□本報(bào)記者 張磊
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》提出,，到2020年,，全國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率降至58/10萬(wàn)以下，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%,。圍繞這一核心目標(biāo),，未來(lái)5年的結(jié)防工作該如何開(kāi)展？目前還面臨哪些問(wèn)題,？記者就此采訪了相關(guān)專(zhuān)家,。
提升診斷水平最缺的是人
及早發(fā)現(xiàn)并確診，及時(shí)治療并治愈肺結(jié)核病人,，是全球公認(rèn)的終止結(jié)核病流行的關(guān)鍵,。原衛(wèi)生部結(jié)核病專(zhuān)家委員會(huì)主任委員王擷秀教授說(shuō)，《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》提出,，2020年肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上,，其目的是全面提升我國(guó)結(jié)核病診斷水平。世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告中,，全球結(jié)核患者平均病原學(xué)陽(yáng)性率為57%,，而我國(guó)肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性率僅為31%，這在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排名墊底,。近鄰越南為68%,，泰國(guó)、印度,、印度尼西亞為64%,。而31%則意味著我國(guó)絕大部分患者是醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)影像確診的。
王擷秀說(shuō),，胸部X線(xiàn)檢查診斷結(jié)核病靈敏度高,，但特異性低，難以確定疾病的活動(dòng)性,，用于肺結(jié)核篩查和分診效果好,。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，僅依據(jù)X線(xiàn)檢查和臨床表現(xiàn)確診活動(dòng)性結(jié)核病,，會(huì)增加錯(cuò)診和漏診的可能性,。
另一方面，目前采用的痰涂片檢查方法,，特異性高但敏感性低,。當(dāng)每毫升痰標(biāo)本中有5000條～1萬(wàn)條結(jié)核菌時(shí)，檢查300個(gè)視野,，找到1條～2條結(jié)核菌的可能性?xún)H為50%,。如果菌數(shù)少于1000條,，找到結(jié)核菌的可能性不到10%，甚至可能為0,。這些數(shù)據(jù)表明,，由于方法本身的缺陷和其他技術(shù)問(wèn)題，痰中細(xì)菌數(shù)量少時(shí),，會(huì)明顯影響病原學(xué)確診率,。
王擷秀提到,，隨著全球分子生物學(xué)診斷技術(shù)的飛速發(fā)展,，質(zhì)量可靠、靈敏度極高的結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)成熟,，標(biāo)本中只要有幾條結(jié)核菌,，就可以被發(fā)現(xiàn)。目前,，東中部和西部地區(qū)分別有80%和70%的縣（地,、市）具備結(jié)核病分子生物學(xué)診斷能力。與傳統(tǒng)的結(jié)核菌培養(yǎng)和敏感性檢測(cè)相比,，分子生物學(xué)檢測(cè)可大大縮短耐多藥結(jié)核病的確診時(shí)間,，既能確保患者及早治療,，還能避免患者在等待檢測(cè)結(jié)果的過(guò)程中“丟失”,，這對(duì)控制結(jié)核病傳染尤為重要。
相關(guān)專(zhuān)家表示,，全球基金項(xiàng)目已在配置分子生物學(xué)檢測(cè)儀器上投入了大量資金,，很多省市受惠于此。目前,，面臨的問(wèn)題是隊(duì)伍建設(shè)滯后,，由于結(jié)核病傳染風(fēng)險(xiǎn)高，從事結(jié)核病相關(guān)專(zhuān)業(yè)收入低,，致使隊(duì)伍不穩(wěn)定,、人員變動(dòng)大，工作可持續(xù)性受阻,。
探索患者傳染期內(nèi)住院治療
控制傳染源是傳染病防控的利器,。目前，我國(guó)結(jié)核病防治實(shí)行門(mén)診治療,，傳染期的患者依然可能在公共場(chǎng)所自由活動(dòng),。此次發(fā)布的“十三五”規(guī)劃提出，有條件的地區(qū)將開(kāi)展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點(diǎn),。
為何不對(duì)傳染期的患者實(shí)行隔離治療,？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)李亮解釋說(shuō),，我國(guó)結(jié)核病治療初期采取療養(yǎng)院模式，在院內(nèi)以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和休息為主,，時(shí)長(zhǎng)1年～2年,。到了20世紀(jì)70年代，轉(zhuǎn)為推行不住院治療,。“這主要與當(dāng)時(shí)一項(xiàng)研究直接相關(guān),。”李亮說(shuō)，“一項(xiàng)由英國(guó)科學(xué)家主持的國(guó)際多中心研究結(jié)果顯示,，在使用化療藥物的前提下,，住院與否對(duì)治療效果影響甚微，且服藥者的傳染性可以很快得到抑制,。”李亮坦言,，現(xiàn)在來(lái)看，該研究存在一定問(wèn)題,，比如選擇的“中心”還不夠多,，因而代表性不強(qiáng)等。但在當(dāng)時(shí),，這一研究結(jié)果對(duì)包括我國(guó)在內(nèi)的全球結(jié)核病防控策略產(chǎn)生了極大影響,。
結(jié)核病門(mén)診治療策略也與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān)。李亮說(shuō),，在醫(yī)保方面,，各地對(duì)結(jié)核病患者住院治療的報(bào)銷(xiāo)比例不一，部分地區(qū)缺乏相應(yīng)的財(cái)政投入,，使住院治療裹足難行,。今后，應(yīng)該鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極探索傳染性患者住院治療,，為傳染源的管理積累經(jīng)驗(yàn)和依據(jù),。
相關(guān)專(zhuān)家表示，我國(guó)《傳染病防治法》只要求對(duì)甲類(lèi)傳染病患者實(shí)施隔離治療,，但結(jié)核病屬于乙類(lèi)傳染病,。因此，要實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者全部隔離治療,，必須有法律層面的支撐,。此外，探索住院治療的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是控制好院內(nèi)感染,，但目前很多傳染病定點(diǎn)醫(yī)院的條件相對(duì)簡(jiǎn)陋,，如果患者均采取住院治療，如何做好病床設(shè)置,，也是擺在面前的一個(gè)難題,。
應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)人口和老年人
結(jié)核病,、艾滋病雙重感染，是近些年國(guó)際上熱議的話(huà)題,。對(duì)此,，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞表示，我國(guó)是艾滋病低流行國(guó)家,，結(jié)核病患者中艾滋病病毒（HIV）抗體陽(yáng)性率約為1%,，明顯低于11%的全球水平。“當(dāng)然,，對(duì)于部分HIV高流行省份,，雙感防控仍是重點(diǎn)之一。”
“更應(yīng)關(guān)注的是流動(dòng)人口和老年群體,。”王黎霞說(shuō),，結(jié)核病患者需治療6個(gè)月～8個(gè)月，但流動(dòng)人口患者在服藥一兩周癥狀減輕后便自行停藥,，并到其他省份打工，經(jīng)常出現(xiàn)“失聯(lián)”的情況,；這些患者一旦中斷治療,，會(huì)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)耐藥,。按年齡段分層,，我國(guó)65歲以上老年人結(jié)核病發(fā)病率最高，因?yàn)槔夏耆嗣庖吡ο陆?，給了結(jié)核菌可乘之機(jī),。此外，我國(guó)糖尿病人群快速增加,，血糖升高及組織內(nèi)糖含量增高時(shí),，形成的酸性環(huán)境破壞組織抵抗力，使抗體形成減少,，免疫功能下降,，白蛋白減少，這均有利于結(jié)核菌的繁殖與生長(zhǎng) ,。“而糖尿病人中很多是老年人,。”
王黎霞表示，我國(guó)目前已開(kāi)展糖尿病和結(jié)核病雙向篩查試點(diǎn)工作,，試點(diǎn)結(jié)果顯示：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查,，檢出比例在3‰～6‰，達(dá)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病登記率的3倍以上,。這些試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)在全國(guó)推廣,，包括加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的合作,、培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)糖尿病患者結(jié)核病知識(shí)的宣傳,，落實(shí)癥狀篩查以及后續(xù)治療管理工作,，而65歲以上老年人、糖尿病患者的主動(dòng)篩查工作已被納入此次“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃,。
