國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)計(jì)委等四部門日前公布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》(下稱《意見》)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革有了路線圖和時(shí)間表,。我國(guó)將按照“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降,、逐步到位”的要求,，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。要遵循醫(yī)院收入不降,，公眾總體負(fù)擔(dān)不增,，醫(yī)保基金可承受的原則,，力爭(zhēng)到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系,，初步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整,、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制,。
“醫(yī)服價(jià)改”還需配套細(xì)則支撐
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，2009年起就出現(xiàn)在相關(guān)文件中,，一些地方也已經(jīng)啟動(dòng)了此項(xiàng)改革,。但此前，這項(xiàng)改革無論是在文件中的表述,，還是在一些地方的試點(diǎn),，似乎都呈現(xiàn)出“碎片化”。而此次發(fā)布的《意見》,，無疑內(nèi)容更系統(tǒng)更全面更完整,，對(duì)于指導(dǎo)推進(jìn)此項(xiàng)改革具有重要意義,。
就《意見》本身來說，既符合醫(yī)護(hù)人員期待,，也基本符合公眾期待,。對(duì)前者而言，改革后可體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值,，獲得與自身價(jià)值相適應(yīng)的勞動(dòng)報(bào)酬,。對(duì)后者來說，由于改革后可以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性,，患者可得到更好的醫(yī)療服務(wù),，而且《意見》也承諾“群眾負(fù)擔(dān)總體不增加”。由此來看,，此項(xiàng)改革值得期待,。
但從部分地方先行改革的情況來看，單靠一紙《意見》還不夠,，還需要相關(guān)配套細(xì)則來支撐,。比如去年山東省啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，據(jù)該省媒體報(bào)道,，只聞漲聲不見降聲,，專家診療費(fèi)等大幅上漲，卻不見CT等檢查費(fèi)用降價(jià),。也就是說,，改革實(shí)踐與該省改革意見不符，沒有做到有漲有降,、漲降同步,。
此次《意見》也提出“有升有降”，所謂“升”是指提高診療,、手術(shù),、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;所謂“降”，是指降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格,。但在今后實(shí)踐中很有可能也出現(xiàn)“只漲不降”或者“漲多降少”等情況,，因此，應(yīng)該在《意見》的基礎(chǔ)上出臺(tái)配套細(xì)則,。
細(xì)則要解決什么問題呢,？其一，應(yīng)該明確“先降后漲”的原則,，避免改革增加患者負(fù)擔(dān);其二,，該降的不降，或與財(cái)政補(bǔ)償不到位有關(guān),，必須在細(xì)則中明確財(cái)政補(bǔ)償比例或額度;其三,，或是因?yàn)槟承┕⑨t(yī)院太貪婪,，應(yīng)該有專門的細(xì)則用于考核公立醫(yī)院及其負(fù)責(zé)人，以鞭策公立醫(yī)院積極落實(shí)改革要求,。
還需要細(xì)則來明確如何保障個(gè)體利益不受損失,。《意見》只提到“群眾負(fù)擔(dān)總體不增加”,，這句話比較寬泛,，即使多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不增加，但少數(shù)主要依靠醫(yī)療服務(wù)的患者改革后負(fù)擔(dān)很可能是增加的,，只有兼顧公眾利益與個(gè)體利益的改革才是好改革,。因此，細(xì)則需要有針對(duì)性地減輕那些依靠醫(yī)療服務(wù)的患者的負(fù)擔(dān),。
《意見》提出,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，這是很有必要的,，但“政府主導(dǎo),、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制”究竟如何來實(shí)現(xiàn),，卻沒有明確,。利益相關(guān)方應(yīng)該包括地方政府、公立醫(yī)院,、患者等,，但患者在價(jià)格談判中占多大比例、患者代表如何遴選等,，恐怕需要專門的細(xì)則來規(guī)范,。
顯然，一份指導(dǎo)全國(guó)的《意見》不可能做到細(xì)節(jié)完美,，恐怕還需要出臺(tái)多個(gè)配套細(xì)則來落實(shí)《意見》精神,，有的細(xì)則需要地方因地制宜來制定，但有的事項(xiàng)可能需要國(guó)家層面來統(tǒng)一,，比如各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償,，不僅關(guān)乎取消以藥補(bǔ)醫(yī)的成敗，也關(guān)乎“醫(yī)服價(jià)改”的成敗,，不妨由國(guó)家劃出補(bǔ)償“紅線”,。
另外，還有一些細(xì)則需要在改革過程中,，根據(jù)改革實(shí)踐不斷暴露的問題,，來制定和出臺(tái)?？傊?，即便是新醫(yī)改的一部分——醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,，也是一個(gè)較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不但需要一紙《意見》進(jìn)行“宏觀指導(dǎo)”,，也需要相關(guān)配套細(xì)則當(dāng)“腿”,，讓《意見》真正落地，少打折扣,。
價(jià)格改革并非蹺蹺板游戲
這一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,，主要是想解決兩個(gè)問題：一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，將原來的三個(gè)補(bǔ)償渠道變成兩個(gè),，也就是讓醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入之外,，不再通過藥品加成收入維持運(yùn)營(yíng)。二是使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加合理,，提高偏低的診療,、護(hù)理、手術(shù)等價(jià)格,。說白了,，這也是一場(chǎng)醫(yī)院系統(tǒng)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，把藥品收入和檢查收入降下去,，把診療收入和服務(wù)收入提上來,。
這給人的感覺好像是一個(gè)蹺蹺板游戲：醫(yī)院不再收藥品加成費(fèi)了，少了40%的總收入,，但是醫(yī)保不額外出錢,，財(cái)政也不額外補(bǔ)貼，而是“給政策”,，讓醫(yī)院在診療費(fèi)上漲價(jià),，藥品減少的收入靠診療費(fèi)補(bǔ)回來。對(duì)此,，最常見的質(zhì)疑是：患者并沒少出一分錢啊,，如果診療費(fèi)漲得比醫(yī)藥費(fèi)降的多，那還得多出錢呢,，這不是一個(gè)文字游戲嗎,？除了政績(jī)，不是啥也沒變嗎,？
說實(shí)話,，這樣的想法很容易迷惑人，前些年我也曾這樣想過,，但這是不對(duì)的,。可能我們傳統(tǒng)的中醫(yī)，主要收入就是賣藥,，所以覺得醫(yī)院就是賣藥的;其實(shí),，醫(yī)院既不是賣藥的，也不是“出租”醫(yī)療檢查設(shè)備的,，醫(yī)院真正出售的是專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技術(shù),。掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi),、護(hù)理費(fèi),，這些才是醫(yī)院的主業(yè)，但主業(yè)并不能換來主要收入,，于是依賴以藥養(yǎng)醫(yī),，大處方、大檢查等問題嚴(yán)重,。
或許有人會(huì)說,，醫(yī)院應(yīng)該靠什么賺錢，跟患者又有什么關(guān)系呢,？反正都是掏錢,，是拿來掛號(hào)還是拿來買藥，不都一樣的嗎,？不對(duì),。別忘了，價(jià)格永遠(yuǎn)是市場(chǎng)交易的核心,，它的重要性就在于,，能夠影響人們的行為。首先,，作為供給方，廢除藥品加成,，提高診療費(fèi)用,，會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生的行為，使其不再通過開大處方,、大檢查來獲取收入,，醫(yī)生不再是越黑心越掙錢，而是越有本事越掙錢,，像小兒科醫(yī)生流失等問題也會(huì)得到緩解,。
再有，診療技術(shù)更值錢以后,，人才的價(jià)值和服務(wù)的價(jià)值必然凸顯,，這會(huì)有助于醫(yī)院內(nèi)部的良性競(jìng)爭(zhēng)。現(xiàn)在，醫(yī)院之所以會(huì)有窮科室富科室,，一個(gè)重要原因就是因?yàn)橛械目剖议_的檢查多賣的藥多,，而不是因?yàn)樗麄兊募夹g(shù)含量高服務(wù)水平高，這對(duì)患者而言顯然是不利的,。
還有,，作為需求方，患者的就醫(yī)行為同樣會(huì)改變?，F(xiàn)在之所以很多人甭管啥毛病都往大醫(yī)院跑,，一個(gè)很重要的原因就在于大醫(yī)院的專家號(hào)也不過那點(diǎn)錢，只為求個(gè)心安,，藥倒是可以不買或者去外面買,。改革以后，就醫(yī)價(jià)格層次更分明,，小毛病去社區(qū)醫(yī)院顯然更劃算,，這也會(huì)引導(dǎo)人們的就醫(yī)行為，從而改善大醫(yī)院人滿為患以及“大專家都在看常見病”的現(xiàn)狀,。
至于患者總的就醫(yī)費(fèi)用,，需要考慮的一個(gè)因素是，之前很多大檢查,、大處方本身是不必要的,，有的藥物甚至完全可以小包裝分開賣。如果以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制真能破除,，患者就醫(yī)費(fèi)用至少不會(huì)大幅提高,。
