1 病歷摘要
患者，男,，40歲,，因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱4 d,，少尿2 d”于2014年 5月12日入院,。患者于入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn),、發(fā)熱,，未測體溫，自服傷風(fēng)膠囊及抗生素等藥物未見好轉(zhuǎn),。入院前2天自感尿少,，表現(xiàn)排尿次數(shù)及次尿量均減少，且感眼及面部發(fā)紅,，就診于當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院靜脈滴注抗生素等藥物,，療效不佳，入院前1天自覺視物模糊不清,，周身乏力,、酸痛，有二便失禁感,，再次就診于當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院,，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgM及IgG陽性;血常規(guī)白細(xì)胞增高、血小板嚴(yán)重減少;肌酐及尿素氮,、肌酶譜升高,，就診于我院。入院查體：T 37.4℃,，P 114次/min,，R 15次 /min，SpO2 95%,，Bp 117/72 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),。神志清楚,，查體合作，顏面及頸部皮膚潮紅,，球結(jié)膜充血,，胸部皮膚可見散在出血點(diǎn)。雙肺聽診呼吸音略粗,，未聞及干濕啰音;心律齊,，心音弱，無雜音;腹部平坦,，質(zhì)韌,，無壓痛及反跳痛，余無異常,。入院時(shí)：血常規(guī)：白細(xì)胞18.99×10 9 /L,，中性粒細(xì)胞百分比62.70%，紅細(xì)胞壓積51.10%,，血紅蛋白190.00 g/L,，血小板7.00×10 9 /L。腎功能：肌酐373.40 μmol/L,，尿素氮11.00 mmol/L,。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶190 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶714 U/L;凝血功能：凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間76.80 s,，凝血酶時(shí)間> 100.00 s,，纖維蛋白原1.88 g/L，D二聚體4.24 mg/L,。入院后給予：ICU護(hù)理,，嚴(yán)密監(jiān)測生命指征;控制感染;甘露醇、人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓,，減輕外滲和組織水腫;血管活性藥物改善微循環(huán);地塞米松改善中毒癥狀;丹參川芎嗪降低血液黏滯性;連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,，治療急性腎功能衰竭;機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭。
患者入院后表現(xiàn)血壓低,，無尿,，多巴胺維持血壓，入院后5 h開始行連續(xù)性腎臟替代治療,，病程中動態(tài)復(fù)查腎功,、嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓及24 h出入量。入院第1天即表現(xiàn)四肢末梢及球結(jié)膜水腫,，第3天球結(jié)膜水腫明顯減輕,，停用多巴胺后血壓穩(wěn)定在正常范圍。入院當(dāng)日至第5天肌酐,、尿素氮分別由373.40 μmol/L和11.00 mmol/L逐漸下降至164.50 μmol/L和7.40 mmol/L,。住院第1～5天表現(xiàn)少尿或無尿,，尿量分別為0 ml、112 ml,、163 ml,、48 ml、190 ml,，其中住院第4天,、第5天間斷靜脈注射呋塞米3次，總劑量共70 mg,，無利尿效果。于入院第5天連續(xù)腎臟替代治療87 h后第1次停止連續(xù)性腎臟替代治療共6 h,，期間呋塞米以20 mg/h微量泵靜脈泵入,，患者尿量無增多趨勢，復(fù)查腎功：肌酐191.20 μmol/L,，尿素氮 9.60 mmol/L,，較前升高，且中心靜脈壓同步升高,，向家屬交待再次腎臟替代治療的必要性,，家屬同意繼續(xù)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，第2次共替代治療35 h,，第6天尿量249 ml,，自第7天～第14 天(出院)患者進(jìn)入多尿期，24 h尿量在2 680～6 700 ml之間,，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?、腎功，保持酸堿平衡,、電解質(zhì)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注良好,，肌酐及尿素氮在多尿期仍呈升高趨勢，最高分別升至 494.20 μmol/L和31.52 mmol/L,，而后下降,。出院前復(fù)查血常規(guī)血小板升至99×10 9 /L，凝血功能正常,。
2 討論
①通常流行性出血熱病程較長,，以2周多見，典型病例病程中有發(fā)熱期,、低血壓休克期,、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過,。非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象,，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期,、休克期和少尿期之間互相重疊。治療中要注意防治休克,、腎功能衰竭和出血,，如不及時(shí)維持有效血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,、促進(jìn)利尿,、減輕水腫，患者可能會并發(fā)嚴(yán)重的肺水腫,、腦水腫,、腔道出血、腎破裂等,。②本例患者發(fā)熱期,、休克期和少尿期出現(xiàn)互相重疊，伴有呼吸衰竭,、明顯的肢體及球結(jié)膜水腫,，及時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療既保證了血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，又切斷了急性腎功能衰竭合并全身多臟器衰竭的途徑,，縮短病程,，順利度過少尿期及早進(jìn)入多尿期，為搶救生命贏得時(shí)機(jī),。③連續(xù)性腎臟替代治療起源于血液透析,，伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展，腎臟替代治療方式也逐漸拓展,，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,。臨床上利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物,，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù),。應(yīng)依據(jù)患者病情決定連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平,，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要,，有研究表明，如果在腎臟受到初次打擊后立即進(jìn)行干預(yù),，急性腎損傷是可以得到有效預(yù)防或治療的[2],。而停止連續(xù)性腎臟替代治療的指征也不是評價(jià)生理指標(biāo)是否恢復(fù)正常。機(jī)體能自我調(diào)節(jié)容量平衡,，腎功能部分恢復(fù)清除溶質(zhì),，就可停止。該患者在停止連續(xù)性腎臟替代治療后很快進(jìn)入多尿期,，盡管肌酐,、尿素氮仍呈升高趨勢,，通過動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觯３炙釅A平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定,、微循環(huán)良好灌注,，病情得到良好轉(zhuǎn)歸。
3 參考文獻(xiàn)
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