制圖：蔡華偉
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取消藥品加成,、掛號費和診療費,，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”……北京醫(yī)藥分開綜合改革,，8日正式在3600余家醫(yī)療機構(gòu)實施。醫(yī)藥分開綜合改革的目的是什么,？改革后,，患者的負擔(dān)會不會加重？改革推進分級診療，各級醫(yī)院如何銜接,？請看記者實地調(diào)查,。
4月8日，同一檢查,，患者老韓比3月末少花了100多元 改革后醫(yī)事服務(wù)費貴了,，但藥費、檢查費便宜了,，患者費用總體負擔(dān)水平?jīng)]有增加,；從長遠看，老百姓能得實惠
“還真是便宜了不少……”4月8日,，記者走進協(xié)和醫(yī)院,，迎頭碰到一位手拿收費單據(jù)的小伙子，邊走邊自言自語,。記者湊上前去,，發(fā)現(xiàn)他要做個頭部CT，收費135元,。見記者好奇,，他解釋說：“不久前我親戚剛做過，要180元呢,，價格下降幅度真大,！醫(yī)藥分開改革真實惠！”
60多歲的患者老韓,，更是體會到了醫(yī)藥分開綜合改革的好處,。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質(zhì)性肺炎,。3月,，他在朝陽醫(yī)院看呼吸科普通號，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑,，檢查,、藥物和當(dāng)時的醫(yī)事服務(wù)費（朝陽醫(yī)院從2012年試點醫(yī)藥分開綜合改革）三項費用,，共計1213.44元,，其中醫(yī)保支付970.74元，自付242.70元,。得知CT會降價后,，他交了費但沒做檢查。今天,，他再次來醫(yī)院看普通號,，退了原來的CT重新開檢查單，同時又開了兩支思力華吸入劑,，檢查,、藥物和醫(yī)事服務(wù)費三項共計661.78元,，醫(yī)保基金支付529.68元,，自付132.10元,。“真是實惠！”老韓感嘆道,。
但不是每一個患者都感受到了實惠,。服務(wù)大廳邊上的醫(yī)療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“掛個普通門診,，以前自付兩塊錢,，現(xiàn)在得10塊。今天看病,，我先掛了個內(nèi)科,，大夫不能確診，讓我掛婦科,，婦科大夫又讓我掛泌尿科……”李大姐說,，三次醫(yī)事服務(wù)費實際共支付30元，對比以前的6元,，一天的伙食費打水漂了,。
離開朝陽醫(yī)院，記者又趕往北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,。市民李先生正在掛號,。醫(yī)務(wù)人員提示，醫(yī)?；颊呓毁M10元,。“價格確實變化了，過去2元現(xiàn)在10元,。不過可以接受,，醫(yī)療改革后‘掛號費’貴了，但藥費,、檢查費不是便宜了嗎,？總體上說，老百姓還是得到了實惠,。”李先生說,。
在朝陽區(qū)團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊,，她揚著手里的票據(jù)說：“藥價降了,，以前得花280塊錢，今天花了250塊。”她表示,，這是慢性病常用藥,，日積月累能省下不少錢。團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅金兵大夫介紹說,，大部分藥品都降了價,。比如治療上呼吸道感染常用的藍芩口服液，改革前一盒是19.43元,，現(xiàn)在是16.5元,；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”,，改革前一盒30元,，現(xiàn)在28.5元。
北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊介紹說,，調(diào)整后患者費用總體負擔(dān)水平?jīng)]有增加,。改革保持全市醫(yī)療費用總量基本平衡，價格水平“一升兩降”：上調(diào)床位,、護理,、一般治療、手術(shù),、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格,；降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格,；降低了藥品價格,。高小俊舉例說，如普通床位費從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元,，二級護理從7元調(diào)整為26元,，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等；頭部CT從180元降低到135元,，核磁從850元降低到400—600元,，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購,，藥品價格平均降幅20%左右,。
普通門診2元變10元，掛號3次的李大姐比以前多交了24元
一方面切斷醫(yī)院,、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式,；另一方面引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,，通過提供更多更好的診療服務(wù)獲得合理補償
掛了三次號的李大姐,，感覺看病價格比以前更貴了，質(zhì)疑“醫(yī)事服務(wù)費是不是掛號費的變相漲價”。真是這樣嗎,？
朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員介紹說,，李大姐作為單個患者，為了確診病情,，掛了3次號,，花費確實增加了。加之,，李大姐沒有在醫(yī)院買藥,，也沒有接受檢查項目，沒有體會到整體就醫(yī)費用的降低,。
“醫(yī)事服務(wù)費絕對不是掛號費的漲價,。”北京市發(fā)改委副主任李素芳表示，醫(yī)事服務(wù)費的本質(zhì),，是醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成及掛號費診療費后,，對其運行成本以及向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團隊的補償。而醫(yī)藥分開改革的目標,，一方面要切斷醫(yī)院,、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面也要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,，通過提供更多更好的診療服務(wù),，獲得合理補償。在她看來,，這也是提升服務(wù)的動員令,。但就患者個體而言，由于在就診疾病,、治療方案,、治療周期等方面存在差異，費用會受到不同影響,。短期看,，不同患者費用有升有降，不太均衡,，但從長期看,，醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益,。
李素芳介紹說,，長期以來，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務(wù)價格標準,。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，物價水平發(fā)生了很大變化,，醫(yī)療服務(wù)價格標準卻從未變化。公立醫(yī)院為了維持正常運營,，以藥補醫(yī)機制成為重要的補償渠道和收入來源,。近年來，以藥補醫(yī)機制的弊端越來越明顯,，比如刺激醫(yī)師多用藥,、用貴藥，導(dǎo)致醫(yī)藥費用較快上漲,，增加醫(yī)?；鸷突颊咧С鲐摀?dān)。
“此次醫(yī)改的意義,，在于改變不合理的醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu),。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，目前我國醫(yī)療服務(wù)的價格偏低,，而藥品的價格偏高,，所以北京市采取藥品零差率，把藥價壓下來,，提升服務(wù)費,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格結(jié)構(gòu)，讓其向更合理的方向發(fā)展,。收取醫(yī)事服務(wù)費,，提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)的服務(wù)收費，有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,，提高其工作積極性,。同時也有利于促進分級診療，緩解“看病難”,。
“對于醫(yī)事服務(wù)費的收取,，群眾有一個接受和適應(yīng)的過程。”在朱銘來看來,，同樣的服務(wù)時間,，醫(yī)生的服務(wù)收費和其他行業(yè)相比并不高，比如理一次發(fā),，最少也得十幾塊錢,。按照北京市人均可支配收入算，醫(yī)保報銷后,，10元看一次門診并不高,。“對于真正有經(jīng)濟困難的群體，比如低保群體,，自費的部分政府可以通過救助的方式來解決,。”
與一些發(fā)達國家相比,，北京的醫(yī)療服務(wù)價格并不高。據(jù)了解,，在美國，看普通?？漆t(yī)生每次需支出10—40美元,。朱銘來介紹說，有些國家,，比如北歐,、英聯(lián)邦國家，由于國家財政投入很高,，看病可能免費,，但便捷性很差，患者在公立醫(yī)院看病需要提前一兩個月預(yù)約,，長時間排隊等待,。
以前王大姐要去三級醫(yī)院折騰大半天，現(xiàn)在社區(qū)也能買得到常用的降糖藥
北京市開展以三級醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體試點,，帶動社區(qū)醫(yī)生技術(shù)水平提高,，并建立轉(zhuǎn)診機制；基本藥品供應(yīng)能夠保證
“以后打算多去社區(qū)醫(yī)院,，收費更低,，但是擔(dān)心醫(yī)生技術(shù)水平太低，看不好病,。”李大姐向記者表示,。
同樣來咨詢新政策的王大姐表示，以前在社區(qū)醫(yī)院看病,，有些藥買不到,。比如，自己的媽媽80多歲了,，患有糖尿病,，每次開藥都要去三級醫(yī)院折騰大半天。如此勞師動眾,，就是去開一種只有在三級醫(yī)院才能開到的降糖藥——格華止,。這種規(guī)格為0.5克20片的常用藥，藥價只有23.12元,，卻難倒了不少社區(qū)的糖尿病患者,。
事實上，患者去社區(qū)醫(yī)院看小病,、慢性病,，沒有任何問題,。北京市醫(yī)管局曾推出“醫(yī)聯(lián)體”模式。由三級大醫(yī)院的專家醫(yī)生們對社區(qū)醫(yī)生進行培訓(xùn)和指導(dǎo),，使社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平不斷提高,。為了防止社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)診治亂象，還建立了轉(zhuǎn)診機制,，大病患者可以快速轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診,。
記者了解到，為了提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平,，讓常見病,、多發(fā)病、慢性病患者放心在家門口看病,，從2012年起,，北京市醫(yī)院管理局就開展以三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和一,、二級醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體試點,。截至2016年末，北京市已建立53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體,。2016年12月,，北京市在天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院,、朝陽醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院所在的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi),，試點組建29個醫(yī)聯(lián)體慢病專家團隊。領(lǐng)銜專家采取定期巡診,、定時出診,、帶教查房、專業(yè)培訓(xùn)等方式,，到所聯(lián)系的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展診療指導(dǎo)工作和慢病管理工作,，對成員醫(yī)生起到“傳、幫,、帶”作用,。
至于買藥問題，實行醫(yī)藥分開綜合改革后,，大醫(yī)院的藥品在社區(qū)也能買得到,。“新政策建立藥品陽光采購平臺后，所有的藥都能在平臺上采購到,。”中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院副院長楊金洪介紹說,，原社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一,，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與二,、三級醫(yī)院采購目錄的上下一致,，除了一些專病專治的藥物，社區(qū)醫(yī)院可通過平臺買到藥品,。像高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦血管病等4種慢性病的開藥周期,，由1個月延長到2個月，這樣的長處方免去患者頻繁跑醫(yī)院,。
當(dāng)然,，并不是所有藥品都能在社區(qū)醫(yī)院買到,。業(yè)內(nèi)人士表示,，藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，還必須符合相關(guān)規(guī)定,，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位,。開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。另外,，社區(qū)醫(yī)院藥房倉儲面積小,，與大醫(yī)院相比，無法做到藥品十分充足,，但基本的藥品供應(yīng)是能夠保證的,。9日在團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者也看到,，市民楊阿姨正在登記自己的常用藥,；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示，會盡快協(xié)調(diào)配備這幾種藥品,。
