兒科是臨床抗菌藥濫用的重災區(qū),。據美國兒科學會報道,，每年有5000萬張兒科抗菌藥處方，其中約1000萬張對呼吸疾病癥狀并無明顯改善,。中國“三素一湯”（抗生素,、激素、維生素和輸液）濫用導致的藥源性傷害事件屢屢發(fā)生,，不斷損害兒童健康,。

　　關注用藥新理念

　　美國CDC聯合美國兒科學會（AAP）對《兒科上呼吸道感染正確開處抗菌藥原則》進行了更新，相關指南發(fā)表在2013年12月出版的《兒科學》雜志上,。該指南明確細菌性上呼吸道感染（URI）,，包括急性中耳炎（AOM）、急性細菌性鼻竇炎及鏈球菌感染引起的咽炎的診斷標準,，強調用藥主要原則為：首先確定患者具有細菌感染的可能性,，其次權衡使用抗菌藥治療的利弊，最后正確使用抗菌藥,。

　　該指南的第一個原則是：確定患者為細菌感染的可能性,。當醫(yī)師做出病毒感染的診斷、排除同時存在細菌感染的可能時,，不應使用抗菌藥,。診斷明確是保證正確應用抗菌藥的必要條件，所以學會鑒別診斷很重要,。

　　發(fā)熱原因不明不宜用抗菌藥

　　由于兒童細菌性感染難以有一個明確的指標,，所以臨床初次抗菌藥治療要真正做到正確、準確,、合理極為困難,，絕大部分依靠經驗性治療。因此,，兒童抗菌藥使用需要遵守以下主要原則：

　　1.臨床及實驗室檢查高度懷疑細菌感染時,，可先用抗菌藥進行經驗治療。

　　2.診斷為病毒感染和不明原因發(fā)熱時,，不宜早期應用抗菌藥,。特別是結締組織病變，如兒童風濕,、類風濕性疾病,，早期表現與細菌感染十分相似，最容易誤診誤治,，不宜早期應用抗菌藥,。

　　3.應根據不同細菌種類和藥敏試驗及患兒年齡、身體狀況,、肝腎功能等選擇抗菌藥,。

　　4.抗菌藥使用應考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動力學,、細菌耐藥性,、藥物不良反應等。

　　5.應根據個體生理特點,、病理變化調整抗菌藥,，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。

　　使用兒童抗菌藥,，既要依靠臨床經驗及細菌學檢查結果等合理選擇,，又要熟悉抗菌藥的特性、毒性,、藥代動力學等知識,，要在兒童抗菌藥合理使用與盡可能避免副作用之間找到平衡點,。

　　嚴把上呼吸道感染用藥指征

　　50%以上的急性中耳炎無需用抗菌藥     有關抗菌藥使用的高質量隨機對照試驗及薈萃分析重點指出：1.一半以上的AOM患者無需抗菌藥使用即可恢復健康,。2.接受抗菌藥治療的兒童更易恢復，與安慰劑組患兒相比恢復較快,。3.年齡較小,、雙側或單側感染、癥狀嚴重的兒童,，在不接受抗菌藥治療的情況下較難恢復健康,。大量隨機對照試驗及薈萃分析證明抗菌藥能有效緩解癥狀，但也有研究證明大多數未接受抗菌藥治療的患者可自愈,，且無并發(fā)癥,。AAP推薦對使用嚴格標準確診的AOM患兒進行抗菌藥治療。對單側感染,、癥狀不嚴重,、大于兩歲的兒童可考慮進行觀察治療。

　　抗菌藥未必預防急性細菌性鼻竇炎感染  可證明抗菌藥治療急性細菌性鼻竇炎有效的證據較有限,?？咕幹委熆深A防化膿性感染（如眼眶蜂窩織炎、顱內膿腫）的發(fā)生也未得到證實,。AAP推薦對有急性細菌性鼻竇炎,，尤其是癥狀進一步惡化或癥狀較嚴重的患者進行抗菌藥治療。對于密切隨訪觀察10 d以上癥狀無緩解的患者,，可考慮使用抗菌藥治療,。

　　GAS咽炎用藥3天內起效  抗菌藥治療急性咽炎，重點是評估其癥狀是否緩解,、是否繼續(xù)傳播給其他人,，以及并發(fā)癥的預防情況，如風濕熱。研究證明,，對確定由GAS感染引起的咽炎,，抗菌藥治療在3d內即可起效，可縮短咽喉痛及頭痛等癥狀的持續(xù)時間,，大約縮短1d,。但抗菌藥是否能縮短發(fā)熱時間尚不明確?？咕幹委熆蓽p少水平傳播,，預防繼發(fā)病例的發(fā)生，對成員較多的家庭,、兒童保健場所及學校等意義重大,。對GAS感染的患者開具抗菌藥的最主要原因為預防風濕熱的發(fā)生。一項大規(guī)模薈萃分析證明,，抗菌藥治療非特異性咳嗽,、感冒并無益處。

　　延伸閱讀 

　　診斷咽炎用咽拭子培養(yǎng)

　　急性咽炎或咽喉痛,，常伴隨非特異性的臨床表現,，例如咳嗽、鼻塞及發(fā)熱,。診斷咽炎時最重要的是確定是否為β溶血性A族鏈球菌（GAS）感染,。與急性中耳炎和急性細菌性鼻竇炎不同，GAS感染可經實驗室檢查（快速抗原檢測試驗或咽拭子培養(yǎng)）得到證實,。

　　患兒符合以下情況中的兩項時應進行實驗室檢查：① 無咳嗽癥狀,，② 存在扁桃體滲出液或腫大，③ 有發(fā)熱史,，④ 可觸痛的頸前淋巴腫大,，⑤ 年齡＜15歲。

　　有URI癥狀和體征的兒童,，如咳嗽,、鼻塞、結膜炎,、腹瀉,、口咽損傷（如口腔潰瘍），更可能為病毒感染而非GAS感染,，并不推薦做GAS感染相關的檢查,。鑒于風濕熱和GAS感染引起的咽炎在小于3歲的兒童中較罕見，因此不必對該人群進行GAS感染相關檢查,。盡管患者出現GAS感染所有癥狀,，但未經實驗室檢查仍不能確診（除特殊情況外,，如與確定為GAS感染的患者接觸）。

　　普通感冒,、非特異性URI,、急性咳嗽及急性支氣管炎普通感冒，非特異性URI,、急性咳嗽及急性支氣管炎等疾病的有些癥狀,，常與細菌性URI癥狀相似。每年高達數百萬人因此就診,，且絕大多數病人都會接受抗菌藥治療,。此類疾病的治療應重在緩解癥狀，不應使用抗菌藥,。