輸液和抗菌藥是兩個(gè)概念

　　2014年8月15日安徽省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》,，列出了包括感冒發(fā)燒、慢性咽炎,、小兒腹瀉等53種常見病不需要輸液名單,，實(shí)行病種管理。社會反響強(qiáng)烈,，許多媒體把它解讀為53種疾病不能使用抗菌藥,，甚至驚呼是最嚴(yán)“限抗令”。這其實(shí)是一種誤讀,。

　　不需要輸液和不能使用抗菌藥完全是兩個(gè)概念,。應(yīng)用抗菌藥除了靜脈輸注以外還可以通過其他途徑，如口服,、肌肉注射等,。但不可否認(rèn)，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委的通知,，實(shí)質(zhì)是通過限制或禁止靜脈輸液來控制注射劑的濫用,，尤其是減少抗菌藥的不合理使用現(xiàn)象,。

　　該舉措傳遞給我們這樣一個(gè)信號,，抗菌藥物的專項(xiàng)整治已延伸到注射劑濫用整治上。這是一步狠棋,，也是一次突破,。如能給全國帶來示范和推動(dòng)效應(yīng),，將非常有意義。

　　輸液是規(guī)范用藥的抓手

　　靜脈輸液與抗菌藥物應(yīng)用之間的密切關(guān)系,，可以通過一組數(shù)字看出,。以某二甲醫(yī)院為例，2014年5,、6,、7月門診處方點(diǎn)評，抗菌藥物處方使用率為18.8%~22.1%（基本達(dá)到指標(biāo)）,；注射劑使用率35.2%~37.6%,，其中靜脈用藥占55.7%~65.5%,。靜脈用抗菌藥物占抗菌藥物使用的71.4%~83.4%?？梢?，有一多半抗菌藥物是通過靜脈輸液使用的。故此,，假定所有前提條件不變,，僅嚴(yán)格控制門診靜脈輸液一項(xiàng)，就可進(jìn)一步降低抗菌藥物的使用率,。

　　其實(shí),，早在1994年浙江邵逸夫醫(yī)院建院伊始，就效仿國外規(guī)定門診不輸液,。今年,，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門診輸液。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自從取消門診輸液后,，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%,。

　　“53種常見病不需要輸液”，其實(shí)是根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)出的《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》的有關(guān)要求,。該通知指出,，要加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度,，組織開展門診,、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,，采取針對性措施,。安徽的規(guī)定顯然是這項(xiàng)通知的細(xì)化和深化，更具針對性和操作性,，范圍也由抗菌藥物靜脈使用擴(kuò)大為靜脈輸液管理,。

　　不開抗菌藥醫(yī)生還不習(xí)慣

　　首先，合理用藥意識在相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員中并不強(qiáng),。所謂“自覺性”是壓力換來的,，不開藥仍是被動(dòng)而為。

　　其次,，很多醫(yī)生仍缺少循證意識,。接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不少于30%,。這其實(shí)是最低標(biāo)準(zhǔn),，能達(dá)到100%當(dāng)然最好。為了提高細(xì)菌檢測和藥敏質(zhì)量,，許多二級醫(yī)院更新了細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定設(shè)備,，而收費(fèi)也按物價(jià)規(guī)定做了相應(yīng)提高,，可意想不到的是，竟出現(xiàn)送檢率下降的情況,。究其原因,，似乎因檢查費(fèi)用提高病人“拒檢”而為，實(shí)際是因醫(yī)生的質(zhì)量意識和證據(jù)意識不強(qiáng)造成的,。

　　此外，對公立醫(yī)院的抗菌藥臨床應(yīng)用管理要容易得多,，而對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會藥店等整治起來卻費(fèi)力很多,。如果不盡快全國“一盤棋”管理，將無法從根本上解決抗菌藥物濫用的問題,。

　　警惕非抗菌藥濫用現(xiàn)象

　　在國家開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)3年多來,，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷規(guī)范，濫用現(xiàn)象得到有效遏制,，但非抗菌藥類注射劑臨床不合理使用又成為突出問題,，甚至有泛濫趨勢。所謂非抗菌藥,，是指功能康復(fù)類,、補(bǔ)益類、活血化瘀類等輔助用藥,，即臨床上有它不多無它不少,、可用可不用的藥物。

　　非抗菌類藥品臨床不合理使用主要從以下幾方面反映出來：1.從住院患者用藥情況,、處方點(diǎn)評情況可以發(fā)現(xiàn),，輔助用藥每人平均4~5種。2.實(shí)行藥品零差率銷售一年來,，取消15%加價(jià)后,，醫(yī)院藥占比無相應(yīng)下降，相反,，還有上升趨勢,。3.醫(yī)保病人人均費(fèi)用超定額和指標(biāo)，住院均次費(fèi)用高于考核指標(biāo),，住院藥品費(fèi)用比例考核超指標(biāo),。醫(yī)保費(fèi)用控制面臨較大壓力。4.病人對醫(yī)生開藥仍有不少怨言,。 濫用抗菌藥物,、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過度醫(yī)療下的利益驅(qū)動(dòng)。所以,，真要讓醫(yī)生走入規(guī)范用藥的軌道,，需要管理,、教育、突破,、堵缺等多管齊下,。

　　醫(yī)界微博

　　@張海澄：安徽的規(guī)定本意很好，但病人各異,，不好“一刀切”,。本來診病開藥是醫(yī)生的職責(zé)，屬于學(xué)術(shù)范疇,，用行政手段加以限制只是權(quán)宜之計(jì),。更主要的，是應(yīng)通過培訓(xùn),、學(xué)術(shù)交流等途徑,，提高醫(yī)生的技術(shù)水平。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管,，糾正某些輸液亂象,。一些療效并不確定的中藥注射劑也該停掉。

　　@黃端：該通知在實(shí)際操作過程中一定會遇到許多不確定的情況,，甚至還存在不少難題,，尤其難在取得患者的理解上。在實(shí)際操作時(shí),，應(yīng)根據(jù)具體情況而定,。在考核評價(jià)時(shí)不可過于教條，要堅(jiān)持實(shí)事求是,，具體病人具體分析,，區(qū)別對待。應(yīng)允許當(dāng)事醫(yī)生申辯和充分陳述理由,。

　　@妙手仁心：希望管理部門關(guān)注一些問題：二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否真正達(dá)到抗菌藥專項(xiàng)整治目標(biāo),？醫(yī)院抗菌藥物的消耗數(shù)量和總費(fèi)用是升了還是降了？抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降了多少,？病人的實(shí)際抗菌藥物使用率有無明顯下降,？有多少醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)立自費(fèi)藥房，將部分抗菌藥物等未列入統(tǒng)計(jì),？有多少醫(yī)院或醫(yī)生暗示病人外購抗菌藥物,，或者以藥物自帶的名義允許在院內(nèi)使用，以此逃避統(tǒng)計(jì),、逃避懲罰,？這些信息對抗菌藥規(guī)范應(yīng)用很重要。

　　@杜光（武漢同濟(jì)醫(yī)院）：不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費(fèi)用上漲,、就醫(yī)時(shí)間延長,、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問題,。一方面，希望國家衛(wèi)生計(jì)生委能制定出相應(yīng)的管理措施,，保障輸液的安全,、合理、規(guī)范使用,；另一方面,，各地區(qū)應(yīng)積極向安徽省學(xué)習(xí)，拿出切實(shí)可行,、行之有效的靜脈輸液管理辦法,。此外，廣大藥師應(yīng)該參與到對醫(yī)生,、護(hù)士、患者的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)與防范的教育上來,，糾正醫(yī)療過程中不良用藥習(xí)慣,。