病例
S女士,，53歲,，罹患雙相障礙、血脂異常及藥物所致震顫,，既往對(duì)治療應(yīng)答良好,，本次因抑郁癥狀加重來診。實(shí)驗(yàn)室檢查提示,，患者血鋰及雙丙戊酸鈉血藥濃度低于治療窗,?；颊叱姓J(rèn)，自己并不總是遵醫(yī)囑服藥;她了解自己所患疾病的性質(zhì)及用藥依據(jù),，但近期剛更換了工作,，對(duì)按時(shí)按量服藥構(gòu)成了影響，而最困擾她的是服藥過于頻繁,。
醫(yī)生對(duì)其服藥方案進(jìn)行了如下調(diào)整：
討論
僅有大約一半的慢性病患者可遵醫(yī)囑用藥,，精神分裂癥患者治療不依從的比例為20-72%,，雙相障礙患者為20-50%,，抑郁癥患者為28-52%。影響精神科患者服藥依從性的因素主要包括：
▲ 患者相關(guān)因素(如人口學(xué)因素)
▲ 心理因素(如缺乏疾病自知力,、對(duì)藥物存在負(fù)面情緒)
▲ 社會(huì)及環(huán)境因素(如與醫(yī)生的治療同盟,、家庭穩(wěn)定性及支持、出院等)
▲ 藥物相關(guān)因素(如用藥方案過于復(fù)雜)
一旦用藥方案過于復(fù)雜已成為患者用藥的阻礙,，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)化,。Claxton等發(fā)現(xiàn)，每天用藥一次(79% ± 14%)時(shí),，患者的服藥依從性顯著高于每天用藥三次(65% ± 16%)或四次(51% ± 20%);即便是每天用藥兩次(69% ± 15%),，依從性也顯著高于每天用藥四次。
應(yīng)對(duì)方法
關(guān)注以下方面有望簡(jiǎn)化用藥過程,，進(jìn)而提高患者的治療依從性：
▲ 藥物包裝
靈活度受限的患者可能無法移除泡罩包裝及防止兒童誤服的裝置,，難以倒出一定劑量的液體制劑，或?qū)⑺幤环譃槎?缺乏耐心的患者則可能跳過那些需要拆開結(jié)實(shí)包裝或量取一定量液體的藥物,。對(duì)于存在特殊情況(如吞咽困難)的患者,，可咨詢醫(yī)師或藥師，選擇較適宜的劑型,，如口腔崩解片或舌下片,。
▲ 評(píng)估藥片數(shù)量
滴定加量時(shí)，選用較小規(guī)格的藥品可能有益;然而進(jìn)入維持期治療后,，則需考慮能否減少藥片的數(shù)量,，如更換為單片劑量較大的劑型，以改善患者“把藥當(dāng)飯吃”的問題,。例如,，當(dāng)患者使用雙丙戊酸鈉2750mg時(shí)，除了服用11片250mg的片劑外,，也可考慮選擇500mg的片劑,。
復(fù)方制劑(如奧氮平/氟西汀合劑)可有效降低患者的藥片負(fù)擔(dān)。另外,，考慮使用可同時(shí)治療多種疾病的藥物,，如當(dāng)患者同時(shí)罹患抑郁及糖尿病神經(jīng)病變時(shí),，可考慮使用度洛西汀。
▲ 食物推薦
回顧藥物對(duì)進(jìn)食有無要求,，如是否需要空腹或配合一定熱量的餐食同服,，以及這些手段是否有助于改善耐受性(如胃腸道反應(yīng))及確保良好吸收。對(duì)進(jìn)食推薦的不依從可能阻礙藥物吸收,，影響療效,。
▲ 用藥指導(dǎo)
指導(dǎo)用語應(yīng)言簡(jiǎn)意賅，并統(tǒng)一指令和術(shù)語,，以避免歧義,。例如，若處方中的所有藥物均為晨間服用,，每天一次,，即應(yīng)給予高度明確的指令(如“這些藥都是每天早上吃一次”);否則，如果其中一些藥物要求“每天服用一次”,，另一些藥物要求“每天早上服用”,，部分患者可能會(huì)感到困惑，進(jìn)而在一天內(nèi)的不同時(shí)間分批服用這些藥物,。
另外,，需留意患者的文化水平，確?；颊吣軌蜷喿x及理解用藥指令,。
▲ 給藥頻率
詢問患者最能接受何種用藥頻率，并評(píng)估其當(dāng)前治療方案的服藥次數(shù)能否減少,?？紤]使用給藥頻率較低的劑型，如控釋,、緩釋,、長(zhǎng)效等劑型，或?qū)⒎执畏玫乃幬锖喜⒎?。除減少服藥次數(shù)外,，這些劑型的耐受性同樣具有優(yōu)勢(shì)。例如,，鋰鹽普通片劑及緩釋劑型的半衰期均為18-36小時(shí),，但后者血鋰達(dá)峰所需時(shí)間(2-6小時(shí))較前者(0.5-3小時(shí))更長(zhǎng)，達(dá)峰相關(guān)不良反應(yīng)較輕,，耐受性更佳,。
需要注意的是，服藥頻率并非越低越好：一些患者隔天服藥可能比每天服藥更困難,。
換用不同劑型時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作,，因?yàn)椴煌瑒┬偷乃幬飫?dòng)力學(xué)可能存在差異;例如,，普萘洛爾緩釋劑型的血藥濃度低于速釋劑型。如有必要,，可與藥師及其他科醫(yī)師開展協(xié)作,。
▲ 其他考慮
氯氮平、鋰鹽等藥物可能需要規(guī)律監(jiān)測(cè)血藥濃度,，進(jìn)而影響治療依從性,，可囑患者借助手機(jī)App、鬧鐘等提醒工具,，并善用家人及朋友的力量,。
病例后續(xù)
通過調(diào)整治療方案，S女士?jī)H需每天服藥一次,，藥片的數(shù)量也顯著減少,。此外,，由于雙丙戊酸鈉夜間服用具有鎮(zhèn)靜作用,，故停用曲唑酮。
對(duì)于需要監(jiān)測(cè)血藥濃度的藥物,，更換劑型時(shí)也應(yīng)加以跟進(jìn),。對(duì)于S女士而言，換用緩釋劑型后,，為維持原血藥濃度,，雙丙戊酸鈉的每日總劑量需增加8-20%，而將鋰鹽合并為睡前單次服用可導(dǎo)致血鋰水平升高25%,。
隨著劑型的改變,，還需監(jiān)測(cè)耐受性及療效，包括心境穩(wěn)定性及震顫,，并在5天后檢查血鋰,、雙丙戊酸鈉血藥濃度、肌酐及血鈉,。
文獻(xiàn)索引：Hall CP. How you can simplify your patient’s medication regimen to enhance adherence. Current Psychiatry. 2017 May;16(5):18-21,29
