藥物是把雙刃劍,，既要知道藥物的治病作用，有時(shí)藥物還有致病作用,，還有藥物和藥物之間藥物和人體之間的相互作用,。作為臨床醫(yī)生，常在河邊走，如何不濕鞋?權(quán)衡利弊,，深入全面理解藥物的臨床應(yīng)用,，是一個(gè)醫(yī)生必須具備的基本功。
胺碘酮引發(fā)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)
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患者男,，62歲,，因反復(fù)胸悶、上腹脹1月余入院就診,，有青霉素過(guò)敏史,，無(wú)其他藥物及食物過(guò)敏史。入院后患者出現(xiàn)胸悶,、心率增快達(dá)130～156次/min,，心電圖監(jiān)測(cè)顯示室上性心動(dòng)過(guò)速，立即在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈推注鹽酸胺碘酮注射液150 mg,，約推1 ml時(shí),，患者突發(fā)胸悶，呼吸困難,，面部及口唇皮膚顏色紫紺,，說(shuō)話不能，兩眼上翻,，意識(shí)不清,，心電監(jiān)護(hù)示心率迅速下降至30次/min，血壓70/40 mmHg,。立即停藥進(jìn)行一系列搶救措施后大約10分鐘上述癥狀緩解,，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清楚，心率110次/min,、BP 90/50 mmHg,。本例患者既往未用過(guò)胺碘酮，在首次靜脈注射極少劑量大約1 ml時(shí)即出現(xiàn)皮膚紫紺,、呼吸困難,、意識(shí)喪失，認(rèn)為是胺碘酮所致的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),，是對(duì)碘過(guò)敏所致,。
乏力、惡心的患者慎用葡萄糖
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現(xiàn)在糖尿病的患者越來(lái)越多,，很多病人是出現(xiàn)并發(fā)癥后才查出來(lái)的,。我與同事遇到好幾起以乏力、惡心為主要表現(xiàn)到急診就診,?；颊邅?lái)的時(shí)候只是自述疲倦,、明顯厭食、惡心,，因沒(méi)糖尿病史,，就一邊用葡萄糖配藥對(duì)癥處理一邊等生化結(jié)果，結(jié)果病情進(jìn)一步惡化,，最后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱快速而且不規(guī)整,，血壓下降，四肢冰冷,。診斷為糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷?，F(xiàn)在如果沒(méi)血糖結(jié)果，沒(méi)有禁忌證的一般我都習(xí)慣性先用生理鹽水,。
心肺復(fù)蘇不成功時(shí)不要輕言放棄
心肺復(fù)蘇不成功時(shí)不要輕言放棄
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筆者曾遇一對(duì)夫妻同時(shí)重度一氧化碳中毒,，妻子已妊娠7 個(gè)月，入院時(shí)心電圖提示妻子為室上性心動(dòng)過(guò)速,，丈夫?yàn)槭倚栽绮?。值班醫(yī)師認(rèn)為丈夫雖有室早但不多，妻子有身孕,，病情更重,，因此將唯一的一臺(tái)心電監(jiān)護(hù)器給妻子應(yīng)用。筆者查房時(shí)發(fā)現(xiàn)妻子僅有室上速,，病情尚平穩(wěn);而丈夫再做心電圖顯示室早明顯增多,，立即將監(jiān)護(hù)器移給丈夫使用。監(jiān)護(hù)10 余分鐘時(shí),，突然出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速(室速) ,，隨即出現(xiàn)心室顫動(dòng)，由粗顫到細(xì)顫,，立即進(jìn)行胸外心臟按壓,，同時(shí)用腎上腺素、阿托品交替靜脈注射,，心電監(jiān)護(hù)顯示細(xì)顫變?yōu)榇诸?，再電擊除顫?shù)次無(wú)反應(yīng)，持續(xù)胸外心臟按壓,，搶救半小時(shí),，患者心跳未能恢復(fù)。此時(shí),，筆者想到《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》雜志有關(guān)文獻(xiàn)中提及心肺復(fù)蘇不成功時(shí)，可成倍加大腎上腺素劑量,，除顫電量可加大至350～400 J ,。遂將腎上腺素劑量加大至8 mg ，再用350 J電擊除顫1 次，心電監(jiān)護(hù)隨即出現(xiàn)竇性搏動(dòng),，后逐漸轉(zhuǎn)為竇性心律,。深入學(xué)習(xí)后認(rèn)識(shí)到心肺復(fù)蘇有一定原則，對(duì)于一氧化碳中毒,、淹溺,、電擊傷致猝死的病人，心肺復(fù)蘇時(shí)間一定要超過(guò)半小時(shí),，延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間,，即延長(zhǎng)了生命，不能輕言放棄,。在此例搶救過(guò)程中,，自始至終地按壓心臟，保持了心臟的不間斷血流供應(yīng),，最終搶救成功,。
臨床用藥，不能只知其一不知其二
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一天,，一個(gè) 70 左右的男性病人坐在我面前,，面無(wú)表情，少言寡語(yǔ),，問(wèn)他一句,，他就回答一句，我感到有些不對(duì)勁,，就問(wèn)他服的是啥藥物?他拿出一個(gè)藥瓶——利血平,，我問(wèn)他：是否不愿說(shuō)話?不愿與人交往?回答：是。是否感到活的沒(méi)有意思,，有時(shí)候不愿意活了?回答：是,。于是，我讓他馬上停掉利血平,，改服其他降壓藥,。其實(shí)這種情況在以往的臨床中遇到多次了，都險(xiǎn)些引發(fā)悲劇,。這是因?yàn)槔阶钤缬糜诰窦膊〉闹委?，后?lái)，發(fā)現(xiàn)有很好的降血壓作用,，就不再作為抗精神病用藥,，而作為降壓藥使用。在降壓的同時(shí),，不可避免的產(chǎn)生了情緒低落等副作用,，尤其是對(duì)老年人和本來(lái)就有抑郁傾向的病人,，更容易造成抑郁癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致自殺,。
預(yù)激綜合征患者慎用胺碘酮
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患者男,，32歲，因反復(fù)發(fā)作心悸和出現(xiàn)暈厥入院就診,，心電圖示為預(yù)激綜合征伴房顫,，心室率快。入院前靜脈給予胺碘酮5 mg/kg,，20分鐘內(nèi)注入,，幾分鐘后，病人因室顫而虛脫,，電擊后恢復(fù)竇性心律,。事后主任分析，靜注胺碘酮能引起預(yù)激綜合征伴房顫病人心律失常,，因?yàn)榘返馔芗铀傩氖衣?，誘發(fā)室顫，并使整個(gè)心室活動(dòng)失調(diào),。
休克搶救時(shí)要注意患者酸堿平衡
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一天,，急診來(lái)了個(gè)休克患者，血壓持續(xù)下降,，多巴胺,、間羥胺等升壓藥簡(jiǎn)直直接往里灌了，還是不行,，醫(yī)師家屬都打算放棄了,，血?dú)夥治龌貋?lái)，嚴(yán)重代謝性酸中毒,，碳酸氫鈉 100,，100 進(jìn)了幾次都不行。后來(lái)壯起膽子,，碳酸氫鈉大量使用,，然后，奇跡出現(xiàn)了,，血壓慢慢回升了……,，代謝性酸中毒糾正了，對(duì)升壓藥才能敏感,。一般呼吸科大夫關(guān)注血?dú)夥治?，其他科就不那么重視了。而在休克時(shí),，代謝性酸中毒的嚴(yán)重影響不言而喻,，及時(shí)糾正,，會(huì)有很大轉(zhuǎn)機(jī)。
抗生素激素濫用就在身邊
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患兒男性,， 1歲半，于一月前曾因“腹瀉”使用抗生素治療,。一周前,，患兒因發(fā)熱口腔潰爛曾在基層醫(yī)院診斷為“感冒”，使用阿昔洛韋,、頭孢曲松鈉和地塞米松等治療后效果不佳,，患兒高熱不退，口內(nèi)黏膜被白色斑膜覆蓋,，哭鬧,，拒食而轉(zhuǎn)入我院。診斷為小兒口腔白色念珠菌感染,。治療:靜脈給予補(bǔ)液及支持療法,，停用所有抗生素及激素，口腔局部給予2% ～4%碳酸氫鈉溶液漱口,，局部給予制霉菌素混懸液涂布,。一天后，患兒體溫正常,，口腔白色斑膜逐步消退,，患兒精神好、恢復(fù)玩耍進(jìn)食,，觀察3 d后,，痊愈出院。
阿托品化和阿托品中毒要分清
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一日,，急診送來(lái)一年女性,，家屬說(shuō)喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品 10 mg 后收入院,。入院后見(jiàn)病人無(wú)阿托品化,，繼續(xù)用阿托品 10 mg，q2 h 靜脈注射,，結(jié)果病人漸昏迷,。考慮阿托品用量不足,，增加劑量至 25 mg,，q15 分鐘，患者出現(xiàn)高熱,，抽搐,，考慮阿托品中毒,，對(duì)癥處理后患者漸清醒。問(wèn)其所喝量,，其實(shí)只喝了一小口而已,。
藥物有風(fēng)險(xiǎn)，服藥需謹(jǐn)慎
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患兒,，男,，12歲8個(gè)月，體質(zhì)量80 kg,，因發(fā)熱38.5 ℃以上,，家長(zhǎng)予自備的布洛芬混懸液(規(guī)格：100 ml：2 g)讓其口服，患兒誤服100 ml,，約2分鐘后被發(fā)現(xiàn),，立即前來(lái)醫(yī)院急診就診?；純寒?dāng)時(shí)面色紅,、多汗，查體：BP 130/80 mmHg,，心率123次/min,，呼吸34次/min，肺腹查體未見(jiàn)異常,，心音有力,、律齊，余未見(jiàn)異常,。予催吐,、生理鹽水洗胃后，患兒嘔吐大量胃內(nèi)容物,，無(wú)咖啡樣物質(zhì),。隨即予口服牛奶、磷酸鋁保護(hù)胃黏膜,，靜點(diǎn)維生素C,、谷胱甘肽保肝，西咪替丁保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療,。同時(shí)急查血常規(guī),、尿常規(guī)、便常規(guī),、凝血功能,、血生化，并行毒物檢測(cè)。后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并心電監(jiān)測(cè),。
