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當(dāng)前,，公立醫(yī)院改革到了“啃硬骨頭”的階段,，而影響公立醫(yī)院改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果的關(guān)鍵是改革措施的系統(tǒng)性。其中,，完善治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵機(jī)制是影響公立醫(yī)院行為和治理水平的兩個重要方面,，公立醫(yī)院改革需要同時致力于這兩個方面的系統(tǒng)性重構(gòu)。
2月23日,，習(xí)近平主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會議,，聽取了一些部門改革推進(jìn)落實情況和地方改革情況匯報，福建省三明市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況匯報位列其中,。三明市通過重構(gòu)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵機(jī)制等系統(tǒng)改革措施,，重建公立醫(yī)院運行制度，其要解決的也是我國目前公立醫(yī)院體系面臨的普遍問題,。從改革內(nèi)容來看,，三明市公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵機(jī)制的調(diào)整主要圍繞降低醫(yī)療費用、解決公立醫(yī)院逐利機(jī)制等目標(biāo),；從改革成效來看,，在沒有降低醫(yī)療服務(wù)供給效率和質(zhì)量的前提下，三明市公立醫(yī)院改革顯著降低了醫(yī)療費用特別是藥品費用,，次均門診費用下降了6%左右,，次均住院費用下降了17%左右,，藥品費用下降幅度超過30%；同時,，改革提高了公立醫(yī)院的治理水平和整體表現(xiàn),，也沒有出現(xiàn)“大鍋飯”等嚴(yán)重的負(fù)面效果。
良好的治理結(jié)構(gòu)取決于三個關(guān)鍵因素：決策權(quán)的分配,、考核體系和獎懲機(jī)制,。這三個因素是否相互協(xié)調(diào)，將在很大程度上決定組織的效率與表現(xiàn),。這意味著,，在改變?nèi)魏我粋€因素的同時，需要考慮三者之間的相互配合,，才有可能提高整體的效率,。
對公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)而言，政府雖然舉辦公立醫(yī)院,，但需要下放決策權(quán),，把公立醫(yī)院的日常管理工作委托給醫(yī)院院長，以降低信息傳遞的成本,。但是,，決策權(quán)的下放可能會導(dǎo)致委托代理問題，院長可能利用信息優(yōu)勢偏離委托人（政府）的目標(biāo),。因此,，政府需要建立考核體系和獎懲機(jī)制來引導(dǎo)院長的行為盡可能符合政府設(shè)定的目標(biāo)。此外,，重構(gòu)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)還應(yīng)考慮公共部門的多委托人的問題,。由于不同委托人（如衛(wèi)生計生委、財政部,、人社部等）的目標(biāo)不盡相同,，公立醫(yī)院面臨的政策管制可能會相互沖突，這種沖突會導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏明確統(tǒng)一的目標(biāo),，從而影響公立醫(yī)院的整體表現(xiàn),。
在治理結(jié)構(gòu)方面，三明市成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭,、副市長執(zhí)行,、多部門協(xié)同的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。該領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)設(shè)定公立醫(yī)院的改革目標(biāo)和管理方案,，統(tǒng)一了之前分散在多個部門的公立醫(yī)院行政管理權(quán),，解決了公共部門存在的多委托人問題。為了使醫(yī)院院長的行為服務(wù)于政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo),，三明市建立了針對醫(yī)院院長的考核體系和薪酬體制,，考核內(nèi)容包括服務(wù)評價、辦院方向,、平安建設(shè),、管理有效、發(fā)展持續(xù)等6大類41項考核指標(biāo),。院長收入完全取決于醫(yī)院年度目標(biāo)的考核結(jié)果,，由地方財政直接支付，部分解決了公立醫(yī)院委托代理關(guān)系中的代理人偏離問題,。
對公立醫(yī)院改革來說,，給予醫(yī)生正確的激勵也非常關(guān)鍵。在醫(yī)療市場中,，醫(yī)生和患者存在信息不對稱,，醫(yī)生可能會根據(jù)激勵政策的不同，向患者提供不同水平,、不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),，從而有可能偏離醫(yī)療的最優(yōu)結(jié)果。因此,，如何設(shè)計合適的激勵機(jī)制,，建立合理的醫(yī)生薪酬分配制度和醫(yī)療服務(wù)價格體系，來引導(dǎo)醫(yī)生更加注意醫(yī)療質(zhì)量和費用控制,，關(guān)系到醫(yī)院的行為方式以及醫(yī)療體系的效率與公平,。
在醫(yī)生激勵機(jī)制方面，三明市調(diào)整了醫(yī)生的薪酬分配方案和醫(yī)療服務(wù)價格體系,。首先,，為了解決“大處方”“大檢查”等問題，三明市規(guī)定醫(yī)生實行目標(biāo)年薪制,，醫(yī)生收入不再依賴藥品和檢查的“利潤”,，而是基于醫(yī)生的崗位、職稱,、工作量,、醫(yī)療質(zhì)量等體現(xiàn)勞務(wù)價值的指標(biāo)和醫(yī)院年度目標(biāo)的完成情況。實施年薪制后,，醫(yī)生的平均陽光收入大幅提高至原來收入的3倍左右,。其次，政府調(diào)整了原來扭曲的價格體系,，大幅提高普通醫(yī)療服務(wù)價格,，特別是勞動密集型醫(yī)療服務(wù)價格，如掛號費,、護(hù)理費,、診查費,、手術(shù)費等；降低部分高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價格,，如CT,、MRI等，并通過二次招標(biāo)大幅度降低藥品價格,。
三明的成效表明,，相比于以前單一化的公立醫(yī)院改革措施，多因素,、多層面,、綜合協(xié)調(diào)的系統(tǒng)性改革更有利于提高公立醫(yī)院的治理水平。我國的公立醫(yī)院改革可以借鑒三明醫(yī)改的做法,，通過明確改革目標(biāo),、重塑治理結(jié)構(gòu)、完善激勵機(jī)制的改革路徑來解決,。三明的做法也表明,，改革需要注重行政手段、市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)合,。三明醫(yī)改雖然是政府領(lǐng)導(dǎo)的,，并在治理結(jié)構(gòu)調(diào)整方面應(yīng)用了大量的行政手段，但是并沒有摒棄市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法,。無論是建立對醫(yī)院院長,、醫(yī)生的績效評估制度和薪酬體系，還是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,，這些做法都是利用市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)果,。這些探索創(chuàng)新以及取得的成效，能夠部分回答當(dāng)前針對三明醫(yī)改的爭議,，對加快推動我國公立醫(yī)院改革有重要政策啟示意義,。（作者單位：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院）

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三明醫(yī)改點中公立醫(yī)院改革痛點

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