不少醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中存在受法律法規(guī)約束之惑,，這些困惑有些是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)法律法規(guī)理解不透造成的,，也有不少是因?yàn)榉煞ㄒ?guī)本身含糊不清,，即立法質(zhì)量有待提高。本期將圍繞后者展開(kāi)討論,，看看醫(yī)生都有哪些方面的法律困惑。

　　執(zhí)業(yè)類別和范圍帶來(lái)的困惑最大

　　江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)  胡曉翔

　　放射科醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)學(xué)處置權(quán)

　　《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有“醫(yī)學(xué)處置”,、“選擇合理的醫(yī)療,、預(yù)防、保健方案”的權(quán)利,，但這讓放射科醫(yī)生出現(xiàn)了困惑,。既然具備了這些權(quán)利，自然就必須具備處方權(quán),，由此導(dǎo)出醫(yī)囑權(quán),，也就自然具備使用醫(yī)療器械和儀器、藥物,、手術(shù)的權(quán)利,。“醫(yī)學(xué)處置”及“醫(yī)療、預(yù)防,、保健方案”的具體內(nèi)容,，也是隨時(shí)代的變遷和學(xué)科的發(fā)展而不斷演變的。“你們放射科醫(yī)生不是從事臨床工作”的看法,，在過(guò)去有一定的道理,，而在放射影像學(xué)技術(shù)日新月異的今天，業(yè)務(wù)內(nèi)容拓展已經(jīng)不可同日而語(yǔ),，毫無(wú)疑問(wèn)放射科醫(yī)生不會(huì)想得通,，也絕不愿接受這一“規(guī)定動(dòng)作”。

　　心胸外科不能開(kāi)心電圖報(bào)告

　　還有就是“為什么我們就不能出具心電圖診斷報(bào)告”的困惑,。按照衛(wèi)生行政部門(mén)的解釋,， 執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以出具心電圖診斷報(bào)告單。但是,，從事心胸外科的醫(yī)師就不可以出具心電圖診斷報(bào)告了嗎,？是因?yàn)?ldquo;我們不具備專業(yè)技能”嗎？急救醫(yī)學(xué)專業(yè),、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)和全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師也不能嗎,？

　　中醫(yī)師也有類似疑惑。中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍是：“1.中醫(yī)專業(yè),；2.中西醫(yī)結(jié)合專業(yè),；3.蒙醫(yī)專業(yè)；4.藏醫(yī)專業(yè),；5.維醫(yī)專業(yè),；6.傣醫(yī)專業(yè),；7.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他專業(yè)。”也就意味著,，這幾個(gè)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師,，都可能從事心血管內(nèi)科診療工作，那是否都能出具心電圖診斷報(bào)告呢,？ 

　　現(xiàn)行的規(guī)范里,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但有12大類33小類的劃分，還有3級(jí)和10等的區(qū)分,。同時(shí),，醫(yī)師則被劃分為兩級(jí)4大類別（臨床、中醫(yī),、口腔,、公衛(wèi)），再有24種類別的資格考試,。醫(yī)生們的“身份”被刻上如此繁復(fù)的標(biāo)簽,，貌似精密，實(shí)則弊端叢生,，捆綁手腳,。

　　因?yàn)椋捎谂R床情況很復(fù)雜,，且緊急情況經(jīng)常發(fā)生,，專科設(shè)置及?？茦I(yè)務(wù)內(nèi)容又會(huì)有變動(dòng),，以及病患的整體治療需要，我們不可能為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其中的各級(jí)各類醫(yī)護(hù)技人員制訂出明確詳細(xì)的執(zhí)業(yè)細(xì)目,，即“規(guī)定動(dòng)作清單”,。甚至，我們至今都沒(méi)有辦法說(shuō)清楚“執(zhí)業(yè)類別”與“執(zhí)業(yè)范圍”的各自確切含義和兩者的關(guān)系,。也就是說(shuō),，“不同臨床類別”并無(wú)確切清晰的“相對(duì)應(yīng)的執(zhí)業(yè)范圍”。人為設(shè)置障礙,，讓我們的一線從業(yè)人員如何明明白白地依從,，如何理直氣壯地依法行醫(yī)？管理者又如何有效監(jiān)管呢,？

　　未設(shè)麻醉科實(shí)施麻醉成被告

　　去年,，一位三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師因應(yīng)邀到某醫(yī)療美容診所實(shí)施硬膜外麻醉而被告，理由是該醫(yī)療美容診所登記診療科目為“醫(yī)療美容科”,，沒(méi)有“麻醉科”,。這位醫(yī)師頗為郁悶也很困惑：“沒(méi)有麻醉科就不能實(shí)施麻醉術(shù)嗎,？”

　　診所沒(méi)有麻醉科，外請(qǐng)了一位老專家來(lái)做麻醉,。衛(wèi)生管理界一般會(huì)認(rèn)為,，沒(méi)有麻醉科，醫(yī)生做了麻醉,，尤其是全麻或硬膜外麻醉,，就是超范圍行醫(yī)，即屬于超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng),。

　　這位麻醉科醫(yī)師想不明白的是：麻醉是一個(gè)大概念，其中包含著很多種類的麻醉技術(shù)與項(xiàng)目,，是臨床各個(gè)科目下都廣泛使用的常見(jiàn),、通用技術(shù)手段。像人流術(shù),、胃鏡檢查,、耳鼻喉科的檢查、口腔科的拔牙補(bǔ)牙等,，都由各科醫(yī)師自行操作,，并不會(huì)邀請(qǐng)麻醉科派麻醉醫(yī)師來(lái)操作。大多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如門(mén)診部,、診所,，也沒(méi)有麻醉科這個(gè)診療科目。在外科教材里有專章講麻醉,，可見(jiàn)是作為外科醫(yī)師的必備技能之一,。這說(shuō)明，麻醉并不是麻醉科,、麻醉醫(yī)師的專有行為,。只要沒(méi)有特別的專項(xiàng)準(zhǔn)入規(guī)定，硬膜外麻醉（屬于椎管內(nèi)麻醉的一種）,，就應(yīng)與局部麻醉,、表面麻醉等一樣，可以在各個(gè)科室實(shí)施,。而且按衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定,，醫(yī)療美容診所的基本標(biāo)準(zhǔn)里未把麻醉科和麻醉醫(yī)師作為必備條件，但又有哪一家醫(yī)療美容外科的診療行為不需要麻醉呢,？

　　類似的困惑,，也在口腔科存在。有的地方衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員甚至提出,，沒(méi)有放射科和醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)師,，口腔診所的口腔醫(yī)師就不可操作拍攝牙片,，更不許判讀。這就涉及到口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)范圍,，究竟是否包含“拍攝并判讀牙片”這個(gè)技術(shù)動(dòng)作,。其實(shí)，這是口腔類別醫(yī)師的基本功,，只要是限制在為自己接診的病人拍攝并判讀與使用,，就應(yīng)該可以。這與產(chǎn)科醫(yī)師利用超聲探測(cè)儀隨時(shí)探讀胎兒心跳數(shù)是一個(gè)道理,。

　　干康復(fù)就得放棄原專業(yè)

　　上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院  周海龍

　　一家綜合醫(yī)院按照區(qū)域規(guī)劃擬開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科,，但因人才緊缺未招聘到康復(fù)醫(yī)學(xué)人才，所以選擇自己培養(yǎng),。按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定,，如醫(yī)師更改執(zhí)業(yè)范圍需進(jìn)修兩年才予變更，于是醫(yī)院就派一骨科醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修兩年,。但該醫(yī)師在辦理執(zhí)業(yè)變更時(shí)思想很矛盾,，非常舍不得放棄原專業(yè)。執(zhí)業(yè)變更后,，該醫(yī)師就不能從事原專業(yè)了,，非常可惜,。從節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源角度上說(shuō),，這也是一種浪費(fèi)。如一名康復(fù)科病人患了該醫(yī)師原專業(yè)的疾病,，該醫(yī)師明知是什么病,，也有能力進(jìn)行診治，但也只有請(qǐng)其他醫(yī)師來(lái)會(huì)診,，否則就是超范圍行醫(yī)了,。

　　隨著中國(guó)老齡化社會(huì)問(wèn)題的日益突出，康復(fù)醫(yī)師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的實(shí)際需求,，而其他專業(yè)醫(yī)師改變執(zhí)業(yè)范圍又面臨艱難選擇,。我們期待，對(duì)緊缺專業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍適當(dāng)放開(kāi),，有條件地區(qū)允許雙執(zhí)業(yè),，在確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上又考慮到醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，做出符合實(shí)際,、合情合理合法的法律規(guī)定,。

　　延伸閱讀

　　醫(yī)生不該受簽字之累

　　航空總醫(yī)院婦產(chǎn)科  李成付  蔡貞玉

　　2014年8月10日，湖南省湘潭縣婦幼保健院一名產(chǎn)婦做完剖宮產(chǎn)手術(shù)并產(chǎn)下一子后不幸死亡。當(dāng)時(shí),，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診,，認(rèn)同羊水栓塞的診斷，建議切除子宮,。產(chǎn)婦的婆婆因要求生育二胎,，故拒絕切子宮，多方動(dòng)員近兩小時(shí),，家屬才簽字,，后切下子宮，但產(chǎn)婦終因搶救無(wú)效死亡,。

　　生命攸關(guān)之際,，這個(gè)知情同意書(shū)耽誤了很多寶貴的時(shí)間，鮮活的生命轉(zhuǎn)瞬即逝,，留下人間悲劇,。其實(shí)，醫(yī)院是有權(quán)利強(qiáng)制性執(zhí)行醫(yī)療措施挽救產(chǎn)婦生命的,。況且在剖宮產(chǎn)過(guò)程中需要切除子宮是一個(gè)相關(guān)手術(shù)事件，知情同意書(shū)里已經(jīng)涵蓋了,，可不必再簽字,。

　　知情同意書(shū)應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)、涵蓋各個(gè)方面,、簡(jiǎn)潔,、不超過(guò)一頁(yè)紙的醫(yī)療文書(shū)。想把所有的并發(fā)癥羅列進(jìn)去是不可能的,。醫(yī)學(xué)還在不斷發(fā)展,，很多藥物、很多手術(shù)的并發(fā)癥尚未完全搞清楚,，因此應(yīng)有兜底條款,。過(guò)細(xì)羅列只會(huì)驅(qū)使病人及家屬更加害怕，也是對(duì)病人的不負(fù)責(zé)任,。讓病人在短短5分鐘內(nèi)簽下需要30分鐘都不能讀完,、滿是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的知情同意書(shū)，在法律上會(huì)受到責(zé)疑,。

　　在最短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒是世界范圍公認(rèn)的,、最佳的挽救孕產(chǎn)婦生命的臨床舉措。我們的法律程序必須圍繞并服務(wù)于臨床實(shí)踐,，而不是反過(guò)來(lái)的,。“不傷害病人”是這里的核心所在。

　　合法簽字人依次由患者本人、法定委托人,、直系親屬,、法院裁決擔(dān)任。若有合并手術(shù),，如輸卵管結(jié)扎術(shù),、子宮肌瘤剔除術(shù)等，也同樣如此,。只有孕產(chǎn)婦自己有權(quán)利簽字,，一般認(rèn)為家人是不能在沒(méi)有授權(quán)的情況下簽字的。特殊情況下,，例如患者本人昏迷,，家屬又找不到，可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字手術(shù),。這種非患者本人的簽字,，主管醫(yī)生還可以通過(guò)電話口頭知情同意，由證人如護(hù)士或其他產(chǎn)科/麻醉科醫(yī)生和主管醫(yī)生簽字 ,。

　　明知他有病卻不能伸援手

　　北京回龍觀醫(yī)院  王紹禮

　　診室里,，一位滿頭白發(fā)的老媽媽聲淚俱下地說(shuō)著自己孩子的情況：大學(xué)畢業(yè)快兩年了，幾乎沒(méi)出過(guò)家門(mén),，在家里什么也不干,，不與人交流，自稱對(duì)面樓里好多人在監(jiān)視他……老太太覺(jué)得孩子不對(duì)勁,，曾說(shuō)服他看病,，但一提這事他就火冒三丈，堅(jiān)決不就診,。無(wú)奈之下她求助于醫(yī)生,。

　　另一位30多歲的小伙子患有精神分裂癥，整天罵罵咧咧,，懷揣短刀,，經(jīng)常與鄰居發(fā)生口角。因?yàn)閾?dān)心他發(fā)病后會(huì)傷及無(wú)辜,，鄰居多次向當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì),、派出所反映，希望能安排他住院治療,，得到的答復(fù)是居委會(huì),、派出所無(wú)權(quán)送他住院。

　　以上兩個(gè)案例都涉及精神障礙患者的送,、診,、治問(wèn)題。關(guān)于精神障礙的診治，2013年5月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》強(qiáng)調(diào)的核心原則是“自愿原則”,，即“無(wú)傷害或危害,，無(wú)非自愿”，其目的是充分尊重患者的就診和治療權(quán)利,?；颊咴谶x擇就診地點(diǎn)和就診方式、接受醫(yī)學(xué)檢查和治療,、進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的過(guò)程中,，享有表達(dá)意愿和自主做出選擇的權(quán)利。

　　然而重性精神障礙患者的一個(gè)最主要特點(diǎn)就是不承認(rèn)有病,、不愿住院,。因此，實(shí)際操作過(guò)程中就出現(xiàn)了一些患者有病不能及時(shí)治療,，進(jìn)而引發(fā)一系列其他問(wèn)題的現(xiàn)象,。

　　按照法律規(guī)定，第一個(gè)案例的醫(yī)院,、醫(yī)生沒(méi)有權(quán)利到疑似精神障礙患者家中接其住院,，第二個(gè)案例的居委會(huì)、派出所也不能送患者住院,。這是因?yàn)椋旱谝?，醫(yī)生診療活動(dòng)的地點(diǎn)是醫(yī)院。第二,，醫(yī)生必須明確就診者有精神障礙后，才能提出住院建議,。第三,，疑似精神障礙患者如果有監(jiān)護(hù)人，合法的送診人只能是其監(jiān)護(hù)人,，沒(méi)有法律允許的情形別人不能代替,。第四，法律規(guī)定非自愿住院只有兩種情形：一是已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險(xiǎn)的,，二是已經(jīng)發(fā)生傷害他人的行為或者有傷害他人的危險(xiǎn),。前者需經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意住院，后者公安機(jī)關(guān)可以送其住院,。

　　現(xiàn)在的問(wèn)題是,，案例1中作為監(jiān)護(hù)人的母親有權(quán)利、也有意向送兒子住院,，但沒(méi)有能力實(shí)施,，又沒(méi)有達(dá)到必須由公安機(jī)關(guān)送住院的嚴(yán)重程度，想借助于醫(yī)院、醫(yī)生,，但醫(yī)院,、醫(yī)生面對(duì)情與法不知如何是好。案例2的監(jiān)護(hù)人根本就沒(méi)有讓患者住院的要求,，同樣也沒(méi)有達(dá)到必須由公安機(jī)關(guān)送診的嚴(yán)重程度,。盡管不治可能會(huì)對(duì)其他人有潛在的危險(xiǎn)，但當(dāng)前狀態(tài)下沒(méi)有理由對(duì)其強(qiáng)制治療,。

　　精神衛(wèi)生法強(qiáng)調(diào)的自愿原則,、尊重患者合法權(quán)益，在兩個(gè)案例中都得到了體現(xiàn),，可是法律在強(qiáng)調(diào)精神障礙患者自由選擇權(quán)的同時(shí),，是不是要顧及一下其健康權(quán)的維護(hù)，有病得到及時(shí)治療,？在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí),，能否平衡一下公眾的利益關(guān)系？

　　作為醫(yī)生,，我們不忍心看到一位需要治療的精神障礙患者,，由于其不能作出正確的判斷而放棄治療，失去康復(fù)機(jī)會(huì),。

　　我們也不能容忍因?yàn)槲覀円呀?jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題卻不予以早期干預(yù),，從而出現(xiàn)沒(méi)事—小事—潛在危險(xiǎn)—危險(xiǎn)發(fā)生的怪圈。

　　我們更不愿意看到一位精神障礙患者因?yàn)閯e人的歧視,、恐懼而失去過(guò)正常健康生活的權(quán)利,。

　　面對(duì)這些案例，我們?cè)撛趺醋觯?/p>

　　有法不依醫(yī)生很受傷

　　山東省日照市自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生  劉  剛

　　我們工作在臨床第一線的醫(yī)生每天面臨很多困惑,，最常見(jiàn)的是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和超范圍行醫(yī),。另外，還有一個(gè)潛伏的炸彈也不可忽視,，就是藥物的副作用,。

　　雖然藥物出現(xiàn)副作用概率不是很高，屬于不可抗力,，但一旦出現(xiàn)這個(gè)責(zé)任誰(shuí)來(lái)承擔(dān),？現(xiàn)今是醫(yī)生擔(dān)責(zé)。法院和稀泥,，即使你完全按照規(guī)定行醫(yī),，沒(méi)有任何責(zé)任也要承擔(dān)一定比例的賠償。因?yàn)樵诋?dāng)今中國(guó)社會(huì)有法不依現(xiàn)象非常嚴(yán)重,，老百姓也發(fā)現(xiàn)“鬧”最好使,。甚至行業(yè)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)怕事情鬧大了,，也要你無(wú)原則地息事寧人，根本體現(xiàn)不出法制社會(huì),。這導(dǎo)致社會(huì)上盛行大鬧大得,、小鬧小得、不鬧不得的丑惡現(xiàn)象,。法律的判決依據(jù)是：是否屬于醫(yī)療事故,，如果不屬于醫(yī)療事故，那么再請(qǐng)某機(jī)構(gòu)斷定是否是醫(yī)療差錯(cuò),。即使醫(yī)生沒(méi)有差錯(cuò),，或者醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療后果沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，那么該機(jī)構(gòu)也會(huì)和你商量,，讓你承擔(dān)兩三成的責(zé)任,，然后法院再判決。