)專業(yè)學(xué)會(huì)權(quán)威在制定診療指南,、規(guī)范或共識時(shí),，在新與真之間的選擇中明顯偏向了新。國際上有一些診療指南年年更新,，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意新與真的甄別,。其實(shí)，如果過快更新指南,，猶如時(shí)裝走秀,，免不了會(huì)出現(xiàn)失誤或不當(dāng)之處。我們寧要滯后而真實(shí)的實(shí)踐指南,，也不要超前但論證并不充分的指南,。
一些專業(yè)學(xué)會(huì)推薦或制定的某些診療指南或常規(guī)治療在若干年后經(jīng)常遭到淘汰，并非是因出現(xiàn)了更牛的診療措施將其取代,，而僅是因?yàn)樵局委煼桨副旧砭褪呛鲇?。典型案例有多年來對穩(wěn)定狀態(tài)冠心病實(shí)施介入治療、女性絕經(jīng)后雌激素替代療法等,，這些曾被視為常規(guī)的治療雖花費(fèi)了數(shù)十億美元,，但結(jié)果卻證實(shí)對患者毫無益處。
Prasad V等3位作者在《JAMA》（2012,，307（1）：37~38）上發(fā)表文章指出,，經(jīng)對一本具有全球影響力的醫(yī)學(xué)期刊上2009 年發(fā)表的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn),，45.7%（16/35）的研究結(jié)果對現(xiàn)有診療指南或常規(guī)提出質(zhì)疑。許多已被建立起來的診療常規(guī)被推翻,，出現(xiàn)大量互相矛盾的研究結(jié)果,。這一現(xiàn)象除了增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)外，至少還有個(gè)負(fù)面結(jié)果：接受毫無益處治療的患者承受著治療本身帶來的風(fēng)險(xiǎn),，如藥物不良反應(yīng),、手術(shù)并發(fā)癥等；對互相矛盾的研究結(jié)果不能立即更改診療常規(guī),，這種爭議至少持續(xù)數(shù)年,，使人無所適從；醫(yī)療體系中的信任遭到破壞,。
臨床指南→有沒有指南在濫竽充數(shù),？
各種臨床診療指南數(shù)量龐大且更新頻繁，最近關(guān)于某些早期篩查的臨床指南的是與非更是鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng),，把臨床診療指南可信度的問題推到了風(fēng)口浪尖,。
Ransohoff D F等3位作者在《JAMA》（2013，309（2）：139~140）在論文中指出,，有研究者隨機(jī)評估了美國114個(gè)指南,，發(fā)現(xiàn)這些指南與美國國家科學(xué)醫(yī)學(xué)研究所制定的客觀、科學(xué),、有效等指南的制定要求相差甚遠(yuǎn),。他們對這些指南能否作為指導(dǎo)最佳臨床實(shí)踐的基準(zhǔn)提出了質(zhì)疑。
要提高臨床診療指南的可信度,，在制定指南的過程中必須滿足兩個(gè)基本要求：第一,，嚴(yán)格篩查、評估,，總結(jié)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐證據(jù),，對文獻(xiàn)的質(zhì)量和證據(jù)力度應(yīng)予以充分評估。這個(gè)過程需要研究者具有良好的流行病學(xué)基礎(chǔ)和大量的人力投入,。第二,，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推薦權(quán)衡利弊的最佳臨床實(shí)踐指南,。在權(quán)衡利與弊時(shí),，應(yīng)客觀公正，制定指南的專家必須完全回避經(jīng)濟(jì)利益沖突,、知識產(chǎn)權(quán)利益沖突,，以確保指南沒有主觀因素所造成的偏倚。
由于臨床研究的局限性、疾病的復(fù)雜性以及個(gè)體化等因素,，目前世界上沒有一部完美無缺的臨床指南,。如果指南的瑕疵是由于指南的制定者嚴(yán)重疏忽或有利益傾向所造成的，不僅損害了制定指南者的聲譽(yù),，更大的問題是誤導(dǎo)了臨床實(shí)踐,，對醫(yī)療誠信也會(huì)造成潛在的負(fù)面影響。因此,，指南出臺后,，每位醫(yī)生心中要有基本的考量標(biāo)準(zhǔn)，用求索的眼光和驗(yàn)證的心態(tài)去應(yīng)用它,，而不是全盤照搬,。
