□本報記者 張磊
近日,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》提出,，到2020年，全國肺結(jié)核發(fā)病率降至58/10萬以下,，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%,。圍繞這一核心目標，未來5年的結(jié)防工作該如何開展,？目前還面臨哪些問題,？記者就此采訪了相關(guān)專家。
提升診斷水平最缺的是人
及早發(fā)現(xiàn)并確診,，及時治療并治愈肺結(jié)核病人,，是全球公認的終止結(jié)核病流行的關(guān)鍵。原衛(wèi)生部結(jié)核病專家委員會主任委員王擷秀教授說,，《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》提出,，2020年肺結(jié)核患者病原學陽性率達到50%以上，其目的是全面提升我國結(jié)核病診斷水平,。世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的全球結(jié)核病報告中,，全球結(jié)核患者平均病原學陽性率為57%，而我國肺結(jié)核患者的病原學陽性率僅為31%,，這在結(jié)核病高負擔國家中排名墊底,。近鄰越南為68%，泰國,、印度,、印度尼西亞為64%。而31%則意味著我國絕大部分患者是醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線影像確診的,。
王擷秀說,，胸部X線檢查診斷結(jié)核病靈敏度高，但特異性低,，難以確定疾病的活動性,，用于肺結(jié)核篩查和分診效果好。經(jīng)驗不足的醫(yī)生,，僅依據(jù)X線檢查和臨床表現(xiàn)確診活動性結(jié)核病,，會增加錯診和漏診的可能性。
另一方面,，目前采用的痰涂片檢查方法,，特異性高但敏感性低。當每毫升痰標本中有5000條～1萬條結(jié)核菌時,，檢查300個視野,，找到1條～2條結(jié)核菌的可能性僅為50%,。如果菌數(shù)少于1000條，找到結(jié)核菌的可能性不到10%,，甚至可能為0,。這些數(shù)據(jù)表明，由于方法本身的缺陷和其他技術(shù)問題,，痰中細菌數(shù)量少時,，會明顯影響病原學確診率。
王擷秀提到,，隨著全球分子生物學診斷技術(shù)的飛速發(fā)展,，質(zhì)量可靠,、靈敏度極高的結(jié)核分枝桿菌基因檢測技術(shù)已經(jīng)成熟,，標本中只要有幾條結(jié)核菌，就可以被發(fā)現(xiàn),。目前,，東中部和西部地區(qū)分別有80%和70%的縣（地、市）具備結(jié)核病分子生物學診斷能力,。與傳統(tǒng)的結(jié)核菌培養(yǎng)和敏感性檢測相比,，分子生物學檢測可大大縮短耐多藥結(jié)核病的確診時間，既能確?；颊呒霸缰委?，還能避免患者在等待檢測結(jié)果的過程中“丟失”，這對控制結(jié)核病傳染尤為重要,。
相關(guān)專家表示,，全球基金項目已在配置分子生物學檢測儀器上投入了大量資金，很多省市受惠于此,。目前,，面臨的問題是隊伍建設(shè)滯后，由于結(jié)核病傳染風險高,，從事結(jié)核病相關(guān)專業(yè)收入低,，致使隊伍不穩(wěn)定、人員變動大,，工作可持續(xù)性受阻,。
探索患者傳染期內(nèi)住院治療
控制傳染源是傳染病防控的利器。目前,，我國結(jié)核病防治實行門診治療,，傳染期的患者依然可能在公共場所自由活動。此次發(fā)布的“十三五”規(guī)劃提出,，有條件的地區(qū)將開展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點,。
為何不對傳染期的患者實行隔離治療,？首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院副院長李亮解釋說，我國結(jié)核病治療初期采取療養(yǎng)院模式,，在院內(nèi)以增強營養(yǎng)和休息為主,，時長1年～2年。到了20世紀70年代,，轉(zhuǎn)為推行不住院治療,。“這主要與當時一項研究直接相關(guān)。”李亮說,，“一項由英國科學家主持的國際多中心研究結(jié)果顯示,，在使用化療藥物的前提下，住院與否對治療效果影響甚微,，且服藥者的傳染性可以很快得到抑制,。”李亮坦言，現(xiàn)在來看,，該研究存在一定問題,，比如選擇的“中心”還不夠多，因而代表性不強等,。但在當時,，這一研究結(jié)果對包括我國在內(nèi)的全球結(jié)核病防控策略產(chǎn)生了極大影響。
結(jié)核病門診治療策略也與經(jīng)濟發(fā)展水平直接相關(guān),。李亮說,，在醫(yī)保方面，各地對結(jié)核病患者住院治療的報銷比例不一,，部分地區(qū)缺乏相應(yīng)的財政投入,，使住院治療裹足難行。今后,，應(yīng)該鼓勵有條件的地區(qū)積極探索傳染性患者住院治療,，為傳染源的管理積累經(jīng)驗和依據(jù)。
相關(guān)專家表示,，我國《傳染病防治法》只要求對甲類傳染病患者實施隔離治療,，但結(jié)核病屬于乙類傳染病。因此,，要實現(xiàn)結(jié)核病患者全部隔離治療,，必須有法律層面的支撐。此外,，探索住院治療的另一個關(guān)鍵點是控制好院內(nèi)感染,，但目前很多傳染病定點醫(yī)院的條件相對簡陋，如果患者均采取住院治療，如何做好病床設(shè)置,，也是擺在面前的一個難題,。
應(yīng)重點關(guān)注流動人口和老年人
結(jié)核病、艾滋病雙重感染,，是近些年國際上熱議的話題,。對此，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞表示,，我國是艾滋病低流行國家,，結(jié)核病患者中艾滋病病毒（HIV）抗體陽性率約為1%，明顯低于11%的全球水平,。“當然,，對于部分HIV高流行省份，雙感防控仍是重點之一,。”
“更應(yīng)關(guān)注的是流動人口和老年群體,。”王黎霞說，結(jié)核病患者需治療6個月～8個月,，但流動人口患者在服藥一兩周癥狀減輕后便自行停藥,，并到其他省份打工，經(jīng)常出現(xiàn)“失聯(lián)”的情況,；這些患者一旦中斷治療，會反復(fù)發(fā)作,，出現(xiàn)耐藥,。按年齡段分層，我國65歲以上老年人結(jié)核病發(fā)病率最高,，因為老年人免疫力下降,，給了結(jié)核菌可乘之機。此外,，我國糖尿病人群快速增加,，血糖升高及組織內(nèi)糖含量增高時，形成的酸性環(huán)境破壞組織抵抗力,，使抗體形成減少,，免疫功能下降，白蛋白減少,，這均有利于結(jié)核菌的繁殖與生長 ,。“而糖尿病人中很多是老年人。”
王黎霞表示,，我國目前已開展糖尿病和結(jié)核病雙向篩查試點工作,，試點結(jié)果顯示：對糖尿病患者進行結(jié)核病癥狀篩查，檢出比例在3‰～6‰，達當?shù)亟Y(jié)核病登記率的3倍以上,。這些試點地區(qū)的經(jīng)驗應(yīng)在全國推廣,，包括加強機構(gòu)間的合作、培訓(xùn),，強化對糖尿病患者結(jié)核病知識的宣傳,，落實癥狀篩查以及后續(xù)治療管理工作，而65歲以上老年人,、糖尿病患者的主動篩查工作已被納入此次“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃,。
