尺骨冠狀突與朧骨滑車(chē)構(gòu)成朧尺關(guān)節(jié)前半部分，可阻止尺骨后脫位,，對(duì)維護(hù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用,，}I1骨折涉及50%冠狀突時(shí)肘關(guān)i穩(wěn)定性明顯喪失，此時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療才可取得較好的療'一〔0'Driscoll等2認(rèn)識(shí)到冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折同樣可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,，并由此提出肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這一概念(冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折合并肘關(guān)節(jié)撓側(cè)副韌帶損傷),，此類(lèi)損傷由于發(fā)病率較低，因此仍未得到J"泛認(rèn)識(shí),。2009年7月至2011年8月,，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面骨折6例，療效滿意,，現(xiàn)報(bào)告如下,。
1.臨床資料
本組6例均為尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，Dt-iscoll冠狀突骨折分型中fl型2,3亞型,，其中男4例,，女2例;年齡1949歲，平均32.6歲;均為單側(cè)骨折,，左側(cè)3例,，右側(cè)3例;優(yōu)勢(shì)側(cè)4例,，非優(yōu)勢(shì)側(cè)2例。致傷原因:騎自行車(chē)摔傷2例,，騎摩托車(chē)摔傷1例,，步行摔傷2例，擊打傷1例,。受傷至手術(shù)時(shí)間6.8d(4-19d),。均為閉合性骨折，未并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位或其他損傷,，其中2例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛,，1例術(shù)前X線片可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)撓側(cè)間隙增寬，朧尺關(guān)節(jié)呈半脫位趨勢(shì),。
2.治療方法
(1)術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)宙正側(cè)位X線檢查和(:T檢查,，部分患者行二維重建，均未行內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查,。月寸關(guān)節(jié)屈曲900,，前臂旋后45。位石膏托固定,。
(2)手術(shù)方法患者取仰臥位,，患肢置于側(cè)臺(tái)下，上臂中上段上充氣止血帶,，消毒鋪巾驅(qū)血并充氣止血,。自朧骨內(nèi)上跺偏前1cm行向上下延長(zhǎng)的縱行切口，切口向遠(yuǎn)端不能過(guò)長(zhǎng),，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),。切開(kāi)二頭肌鍵膜近側(cè)1/3后自撓側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌間隙分離并拉向兩側(cè)，縱行劈開(kāi)深部指淺屈肌腦骨起點(diǎn)部分,，牽拉避開(kāi)或結(jié)扎尺動(dòng)脈返支,。剝離肚肌止點(diǎn)近端尺側(cè)部分和旋前圓肌尺骨頭起點(diǎn)，此過(guò)程中嚴(yán)格把握向遠(yuǎn)端分離延伸程度,，小心操作以避免損傷掌民肌肌支:探查尺側(cè)副韌帶前束和關(guān)節(jié)囊完整性，解剖復(fù)位冠狀突前內(nèi)側(cè)骨塊,，關(guān)節(jié)囊完整者切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊以確定關(guān)節(jié)面平整,，克氏針臨時(shí)固定骨折塊，采用"T"形微型接骨板螺釘固定冠狀突副韌帶撕裂者予以縫合重建,，縫合關(guān)節(jié)囊后于術(shù)中行應(yīng)力位Y線檢查,，3例出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬,包括1例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛體征患者，未對(duì)撓側(cè)副韌帶進(jìn)行探查處理,。
(3)術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵3d,，切口部位冰敷48h,叼}噪美辛口服每次25mg,何日3次,，持續(xù)4周。術(shù)后石膏固定2周后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,，術(shù)中應(yīng)力位下?lián)蟼?cè)間隙增寬者術(shù)后石膏固定延長(zhǎng)為4周,。
3.結(jié)果
(1)療效評(píng)價(jià)方法術(shù)后隨訪記錄患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛和穩(wěn)定情況,，肘關(guān)節(jié)力量和手部握力,，根據(jù)改良An和Morrev`}〕肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)總體功能，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、力量,、疼痛、穩(wěn)定程度等4個(gè)方面,?？偡?gt;90分為優(yōu)，80,、89分為良,，7079分為可，《70分為差,。 (2)治療結(jié)果術(shù)中探查顯示5例出現(xiàn)前關(guān)節(jié)囊不同程度破裂,，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶前束部分撕裂6例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間7.513個(gè)月,，平均9.3個(gè)月末次隨訪均為內(nèi)固定未取出狀態(tài),，手部握力同健側(cè)尤明顯差異，肘關(guān)節(jié)平均屈曲X129.0士6.5)0}l200x350),，平均伸直(4.0士4.2)0}00}l00),，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前(84.0士6.5)0(750}900)，平均旋后(89.0士7.1)0(800一1000)0l例術(shù)后出現(xiàn)小指皮膚感覺(jué)麻木等尺神經(jīng)癥狀,，術(shù)后半年完全恢復(fù)正?！乘谢颊呶闯霈F(xiàn)肘內(nèi)翻、疼痛,、不穩(wěn)定和日常生活功能受限,，改良An和Morrev肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)。典型病例,。
4.討論
(1)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折損傷機(jī)制冠狀突相對(duì)于尺骨整體向內(nèi)側(cè)偏斜,，其前內(nèi)側(cè)面自尺骨近端}句內(nèi)側(cè)突出，這一解剖學(xué)特性決定了冠狀突前內(nèi)側(cè)面更容易受到暴力作用,。筆者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)在冠狀面可分為僥中尺份柱,，其中撓側(cè)柱由腦骨小頭、撓骨頭和撓側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,，尺側(cè)柱為滑車(chē)內(nèi)側(cè)半,、尺側(cè)副韌帶和冠狀突前內(nèi)側(cè)面,，中柱為滑車(chē)撓側(cè)半和冠狀突前外側(cè)面，即包含冠狀突的上尺撓切跡部分,。 肘關(guān)節(jié)在冠狀面上的內(nèi)外翻可考慮為三柱間的支點(diǎn),、牽張側(cè)和壓縮側(cè)二者間位置變化，實(shí)際損傷發(fā)生時(shí)可同時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)暴力,。內(nèi)外翻暴力作用時(shí)以中柱為支點(diǎn)可伴有一側(cè)壓縮骨折和另一側(cè)牽張導(dǎo)致的韌帶撕裂或撕脫性骨折,，但以內(nèi)外側(cè)柱為支點(diǎn)時(shí)，因內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)或韌帶的堅(jiān)強(qiáng)度不同,，以及暴力大小和作用方向的變化,，可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)雙柱同時(shí)損傷或單側(cè)柱損傷。在矢狀面上冠狀突前內(nèi)側(cè)面為肘關(guān)節(jié)的前半部分,，其骨折發(fā)生機(jī)制包含有肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力作用,，伴有撓側(cè)副韌帶損傷被定義為肘內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定"2"。
本組中3例前內(nèi)側(cè)面骨折行內(nèi)固定后內(nèi)翻應(yīng)力作用下未見(jiàn)明顯外側(cè)間隙張開(kāi),，因此筆者認(rèn)為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折可不伴有撓側(cè)副韌帶損傷,，但本組病例數(shù)量有限并且未進(jìn)行探查，因此確定性結(jié)論有待于大宗病例的總結(jié)和實(shí)驗(yàn)研究,。
(2)手術(shù)要點(diǎn)
<1>切口和人路選擇尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療多采用2種人路:肘關(guān)節(jié)前方入路和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)人路,、其中前方人路周?chē)窠?jīng)和Illl.管走行較集中，術(shù)中過(guò)度的牽拉將造成神經(jīng)血管損傷,，魚(yú)然在冠狀突正前側(cè)骨折手術(shù)操作中較為直接便利,，但不利于對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折進(jìn)行操作，而日探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束較困難;傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)人路遵循正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配肌肉間隙人路原則,，但需要臉骨內(nèi)上器截骨,，而巨必須增加脆骨內(nèi)上骸固定物筆者采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路，顯示其具有直捷便利的特點(diǎn),，可對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)和尖部骨塊同時(shí)良好暴露,，同時(shí)丁探查尺側(cè)副韌帶前束，在控制向遠(yuǎn)端分離程度的情況下可避免損傷肌肉神經(jīng)支配支等并發(fā)癥發(fā)生,。
<2>前臂屈肌群神經(jīng)支配支的保護(hù)正中神經(jīng)下行至前臂后,，在脆骨內(nèi)、外上器連線以下開(kāi)始到穿旋前圓肌前從其尺側(cè)自上而下分出4個(gè)束支,，分別分布到旋前圓肌朧骨頭近側(cè)段,、指淺屈肌下部、掌長(zhǎng)用以撓側(cè)腕屈肌,，其中掌長(zhǎng)肌單一束支支配出現(xiàn)率為96.7%，肌支人肌門(mén)處距內(nèi)外[散連線中點(diǎn)(56.44士5.05)mm,，指淺屈肌4支束支支配出現(xiàn)率為900}05-:掌長(zhǎng)肌屬于單一支型肌支分布,，所以一經(jīng){L}現(xiàn)損傷必然引起其所支配的肌肉全部癱瘓,，致使全肌功能喪失，因此自撓側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌兩肌之間人路時(shí)應(yīng)避免過(guò)多向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行分離以免損傷正中神經(jīng)的掌長(zhǎng)肌支配支一筆者術(shù)中采用此人路時(shí)一均限制切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)距離,，盡力避免暴露或損傷正中神經(jīng)分支,，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)患側(cè)手部握力相對(duì)健側(cè)的差異。
<3>內(nèi)固定方式選擇Doornherg等6采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切日人路,，逆損傷暴力方向的專用接骨板對(duì)冠狀突前內(nèi)面骨折塊予以阻擋固定,，骨塊本身無(wú)螺釘銜接或螺釘貫穿折面固定，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在完全的神經(jīng)機(jī)肉間隙入路,，尺側(cè)副韌帶可清楚暴露并提供足夠的修復(fù)操作空間,，但其固定方式?jīng)Q定其內(nèi)固定牢固程度較低。筆者采用"T"形微型接骨板進(jìn)行固定,，接骨板本身具有阻擋作用,，同時(shí)螺釘貫穿N.折斷面，固定牢固可靠,，術(shù)中模擬損傷機(jī)制暴力作用下均未見(jiàn)骨折塊再移位,。
<4>撓側(cè)副韌帶損傷判定和處理?yè)蟼?cè)副韌帶損傷時(shí)可表現(xiàn)為外側(cè)壓痛、腫脹,，影像學(xué)可出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬,，未行MRI檢查或切開(kāi)探查情況下可據(jù)此判定是否伴有撓側(cè)副韌帶損傷〕筆者認(rèn)為肘內(nèi)翻未見(jiàn)撓側(cè)間隙明顯增寬時(shí)可單純予以冠狀突前內(nèi)側(cè)面固定，術(shù)后可行石膏托輔助固定2周,，為關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定環(huán)境而判定為撓側(cè)副韌帶損傷的3例術(shù)后石膏輔助固定延長(zhǎng)至4周,，提供足夠的韌帶愈合時(shí)間，術(shù)后隨訪末見(jiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn),。
<5>并發(fā)癥的防治尺神經(jīng)自腦骨內(nèi)上,賺下尺神經(jīng)溝向遠(yuǎn)端走行,，在尺側(cè)腕屈肌鍵弓深部走行于尺側(cè)腕屈肌朧骨頭和尺骨頭之間，貼于冠狀突內(nèi)下方走行,。冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折移位極有可能激惹尺神經(jīng),，因此應(yīng)對(duì)骨塊解u}l復(fù)位并避免術(shù)中暴力操作以避免尺神經(jīng)激惹。 冠狀突前內(nèi)面骨折,，尤其在骨折塊包含高縱結(jié)節(jié)時(shí)其復(fù)位和有效固定對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要,，采用肘前內(nèi)側(cè)切口人路在控制向遠(yuǎn)端分離程度情況下可安全直捷暴露冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折塊并予以復(fù)位和固定前內(nèi)側(cè)面骨折伴或不伴有撓側(cè)副韌帶的撕裂兩種情況都可以通過(guò)冠狀突前內(nèi)側(cè)向骨折固定并術(shù)后輔助石膏固定進(jìn)行處理，是否應(yīng)行外側(cè)副韌帶一期探查固定有待于大宗病例的比較研究,。
參考文獻(xiàn)
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1.臨床資料
本組6例均為尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，Dt-iscoll冠狀突骨折分型中fl型2,3亞型,，其中男4例,，女2例;年齡1949歲，平均32.6歲;均為單側(cè)骨折,，左側(cè)3例,，右側(cè)3例;優(yōu)勢(shì)側(cè)4例,，非優(yōu)勢(shì)側(cè)2例。致傷原因:騎自行車(chē)摔傷2例,，騎摩托車(chē)摔傷1例,，步行摔傷2例，擊打傷1例,。受傷至手術(shù)時(shí)間6.8d(4-19d),。均為閉合性骨折，未并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位或其他損傷,，其中2例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛,，1例術(shù)前X線片可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)撓側(cè)間隙增寬，朧尺關(guān)節(jié)呈半脫位趨勢(shì),。
2.治療方法
(1)術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)宙正側(cè)位X線檢查和(:T檢查,，部分患者行二維重建，均未行內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查,。月寸關(guān)節(jié)屈曲900,，前臂旋后45。位石膏托固定,。
(2)手術(shù)方法患者取仰臥位,，患肢置于側(cè)臺(tái)下，上臂中上段上充氣止血帶,，消毒鋪巾驅(qū)血并充氣止血,。自朧骨內(nèi)上跺偏前1cm行向上下延長(zhǎng)的縱行切口，切口向遠(yuǎn)端不能過(guò)長(zhǎng),，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),。切開(kāi)二頭肌鍵膜近側(cè)1/3后自撓側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌間隙分離并拉向兩側(cè)，縱行劈開(kāi)深部指淺屈肌腦骨起點(diǎn)部分,，牽拉避開(kāi)或結(jié)扎尺動(dòng)脈返支,。剝離肚肌止點(diǎn)近端尺側(cè)部分和旋前圓肌尺骨頭起點(diǎn)，此過(guò)程中嚴(yán)格把握向遠(yuǎn)端分離延伸程度,，小心操作以避免損傷掌民肌肌支:探查尺側(cè)副韌帶前束和關(guān)節(jié)囊完整性，解剖復(fù)位冠狀突前內(nèi)側(cè)骨塊,，關(guān)節(jié)囊完整者切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊以確定關(guān)節(jié)面平整,，克氏針臨時(shí)固定骨折塊，采用"T"形微型接骨板螺釘固定冠狀突副韌帶撕裂者予以縫合重建,，縫合關(guān)節(jié)囊后于術(shù)中行應(yīng)力位Y線檢查,，3例出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬,包括1例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛體征患者，未對(duì)撓側(cè)副韌帶進(jìn)行探查處理,。
(3)術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵3d,，切口部位冰敷48h,叼}噪美辛口服每次25mg,何日3次,，持續(xù)4周。術(shù)后石膏固定2周后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,，術(shù)中應(yīng)力位下?lián)蟼?cè)間隙增寬者術(shù)后石膏固定延長(zhǎng)為4周,。
3.結(jié)果
(1)療效評(píng)價(jià)方法術(shù)后隨訪記錄患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛和穩(wěn)定情況,，肘關(guān)節(jié)力量和手部握力,，根據(jù)改良An和Morrev`}〕肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)總體功能，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、力量,、疼痛、穩(wěn)定程度等4個(gè)方面,?？偡?gt;90分為優(yōu)，80,、89分為良,，7079分為可，《70分為差,。 (2)治療結(jié)果術(shù)中探查顯示5例出現(xiàn)前關(guān)節(jié)囊不同程度破裂,，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶前束部分撕裂6例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間7.513個(gè)月,，平均9.3個(gè)月末次隨訪均為內(nèi)固定未取出狀態(tài),，手部握力同健側(cè)尤明顯差異，肘關(guān)節(jié)平均屈曲X129.0士6.5)0}l200x350),，平均伸直(4.0士4.2)0}00}l00),，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前(84.0士6.5)0(750}900)，平均旋后(89.0士7.1)0(800一1000)0l例術(shù)后出現(xiàn)小指皮膚感覺(jué)麻木等尺神經(jīng)癥狀,，術(shù)后半年完全恢復(fù)正?！乘谢颊呶闯霈F(xiàn)肘內(nèi)翻、疼痛,、不穩(wěn)定和日常生活功能受限,，改良An和Morrev肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)。典型病例,。
4.討論
(1)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折損傷機(jī)制冠狀突相對(duì)于尺骨整體向內(nèi)側(cè)偏斜,，其前內(nèi)側(cè)面自尺骨近端}句內(nèi)側(cè)突出，這一解剖學(xué)特性決定了冠狀突前內(nèi)側(cè)面更容易受到暴力作用,。筆者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)在冠狀面可分為僥中尺份柱,，其中撓側(cè)柱由腦骨小頭、撓骨頭和撓側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,，尺側(cè)柱為滑車(chē)內(nèi)側(cè)半,、尺側(cè)副韌帶和冠狀突前內(nèi)側(cè)面,，中柱為滑車(chē)撓側(cè)半和冠狀突前外側(cè)面，即包含冠狀突的上尺撓切跡部分,。 肘關(guān)節(jié)在冠狀面上的內(nèi)外翻可考慮為三柱間的支點(diǎn),、牽張側(cè)和壓縮側(cè)二者間位置變化，實(shí)際損傷發(fā)生時(shí)可同時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)暴力,。內(nèi)外翻暴力作用時(shí)以中柱為支點(diǎn)可伴有一側(cè)壓縮骨折和另一側(cè)牽張導(dǎo)致的韌帶撕裂或撕脫性骨折,，但以內(nèi)外側(cè)柱為支點(diǎn)時(shí)，因內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)或韌帶的堅(jiān)強(qiáng)度不同,，以及暴力大小和作用方向的變化,，可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)雙柱同時(shí)損傷或單側(cè)柱損傷。在矢狀面上冠狀突前內(nèi)側(cè)面為肘關(guān)節(jié)的前半部分,，其骨折發(fā)生機(jī)制包含有肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力作用,，伴有撓側(cè)副韌帶損傷被定義為肘內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定"2"。
本組中3例前內(nèi)側(cè)面骨折行內(nèi)固定后內(nèi)翻應(yīng)力作用下未見(jiàn)明顯外側(cè)間隙張開(kāi),，因此筆者認(rèn)為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折可不伴有撓側(cè)副韌帶損傷,，但本組病例數(shù)量有限并且未進(jìn)行探查，因此確定性結(jié)論有待于大宗病例的總結(jié)和實(shí)驗(yàn)研究,。
(2)手術(shù)要點(diǎn)
<1>切口和人路選擇尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療多采用2種人路:肘關(guān)節(jié)前方入路和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)人路,、其中前方人路周?chē)窠?jīng)和Illl.管走行較集中，術(shù)中過(guò)度的牽拉將造成神經(jīng)血管損傷,，魚(yú)然在冠狀突正前側(cè)骨折手術(shù)操作中較為直接便利,，但不利于對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折進(jìn)行操作，而日探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束較困難;傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)人路遵循正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配肌肉間隙人路原則,，但需要臉骨內(nèi)上器截骨,，而巨必須增加脆骨內(nèi)上骸固定物筆者采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路，顯示其具有直捷便利的特點(diǎn),，可對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)和尖部骨塊同時(shí)良好暴露,，同時(shí)丁探查尺側(cè)副韌帶前束，在控制向遠(yuǎn)端分離程度的情況下可避免損傷肌肉神經(jīng)支配支等并發(fā)癥發(fā)生,。
<2>前臂屈肌群神經(jīng)支配支的保護(hù)正中神經(jīng)下行至前臂后,，在脆骨內(nèi)、外上器連線以下開(kāi)始到穿旋前圓肌前從其尺側(cè)自上而下分出4個(gè)束支,，分別分布到旋前圓肌朧骨頭近側(cè)段,、指淺屈肌下部、掌長(zhǎng)用以撓側(cè)腕屈肌,，其中掌長(zhǎng)肌單一束支支配出現(xiàn)率為96.7%，肌支人肌門(mén)處距內(nèi)外[散連線中點(diǎn)(56.44士5.05)mm,，指淺屈肌4支束支支配出現(xiàn)率為900}05-:掌長(zhǎng)肌屬于單一支型肌支分布,，所以一經(jīng){L}現(xiàn)損傷必然引起其所支配的肌肉全部癱瘓,，致使全肌功能喪失，因此自撓側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌兩肌之間人路時(shí)應(yīng)避免過(guò)多向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行分離以免損傷正中神經(jīng)的掌長(zhǎng)肌支配支一筆者術(shù)中采用此人路時(shí)一均限制切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)距離,，盡力避免暴露或損傷正中神經(jīng)分支,，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)患側(cè)手部握力相對(duì)健側(cè)的差異。
<3>內(nèi)固定方式選擇Doornherg等6采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切日人路,，逆損傷暴力方向的專用接骨板對(duì)冠狀突前內(nèi)面骨折塊予以阻擋固定,，骨塊本身無(wú)螺釘銜接或螺釘貫穿折面固定，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在完全的神經(jīng)機(jī)肉間隙入路,，尺側(cè)副韌帶可清楚暴露并提供足夠的修復(fù)操作空間,，但其固定方式?jīng)Q定其內(nèi)固定牢固程度較低。筆者采用"T"形微型接骨板進(jìn)行固定,，接骨板本身具有阻擋作用,，同時(shí)螺釘貫穿N.折斷面，固定牢固可靠,，術(shù)中模擬損傷機(jī)制暴力作用下均未見(jiàn)骨折塊再移位,。
<4>撓側(cè)副韌帶損傷判定和處理?yè)蟼?cè)副韌帶損傷時(shí)可表現(xiàn)為外側(cè)壓痛、腫脹,，影像學(xué)可出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬,，未行MRI檢查或切開(kāi)探查情況下可據(jù)此判定是否伴有撓側(cè)副韌帶損傷〕筆者認(rèn)為肘內(nèi)翻未見(jiàn)撓側(cè)間隙明顯增寬時(shí)可單純予以冠狀突前內(nèi)側(cè)面固定，術(shù)后可行石膏托輔助固定2周,，為關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定環(huán)境而判定為撓側(cè)副韌帶損傷的3例術(shù)后石膏輔助固定延長(zhǎng)至4周,，提供足夠的韌帶愈合時(shí)間，術(shù)后隨訪末見(jiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn),。
<5>并發(fā)癥的防治尺神經(jīng)自腦骨內(nèi)上,賺下尺神經(jīng)溝向遠(yuǎn)端走行,，在尺側(cè)腕屈肌鍵弓深部走行于尺側(cè)腕屈肌朧骨頭和尺骨頭之間，貼于冠狀突內(nèi)下方走行,。冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折移位極有可能激惹尺神經(jīng),，因此應(yīng)對(duì)骨塊解u}l復(fù)位并避免術(shù)中暴力操作以避免尺神經(jīng)激惹。 冠狀突前內(nèi)面骨折,，尤其在骨折塊包含高縱結(jié)節(jié)時(shí)其復(fù)位和有效固定對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要,，采用肘前內(nèi)側(cè)切口人路在控制向遠(yuǎn)端分離程度情況下可安全直捷暴露冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折塊并予以復(fù)位和固定前內(nèi)側(cè)面骨折伴或不伴有撓側(cè)副韌帶的撕裂兩種情況都可以通過(guò)冠狀突前內(nèi)側(cè)向骨折固定并術(shù)后輔助石膏固定進(jìn)行處理，是否應(yīng)行外側(cè)副韌帶一期探查固定有待于大宗病例的比較研究,。
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