病例回放 一位64歲的患者因服用氯米帕明致意識(shí)不清被送入北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科,。入院診斷：急性藥物中毒、心房顫動(dòng),、Ⅰ型呼吸衰竭等。醫(yī)生給予抗心律失常（先后給予胺碘酮,、利多卡因,、艾司洛爾、西地蘭）,、血液灌流等治療后,，患者的心律失常無(wú)明顯緩解。由于大多數(shù)醫(yī)生對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥物中毒的特殊性不了解,，因此通過(guò)對(duì)該病例的討論可幫助大家了解相關(guān)知識(shí),。（詳見1月19日8版《心律失常原因何在》）

三環(huán)類抗抑郁藥是臨床治療抑郁癥的常用藥物,，它的治療窗窄。臨床研究表明,，當(dāng)服用劑量超過(guò)治療量10倍即可引起嚴(yán)重中毒,，位于處方藥中毒致死的首位。

氯米帕明為三環(huán)類抗抑郁藥,，通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,，從而發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮作用,，亦有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用,。口服吸收快而完全,，半衰期（t1/2）為22～48個(gè)小時(shí),，最長(zhǎng)80個(gè)小時(shí)。由于藥物吸收后90%和血漿蛋白結(jié)合,，因此臨床通過(guò)血液透析方法來(lái)去除藥物為無(wú)效治療,。

血液中有大量氯米帕明藥物，并大量潴留在心肌中,，產(chǎn)生嚴(yán)重的心臟毒性,，在2%～3%的死亡病例中，多數(shù)死于心臟并發(fā)癥,。通過(guò)抗膽堿能作用,，阻斷末梢腎上腺α受體，類奎尼丁的膜抑制作用可對(duì)心血管發(fā)揮毒性作用,。以下簡(jiǎn)單介紹這三種毒性作用及產(chǎn)生的后果,。

1.抗膽堿能作用。上文已提到氯米帕明通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素的再攝取,，發(fā)揮抗抑郁作用,，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、輕度高血壓,。

2.阻斷末梢腎上腺α受體,，引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓,。

3.類奎尼丁的膜抑制作用,，引起心肌抑制。通過(guò)抑制心肌細(xì)胞快Na通道,，心肌0期除極減慢,，動(dòng)作電位的高度降低，傳導(dǎo)和心肌細(xì)胞的除極也減慢，引起心臟傳導(dǎo)紊亂,；通過(guò)進(jìn)一步抑制快Na通道,，引起心臟毒性，導(dǎo)致代酸,。心肌細(xì)胞除極減慢在傳導(dǎo)延遲,、室性心律失常、低血壓等的發(fā)生中起重要作用,。

三環(huán)類藥物中毒時(shí)典型心電圖改變?yōu)楦]速,，電軸右偏，PR,、QRS和QT間期延長(zhǎng),，不常見心電圖異常有右束支傳導(dǎo)阻滯，高度房室傳導(dǎo)阻滯,。心電圖異常多在服藥6個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),，持續(xù)36～48個(gè)小時(shí)，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲,、QRS波群增寬常見,。QRS波群增寬是心臟三環(huán)類藥物中毒并發(fā)癥出現(xiàn)的標(biāo)志。肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群>0.1秒,，極有可能發(fā)生抽搐,；≥0.16秒，病人則易發(fā)生室性心律失常和低血壓,。臨床早期識(shí)別心電圖對(duì)于患者心律失常的搶救至關(guān)重要,。

由于所有ⅠA和ⅠC類抗心律失常藥物具有和三環(huán)類抗抑郁藥相同的心臟毒性，其抗膽堿作用反而加重心臟毒性,。而所有Ⅲ類抗心律失常藥物可以進(jìn)一步延長(zhǎng)QT間期和動(dòng)作電位時(shí)程,，加重藥物毒性。β受體阻滯劑通過(guò)抑制心血管β受體產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩,、低血壓,、心臟驟停，同樣加重藥物毒性,。鈣離子拮抗劑通過(guò)抑制心血管鈣通道,，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)展，加重心肌功能障礙,。所以,，常規(guī)抗心律失常藥物均不宜用于三環(huán)類藥物中毒導(dǎo)致的室性心律失常，包括胺碘酮,。

因此，通過(guò)學(xué)習(xí)上述內(nèi)容，我們迅速調(diào)整了治療方案,，停用多巴胺,、力月西、丙泊酚,，加用垂體后葉素,，逐漸下調(diào)去甲腎上腺素劑量，同時(shí)使用5%碳酸氫鈉100ml Q6H維持pH在7.5左右,，堿化血液,。繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂：維持血鉀＞4mmol/l，血鈉＞140mmol/l,。加用脂肪乳,，先后應(yīng)用力能、力文,。加強(qiáng)清除胃腸道毒物,，恢復(fù)動(dòng)力：硫酸鎂鼻飼，大黃灌腸,。之后患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn),，心率維持在100~140bpm，血壓90～120/50～70mmHg,，呼吸20次/分,，脈氧94%～96%?；颊咭庾R(shí)逐漸恢復(fù),，神志清楚、精神可,，肌張力正常,，肌力V級(jí)。