1 病歷摘要
患者,，男，40歲,，因“寒戰(zhàn),、發(fā)熱4 d，少尿2 d”于2014年 5月12日入院,?；颊哂谌朐呵?天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,，未測(cè)體溫,，自服傷風(fēng)膠囊及抗生素等藥物未見(jiàn)好轉(zhuǎn),。入院前2天自感尿少，表現(xiàn)排尿次數(shù)及次尿量均減少,，且感眼及面部發(fā)紅,，就診于當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院靜脈滴注抗生素等藥物，療效不佳,，入院前1天自覺(jué)視物模糊不清,，周身乏力、酸痛,，有二便失禁感,，再次就診于當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgM及IgG陽(yáng)性;血常規(guī)白細(xì)胞增高,、血小板嚴(yán)重減少;肌酐及尿素氮,、肌酶譜升高，就診于我院,。入院查體：T 37.4℃,，P 114次/min，R 15次 /min,，SpO2 95%,，Bp 117/72 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。神志清楚,，查體合作,，顏面及頸部皮膚潮紅，球結(jié)膜充血,，胸部皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn),。雙肺聽(tīng)診呼吸音略粗，未聞及干濕啰音;心律齊,，心音弱,，無(wú)雜音;腹部平坦，質(zhì)韌,，無(wú)壓痛及反跳痛,，余無(wú)異常。入院時(shí)：血常規(guī)：白細(xì)胞18.99×10 9 /L,，中性粒細(xì)胞百分比62.70%,，紅細(xì)胞壓積51.10%，血紅蛋白190.00 g/L,，血小板7.00×10 9 /L,。腎功能：肌酐373.40 μmol/L，尿素氮11.00 mmol/L,。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶190 U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶714 U/L;凝血功能：凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間76.80 s,，凝血酶時(shí)間> 100.00 s，纖維蛋白原1.88 g/L,，D二聚體4.24 mg/L,。入院后給予：ICU護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征;控制感染;甘露醇,、人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓，減輕外滲和組織水腫;血管活性藥物改善微循環(huán);地塞米松改善中毒癥狀;丹參川芎嗪降低血液黏滯性;連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,，治療急性腎功能衰竭;機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭,。
患者入院后表現(xiàn)血壓低，無(wú)尿,，多巴胺維持血壓,，入院后5 h開(kāi)始行連續(xù)性腎臟替代治療，病程中動(dòng)態(tài)復(fù)查腎功,、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及24 h出入量,。入院第1天即表現(xiàn)四肢末梢及球結(jié)膜水腫，第3天球結(jié)膜水腫明顯減輕,，停用多巴胺后血壓穩(wěn)定在正常范圍,。入院當(dāng)日至第5天肌酐、尿素氮分別由373.40 μmol/L和11.00 mmol/L逐漸下降至164.50 μmol/L和7.40 mmol/L,。住院第1～5天表現(xiàn)少尿或無(wú)尿,，尿量分別為0 ml、112 ml,、163 ml,、48 ml、190 ml,，其中住院第4天,、第5天間斷靜脈注射呋塞米3次，總劑量共70 mg,，無(wú)利尿效果,。于入院第5天連續(xù)腎臟替代治療87 h后第1次停止連續(xù)性腎臟替代治療共6 h，期間呋塞米以20 mg/h微量泵靜脈泵入,，患者尿量無(wú)增多趨勢(shì),，復(fù)查腎功：肌酐191.20 μmol/L，尿素氮 9.60 mmol/L,，較前升高,，且中心靜脈壓同步升高，向家屬交待再次腎臟替代治療的必要性,，家屬同意繼續(xù)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療,，第2次共替代治療35 h,，第6天尿量249 ml，自第7天～第14 天(出院)患者進(jìn)入多尿期,，24 h尿量在2 680～6 700 ml之間,，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒛I功,，保持酸堿平衡,、電解質(zhì)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注良好，肌酐及尿素氮在多尿期仍呈升高趨勢(shì),，最高分別升至 494.20 μmol/L和31.52 mmol/L,，而后下降。出院前復(fù)查血常規(guī)血小板升至99×10 9 /L,，凝血功能正常,。
2 討論
①通常流行性出血熱病程較長(zhǎng)，以2周多見(jiàn),，典型病例病程中有發(fā)熱期,、低血壓休克期、少尿期,、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過(guò),。非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期,、休克期和少尿期之間互相重疊,。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血,，如不及時(shí)維持有效血容量,、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿,、減輕水腫,，患者可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的肺水腫、腦水腫,、腔道出血,、腎破裂等。②本例患者發(fā)熱期,、休克期和少尿期出現(xiàn)互相重疊,，伴有呼吸衰竭、明顯的肢體及球結(jié)膜水腫,，及時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療既保證了血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,，又切斷了急性腎功能衰竭合并全身多臟器衰竭的途徑，縮短病程，順利度過(guò)少尿期及早進(jìn)入多尿期,，為搶救生命贏得時(shí)機(jī),。③連續(xù)性腎臟替代治療起源于血液透析，伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展,，腎臟替代治療方式也逐漸拓展,，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。臨床上利用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物,、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物,，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。應(yīng)依據(jù)患者病情決定連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī),，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平,，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，有研究表明,，如果在腎臟受到初次打擊后立即進(jìn)行干預(yù)，急性腎損傷是可以得到有效預(yù)防或治療的[2],。而停止連續(xù)性腎臟替代治療的指征也不是評(píng)價(jià)生理指標(biāo)是否恢復(fù)正常,。機(jī)體能自我調(diào)節(jié)容量平衡，腎功能部分恢復(fù)清除溶質(zhì),，就可停止,。該患者在停止連續(xù)性腎臟替代治療后很快進(jìn)入多尿期，盡管肌酐,、尿素氮仍呈升高趨勢(shì),，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯３炙釅A平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定,、微循環(huán)良好灌注,，病情得到良好轉(zhuǎn)歸。
3 參考文獻(xiàn)
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