輸液和抗菌藥是兩個概念

　　2014年8月15日安徽省衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》,，列出了包括感冒發(fā)燒,、慢性咽炎、小兒腹瀉等53種常見病不需要輸液名單,，實行病種管理,。社會反響強烈，許多媒體把它解讀為53種疾病不能使用抗菌藥,，甚至驚呼是最嚴“限抗令”,。這其實是一種誤讀。

　　不需要輸液和不能使用抗菌藥完全是兩個概念,。應(yīng)用抗菌藥除了靜脈輸注以外還可以通過其他途徑,，如口服、肌肉注射等,。但不可否認,，安徽省衛(wèi)生計生委的通知，實質(zhì)是通過限制或禁止靜脈輸液來控制注射劑的濫用,，尤其是減少抗菌藥的不合理使用現(xiàn)象,。

　　該舉措傳遞給我們這樣一個信號，抗菌藥物的專項整治已延伸到注射劑濫用整治上,。這是一步狠棋,，也是一次突破。如能給全國帶來示范和推動效應(yīng),，將非常有意義,。

　　輸液是規(guī)范用藥的抓手

　　靜脈輸液與抗菌藥物應(yīng)用之間的密切關(guān)系,，可以通過一組數(shù)字看出。以某二甲醫(yī)院為例,，2014年5、6,、7月門診處方點評,，抗菌藥物處方使用率為18.8%~22.1%（基本達到指標）；注射劑使用率35.2%~37.6%,，其中靜脈用藥占55.7%~65.5%,。靜脈用抗菌藥物占抗菌藥物使用的71.4%~83.4%?？梢?，有一多半抗菌藥物是通過靜脈輸液使用的。故此,，假定所有前提條件不變,，僅嚴格控制門診靜脈輸液一項，就可進一步降低抗菌藥物的使用率,。

　　其實,，早在1994年浙江邵逸夫醫(yī)院建院伊始，就效仿國外規(guī)定門診不輸液,。今年,，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門診輸液。南昌大學第二附屬醫(yī)院自從取消門診輸液后,，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%,。

　　“53種常見病不需要輸液”，其實是根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)出的《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》的有關(guān)要求,。該通知指出,，要加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度,，組織開展門診,、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,，采取針對性措施,。安徽的規(guī)定顯然是這項通知的細化和深化，更具針對性和操作性,，范圍也由抗菌藥物靜脈使用擴大為靜脈輸液管理,。

　　不開抗菌藥醫(yī)生還不習慣

　　首先，合理用藥意識在相當一部分醫(yī)務(wù)人員中并不強,。所謂“自覺性”是壓力換來的,，不開藥仍是被動而為。

　　其次，很多醫(yī)生仍缺少循證意識,。接受抗菌藥物治療的住院患者,，微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不少于30%。這其實是最低標準,，能達到100%當然最好,。為了提高細菌檢測和藥敏質(zhì)量，許多二級醫(yī)院更新了細菌培養(yǎng)和鑒定設(shè)備,，而收費也按物價規(guī)定做了相應(yīng)提高,，可意想不到的是，竟出現(xiàn)送檢率下降的情況,。究其原因,，似乎因檢查費用提高病人“拒檢”而為，實際是因醫(yī)生的質(zhì)量意識和證據(jù)意識不強造成的,。

　　此外,，對公立醫(yī)院的抗菌藥臨床應(yīng)用管理要容易得多，而對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構(gòu)和社會藥店等整治起來卻費力很多,。如果不盡快全國“一盤棋”管理,，將無法從根本上解決抗菌藥物濫用的問題。

　　警惕非抗菌藥濫用現(xiàn)象

　　在國家開展抗菌藥物專項整治活動3年多來,，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷規(guī)范,，濫用現(xiàn)象得到有效遏制，但非抗菌藥類注射劑臨床不合理使用又成為突出問題,，甚至有泛濫趨勢,。所謂非抗菌藥，是指功能康復(fù)類,、補益類,、活血化瘀類等輔助用藥，即臨床上有它不多無它不少,、可用可不用的藥物,。

　　非抗菌類藥品臨床不合理使用主要從以下幾方面反映出來：1.從住院患者用藥情況、處方點評情況可以發(fā)現(xiàn),，輔助用藥每人平均4~5種,。2.實行藥品零差率銷售一年來，取消15%加價后,，醫(yī)院藥占比無相應(yīng)下降,，相反，還有上升趨勢,。3.醫(yī)保病人人均費用超定額和指標,，住院均次費用高于考核指標,，住院藥品費用比例考核超指標。醫(yī)保費用控制面臨較大壓力,。4.病人對醫(yī)生開藥仍有不少怨言,。 濫用抗菌藥物、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過度醫(yī)療下的利益驅(qū)動,。所以,，真要讓醫(yī)生走入規(guī)范用藥的軌道，需要管理,、教育、突破,、堵缺等多管齊下,。

　　醫(yī)界微博

　　@張海澄：安徽的規(guī)定本意很好，但病人各異,，不好“一刀切”,。本來診病開藥是醫(yī)生的職責，屬于學術(shù)范疇,，用行政手段加以限制只是權(quán)宜之計,。更主要的，是應(yīng)通過培訓,、學術(shù)交流等途徑,，提高醫(yī)生的技術(shù)水平。同時加強監(jiān)管,，糾正某些輸液亂象,。一些療效并不確定的中藥注射劑也該停掉。

　　@黃端：該通知在實際操作過程中一定會遇到許多不確定的情況,，甚至還存在不少難題,，尤其難在取得患者的理解上。在實際操作時,，應(yīng)根據(jù)具體情況而定,。在考核評價時不可過于教條，要堅持實事求是,，具體病人具體分析,，區(qū)別對待。應(yīng)允許當事醫(yī)生申辯和充分陳述理由,。

　　@妙手仁心：希望管理部門關(guān)注一些問題：二級以上醫(yī)療機構(gòu)是否真正達到抗菌藥專項整治目標,？醫(yī)院抗菌藥物的消耗數(shù)量和總費用是升了還是降了？抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降了多少,？病人的實際抗菌藥物使用率有無明顯下降,？有多少醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)立自費藥房,，將部分抗菌藥物等未列入統(tǒng)計？有多少醫(yī)院或醫(yī)生暗示病人外購抗菌藥物,，或者以藥物自帶的名義允許在院內(nèi)使用,，以此逃避統(tǒng)計、逃避懲罰,？這些信息對抗菌藥規(guī)范應(yīng)用很重要,。

　　@杜光（武漢同濟醫(yī)院）：不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費用上漲、就醫(yī)時間延長,、醫(yī)療風險增加等一系列問題,。一方面，希望國家衛(wèi)生計生委能制定出相應(yīng)的管理措施,，保障輸液的安全,、合理、規(guī)范使用,；另一方面,，各地區(qū)應(yīng)積極向安徽省學習，拿出切實可行,、行之有效的靜脈輸液管理辦法,。此外，廣大藥師應(yīng)該參與到對醫(yī)生,、護士,、患者的靜脈輸液風險與防范的教育上來，糾正醫(yī)療過程中不良用藥習慣,。