輸液和抗菌藥是兩個(gè)概念

　　2014年8月15日安徽省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》,，列出了包括感冒發(fā)燒、慢性咽炎,、小兒腹瀉等53種常見(jiàn)病不需要輸液名單,，實(shí)行病種管理。社會(huì)反響強(qiáng)烈,，許多媒體把它解讀為53種疾病不能使用抗菌藥,，甚至驚呼是最嚴(yán)“限抗令”。這其實(shí)是一種誤讀,。

　　不需要輸液和不能使用抗菌藥完全是兩個(gè)概念,。應(yīng)用抗菌藥除了靜脈輸注以外還可以通過(guò)其他途徑，如口服,、肌肉注射等,。但不可否認(rèn)，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委的通知,，實(shí)質(zhì)是通過(guò)限制或禁止靜脈輸液來(lái)控制注射劑的濫用，尤其是減少抗菌藥的不合理使用現(xiàn)象,。

　　該舉措傳遞給我們這樣一個(gè)信號(hào),，抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)整治已延伸到注射劑濫用整治上。這是一步狠棋,，也是一次突破,。如能給全國(guó)帶來(lái)示范和推動(dòng)效應(yīng)，將非常有意義,。

　　輸液是規(guī)范用藥的抓手

　　靜脈輸液與抗菌藥物應(yīng)用之間的密切關(guān)系,，可以通過(guò)一組數(shù)字看出。以某二甲醫(yī)院為例，2014年5,、6,、7月門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)，抗菌藥物處方使用率為18.8%~22.1%（基本達(dá)到指標(biāo)）,；注射劑使用率35.2%~37.6%,，其中靜脈用藥占55.7%~65.5%。靜脈用抗菌藥物占抗菌藥物使用的71.4%~83.4%,?？梢?jiàn)，有一多半抗菌藥物是通過(guò)靜脈輸液使用的,。故此,，假定所有前提條件不變，僅嚴(yán)格控制門(mén)診靜脈輸液一項(xiàng),，就可進(jìn)一步降低抗菌藥物的使用率,。

　　其實(shí)，早在1994年浙江邵逸夫醫(yī)院建院伊始,，就效仿國(guó)外規(guī)定門(mén)診不輸液,。今年，國(guó)內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門(mén)診輸液,。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自從取消門(mén)診輸液后,，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%。

　　“53種常見(jiàn)病不需要輸液”,，其實(shí)是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)出的《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》的有關(guān)要求,。該通知指出，要加大門(mén)診,、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度,，組織開(kāi)展門(mén)診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè),。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,，采取針對(duì)性措施。安徽的規(guī)定顯然是這項(xiàng)通知的細(xì)化和深化,，更具針對(duì)性和操作性,，范圍也由抗菌藥物靜脈使用擴(kuò)大為靜脈輸液管理。

　　不開(kāi)抗菌藥醫(yī)生還不習(xí)慣

　　首先,，合理用藥意識(shí)在相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員中并不強(qiáng),。所謂“自覺(jué)性”是壓力換來(lái)的，不開(kāi)藥仍是被動(dòng)而為,。

　　其次,，很多醫(yī)生仍缺少循證意識(shí),。接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不少于30%,。這其實(shí)是最低標(biāo)準(zhǔn),，能達(dá)到100%當(dāng)然最好。為了提高細(xì)菌檢測(cè)和藥敏質(zhì)量,，許多二級(jí)醫(yī)院更新了細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定設(shè)備,，而收費(fèi)也按物價(jià)規(guī)定做了相應(yīng)提高，可意想不到的是,，竟出現(xiàn)送檢率下降的情況,。究其原因，似乎因檢查費(fèi)用提高病人“拒檢”而為,，實(shí)際是因醫(yī)生的質(zhì)量意識(shí)和證據(jù)意識(shí)不強(qiáng)造成的,。

　　此外，對(duì)公立醫(yī)院的抗菌藥臨床應(yīng)用管理要容易得多,，而對(duì)醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店等整治起來(lái)卻費(fèi)力很多,。如果不盡快全國(guó)“一盤(pán)棋”管理，將無(wú)法從根本上解決抗菌藥物濫用的問(wèn)題,。

　　警惕非抗菌藥濫用現(xiàn)象

　　在國(guó)家開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)3年多來(lái),，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷規(guī)范，濫用現(xiàn)象得到有效遏制,，但非抗菌藥類(lèi)注射劑臨床不合理使用又成為突出問(wèn)題,，甚至有泛濫趨勢(shì)。所謂非抗菌藥,，是指功能康復(fù)類(lèi),、補(bǔ)益類(lèi)、活血化瘀類(lèi)等輔助用藥,，即臨床上有它不多無(wú)它不少,、可用可不用的藥物。

　　非抗菌類(lèi)藥品臨床不合理使用主要從以下幾方面反映出來(lái)：1.從住院患者用藥情況,、處方點(diǎn)評(píng)情況可以發(fā)現(xiàn),，輔助用藥每人平均4~5種。2.實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售一年來(lái),，取消15%加價(jià)后,，醫(yī)院藥占比無(wú)相應(yīng)下降，相反,，還有上升趨勢(shì)。3.醫(yī)保病人人均費(fèi)用超定額和指標(biāo),，住院均次費(fèi)用高于考核指標(biāo),，住院藥品費(fèi)用比例考核超指標(biāo),。醫(yī)保費(fèi)用控制面臨較大壓力。4.病人對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥仍有不少怨言,。 濫用抗菌藥物,、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過(guò)度醫(yī)療下的利益驅(qū)動(dòng)。所以,，真要讓醫(yī)生走入規(guī)范用藥的軌道,，需要管理、教育,、突破,、堵缺等多管齊下。

　　醫(yī)界微博

　　@張海澄：安徽的規(guī)定本意很好,，但病人各異,，不好“一刀切”。本來(lái)診病開(kāi)藥是醫(yī)生的職責(zé),，屬于學(xué)術(shù)范疇,，用行政手段加以限制只是權(quán)宜之計(jì)。更主要的,，是應(yīng)通過(guò)培訓(xùn),、學(xué)術(shù)交流等途徑，提高醫(yī)生的技術(shù)水平,。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管,，糾正某些輸液亂象。一些療效并不確定的中藥注射劑也該停掉,。

　　@黃端：該通知在實(shí)際操作過(guò)程中一定會(huì)遇到許多不確定的情況,，甚至還存在不少難題，尤其難在取得患者的理解上,。在實(shí)際操作時(shí),，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。在考核評(píng)價(jià)時(shí)不可過(guò)于教條,，要堅(jiān)持實(shí)事求是,，具體病人具體分析，區(qū)別對(duì)待,。應(yīng)允許當(dāng)事醫(yī)生申辯和充分陳述理由,。

　　@妙手仁心：希望管理部門(mén)關(guān)注一些問(wèn)題：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否真正達(dá)到抗菌藥專(zhuān)項(xiàng)整治目標(biāo)？醫(yī)院抗菌藥物的消耗數(shù)量和總費(fèi)用是升了還是降了,？抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降了多少,？病人的實(shí)際抗菌藥物使用率有無(wú)明顯下降？有多少醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)立自費(fèi)藥房,，將部分抗菌藥物等未列入統(tǒng)計(jì),？有多少醫(yī)院或醫(yī)生暗示病人外購(gòu)抗菌藥物,，或者以藥物自帶的名義允許在院內(nèi)使用，以此逃避統(tǒng)計(jì),、逃避懲罰,？這些信息對(duì)抗菌藥規(guī)范應(yīng)用很重要。

　　@杜光（武漢同濟(jì)醫(yī)院）：不合理使用靜脈輸液會(huì)帶來(lái)醫(yī)藥費(fèi)用上漲,、就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng),、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問(wèn)題。一方面,，希望國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委能制定出相應(yīng)的管理措施,，保障輸液的安全、合理,、規(guī)范使用,；另一方面，各地區(qū)應(yīng)積極向安徽省學(xué)習(xí),，拿出切實(shí)可行,、行之有效的靜脈輸液管理辦法。此外,，廣大藥師應(yīng)該參與到對(duì)醫(yī)生,、護(hù)士、患者的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)與防范的教育上來(lái),，糾正醫(yī)療過(guò)程中不良用藥習(xí)慣,。