腫瘤篩查是不是有益無害,？診療常規(guī)真的是醫(yī)療“圣經(jīng)”？臨床指南是否采用的是最佳臨床證據(jù),？臨床實踐的取與舍困擾著每一位醫(yī)生。本文作者在醫(yī)學文獻中搜尋,，力求用數(shù)據(jù)說話,，用事實證明。他同時提醒同行對待臨床中的熱點問題要多些前瞻性眼光,，善于辯證思考,。
腫瘤篩查→醫(yī)療干預越早越安全？
有些數(shù)據(jù)實在令人震驚,，如果不是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上,，真的不敢相信。美國作為世界上醫(yī)療最為發(fā)達的國家,，有研究者推測其乳腺癌的誤診率高達31%,，30年來可能有130萬女性被誤診為乳腺癌，始作俑者竟是腫瘤篩查的普及,。
Woloshin S等作者在該雜志上指出,，近一個世紀以來，人們越來越堅信腫瘤篩查是一項既簡單又安全,，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并及時進行治療,，從而延長患者生命的有效辦法。然而,，證據(jù)顯示,，腫瘤篩查可能會引起一系列不良事件。如一些假陽性和良性病灶引起不必要的恐慌,，給“患者”做了不該做的治療,。應該避免讓這項技術成為一場只講利不談弊的勸說運動。醫(yī)生和患者都應知道腫瘤篩查的利與弊及其相關研究資料,，最終決定是否進行腫瘤篩查,。
一些先進的診療技術如果不加選擇地應用，往往可能會制造問題、帶來麻煩,。我國有不少醫(yī)生對美國等發(fā)達國家的醫(yī)療技術有一種莫名的崇拜和敬仰之情,，某些醫(yī)學專家制定的中國版診療指南完全是美國指南的編譯版本。對此應提高警惕,，畢竟每個國家有不同的國情,，文化、宗教信仰,、經(jīng)濟背景等各不相同,，特別是我們脆弱的醫(yī)患關系已然經(jīng)不起打擊了。
筆者對美國研究者勇于揭露事實真相的行為由衷敬佩,。腫瘤早篩也好,，疾病治療也罷，對付疾病的醫(yī)療技術都是“雙刃劍”,，需要權衡利弊,，盡量減少醫(yī)療風險。一味做正面宣傳,，會誘導過度醫(yī)療行為,。對一些無癥狀且不影響壽命的患者，我們不應該總用醫(yī)療干預去打擾他們平靜的生活,。
診療常規(guī)→臨床中也有“時裝走秀”,？
治療效果的真?zhèn)涡枰獣r間去檢驗，真正的醫(yī)療“圣經(jīng)”是經(jīng)得起考驗的,，但是流失的歲月使其不再新穎,。一些國際或國內(nèi)專業(yè)學會權威在制定診療指南、規(guī)范或共識時,，在新與真之間的選擇中明顯偏向了新,。國際上有一些診療指南年年更新，臨床醫(yī)生應該注意新與真的甄別,。其實,，如果過快更新指南，猶如時裝走秀,，免不了會出現(xiàn)失誤或不當之處,。我們寧要滯后而真實的實踐指南，也不要超前但論證并不充分的指南,。
一些專業(yè)學會推薦或制定的某些診療指南或常規(guī)治療在若干年后經(jīng)常遭到淘汰,，并非是因出現(xiàn)了更牛的診療措施將其取代，而僅是因為原本治療方案本身就是忽悠,。典型案例有多年來對穩(wěn)定狀態(tài)冠心病實施介入治療,、女性絕經(jīng)后雌激素替代療法等,，這些曾被視為常規(guī)的治療雖花費了數(shù)十億美元，但結果卻證實對患者毫無益處,。
Prasad V等3位作者在《JAMA》（2012,，307（1）：37~38）上發(fā)表文章指出，經(jīng)對一本具有全球影響力的醫(yī)學期刊上2009 年發(fā)表的大樣本隨機臨床試驗分析發(fā)現(xiàn),，45.7%（16/35）的研究結果對現(xiàn)有診療指南或常規(guī)提出質疑,。許多已被建立起來的診療常規(guī)被推翻，出現(xiàn)大量互相矛盾的研究結果,。這一現(xiàn)象除了增加患者醫(yī)療負擔外,，至少還有個負面結果：接受毫無益處治療的患者承受著治療本身帶來的風險，如藥物不良反應,、手術并發(fā)癥等,；對互相矛盾的研究結果不能立即更改診療常規(guī)，這種爭議至少持續(xù)數(shù)年,，使人無所適從,；醫(yī)療體系中的信任遭到破壞。
臨床指南→有沒有指南在濫竽充數(shù),？
各種臨床診療指南數(shù)量龐大且更新頻繁,，最近關于某些早期篩查的臨床指南的是與非更是鬧得沸沸揚揚,，把臨床診療指南可信度的問題推到了風口浪尖,。
Ransohoff D F等3位作者在《JAMA》（2013，309（2）：139~140）在論文中指出,，有研究者隨機評估了美國114個指南,，發(fā)現(xiàn)這些指南與美國國家科學醫(yī)學研究所制定的客觀、科學,、有效等指南的制定要求相差甚遠,。他們對這些指南能否作為指導最佳臨床實踐的基準提出了質疑。
要提高臨床診療指南的可信度,，在制定指南的過程中必須滿足兩個基本要求：第一,，嚴格篩查、評估,，總結現(xiàn)有的臨床實踐證據(jù),，對文獻的質量和證據(jù)力度應予以充分評估。這個過程需要研究者具有良好的流行病學基礎和大量的人力投入,。第二,，以循證醫(yī)學為基礎，推薦權衡利弊的最佳臨床實踐指南,。在權衡利與弊時,，應客觀公正,，制定指南的專家必須完全回避經(jīng)濟利益沖突、知識產(chǎn)權利益沖突,，以確保指南沒有主觀因素所造成的偏倚,。
由于臨床研究的局限性、疾病的復雜性以及個體化等因素,，目前世界上沒有一部完美無缺的臨床指南,。如果指南的瑕疵是由于指南的制定者嚴重疏忽或有利益傾向所造成的，不僅損害了制定指南者的聲譽,，更大的問題是誤導了臨床實踐,，對醫(yī)療誠信也會造成潛在的負面影響。因此,，指南出臺后,，每位醫(yī)生心中要有基本的考量標準，用求索的眼光和驗證的心態(tài)去應用它,，而不是全盤照搬,。
腫瘤篩查→醫(yī)療干預越早越安全？
有些數(shù)據(jù)實在令人震驚,，如果不是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上,，真的不敢相信。美國作為世界上醫(yī)療最為發(fā)達的國家,，有研究者推測其乳腺癌的誤診率高達31%,，30年來可能有130萬女性被誤診為乳腺癌，始作俑者竟是腫瘤篩查的普及,。
Woloshin S等作者在該雜志上指出,，近一個世紀以來，人們越來越堅信腫瘤篩查是一項既簡單又安全,，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并及時進行治療,，從而延長患者生命的有效辦法。然而,，證據(jù)顯示,，腫瘤篩查可能會引起一系列不良事件。如一些假陽性和良性病灶引起不必要的恐慌,，給“患者”做了不該做的治療,。應該避免讓這項技術成為一場只講利不談弊的勸說運動。醫(yī)生和患者都應知道腫瘤篩查的利與弊及其相關研究資料,，最終決定是否進行腫瘤篩查,。
一些先進的診療技術如果不加選擇地應用，往往可能會制造問題、帶來麻煩,。我國有不少醫(yī)生對美國等發(fā)達國家的醫(yī)療技術有一種莫名的崇拜和敬仰之情,，某些醫(yī)學專家制定的中國版診療指南完全是美國指南的編譯版本。對此應提高警惕,，畢竟每個國家有不同的國情,，文化、宗教信仰,、經(jīng)濟背景等各不相同,，特別是我們脆弱的醫(yī)患關系已然經(jīng)不起打擊了。
筆者對美國研究者勇于揭露事實真相的行為由衷敬佩,。腫瘤早篩也好,，疾病治療也罷，對付疾病的醫(yī)療技術都是“雙刃劍”,，需要權衡利弊,，盡量減少醫(yī)療風險。一味做正面宣傳,，會誘導過度醫(yī)療行為,。對一些無癥狀且不影響壽命的患者，我們不應該總用醫(yī)療干預去打擾他們平靜的生活,。
診療常規(guī)→臨床中也有“時裝走秀”,？
治療效果的真?zhèn)涡枰獣r間去檢驗，真正的醫(yī)療“圣經(jīng)”是經(jīng)得起考驗的,，但是流失的歲月使其不再新穎,。一些國際或國內(nèi)專業(yè)學會權威在制定診療指南、規(guī)范或共識時,，在新與真之間的選擇中明顯偏向了新,。國際上有一些診療指南年年更新，臨床醫(yī)生應該注意新與真的甄別,。其實,，如果過快更新指南，猶如時裝走秀,，免不了會出現(xiàn)失誤或不當之處,。我們寧要滯后而真實的實踐指南，也不要超前但論證并不充分的指南,。
一些專業(yè)學會推薦或制定的某些診療指南或常規(guī)治療在若干年后經(jīng)常遭到淘汰,，并非是因出現(xiàn)了更牛的診療措施將其取代，而僅是因為原本治療方案本身就是忽悠,。典型案例有多年來對穩(wěn)定狀態(tài)冠心病實施介入治療,、女性絕經(jīng)后雌激素替代療法等,，這些曾被視為常規(guī)的治療雖花費了數(shù)十億美元，但結果卻證實對患者毫無益處,。
Prasad V等3位作者在《JAMA》（2012,，307（1）：37~38）上發(fā)表文章指出，經(jīng)對一本具有全球影響力的醫(yī)學期刊上2009 年發(fā)表的大樣本隨機臨床試驗分析發(fā)現(xiàn),，45.7%（16/35）的研究結果對現(xiàn)有診療指南或常規(guī)提出質疑,。許多已被建立起來的診療常規(guī)被推翻，出現(xiàn)大量互相矛盾的研究結果,。這一現(xiàn)象除了增加患者醫(yī)療負擔外,，至少還有個負面結果：接受毫無益處治療的患者承受著治療本身帶來的風險，如藥物不良反應,、手術并發(fā)癥等,；對互相矛盾的研究結果不能立即更改診療常規(guī)，這種爭議至少持續(xù)數(shù)年,，使人無所適從,；醫(yī)療體系中的信任遭到破壞。
臨床指南→有沒有指南在濫竽充數(shù),？
各種臨床診療指南數(shù)量龐大且更新頻繁,，最近關于某些早期篩查的臨床指南的是與非更是鬧得沸沸揚揚,，把臨床診療指南可信度的問題推到了風口浪尖,。
Ransohoff D F等3位作者在《JAMA》（2013，309（2）：139~140）在論文中指出,，有研究者隨機評估了美國114個指南,，發(fā)現(xiàn)這些指南與美國國家科學醫(yī)學研究所制定的客觀、科學,、有效等指南的制定要求相差甚遠,。他們對這些指南能否作為指導最佳臨床實踐的基準提出了質疑。
要提高臨床診療指南的可信度,，在制定指南的過程中必須滿足兩個基本要求：第一,，嚴格篩查、評估,，總結現(xiàn)有的臨床實踐證據(jù),，對文獻的質量和證據(jù)力度應予以充分評估。這個過程需要研究者具有良好的流行病學基礎和大量的人力投入,。第二,，以循證醫(yī)學為基礎，推薦權衡利弊的最佳臨床實踐指南,。在權衡利與弊時,，應客觀公正,，制定指南的專家必須完全回避經(jīng)濟利益沖突、知識產(chǎn)權利益沖突,，以確保指南沒有主觀因素所造成的偏倚,。
由于臨床研究的局限性、疾病的復雜性以及個體化等因素,，目前世界上沒有一部完美無缺的臨床指南,。如果指南的瑕疵是由于指南的制定者嚴重疏忽或有利益傾向所造成的，不僅損害了制定指南者的聲譽,，更大的問題是誤導了臨床實踐,，對醫(yī)療誠信也會造成潛在的負面影響。因此,，指南出臺后,，每位醫(yī)生心中要有基本的考量標準，用求索的眼光和驗證的心態(tài)去應用它,，而不是全盤照搬,。
