3.2實驗室檢查
雖然至今仍未發(fā)現(xiàn)￡C的特異性腫瘤標(biāo)志物,但某些指標(biāo)還是可以為診斷提供一些幫助,。國內(nèi)的一些研究發(fā)現(xiàn),ICC患者的血清CA1∞,、CEA陽性率較高,可達(dá)85%。王超等[9]研究發(fā)現(xiàn),CEA,、CA199不僅可以幫助診斷ICC,還是影響患者預(yù)后的獨立危險因素,。隨著疾病的進展引起肝功能損傷,導(dǎo)致患者的ALT、A叩也會升高,。繼發(fā)于慢性病毒性肝炎的℃C,患者血清中嗜肝病毒相關(guān)的抗原抗體多呈陽性,。℃C患者的AFP升高不明顯,陽性率較低,對診斷來說意義不大,。
3.3影像學(xué)檢查
3.3.1超聲檢查￡C的首選診斷方法,優(yōu)點在于檢出率高,、簡便經(jīng)濟、無痛安全,、無放射性,。ICC通常表現(xiàn)為肝內(nèi)邊緣不規(guī)則的腫塊。由于℃C沒有特征性表現(xiàn),因此容易將其誤診為其他疾病,如肝細(xì)胞癌,、肝膿腫,、轉(zhuǎn)移性肝癌等。合并結(jié)石的早期￡C易被誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石[10],。
當(dāng)病灶周圍有擴張的膽管,、病灶內(nèi)有結(jié)石、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象出現(xiàn)時,應(yīng)該高度警惕此病,。由于℃C血供明顯少于肝細(xì)胞癌(Hepatoce11ularcarcinclma,HCC),所以彩色多普勒超聲可以用于二者的鑒別,。近期一些學(xué)者提出聯(lián)合超聲造影能夠提高超聲對ICC的檢出率。
3.3.2CT檢查與超聲相比,CT可以更好的判斷腫瘤對周圍組織的浸潤情況,、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,。在CT平掃下MF型℃C呈分葉融合狀,PI型呈樹枝或長條狀,密度比肝實質(zhì)低,周圍邊界不清,沒有包膜及假包膜,有些病灶內(nèi)還可見散在分布的不規(guī)則斑片狀影。有時腫瘤阻塞膽管導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管擴張,因此在有些病灶周圍可見擴張的膽管,。但因為℃C血供較少,所以較HCC來說,CT平掃缺乏特征性,。患者注射造影劑后,℃C會表現(xiàn)出延時強化的典型現(xiàn)象,即“慢進慢出”,正好與HCC的“快進快出”相區(qū)別,延遲強化是由于腫瘤中間部分有豐富的纖維組織而造成的[12],。MF型增強掃描的特征性表現(xiàn)是動脈期腫瘤外圍輕度不規(guī)則環(huán)狀增強,之后逐漸同心圓性向中間增強,。
3.3.3MRI檢查當(dāng)B超和CT都不能明確診斷IGC時可以選用MRI。MPLI可以更好地觀察肝實質(zhì),、膽管,、腫瘤及其周圍血管,。腫瘤在T1加權(quán)上大多呈低信號腫塊,”加權(quán)上則呈密度不均的高信號腫塊,腫瘤增強掃描的表現(xiàn)與CT相似。
4肝內(nèi)膽管癌的治療
惡性程度高于HCC,預(yù)后差,。目前的治療方法主要是以手術(shù)切除為主的綜合治療,。除了肝切除手術(shù)外,近年來化療、放療,、射頻消融,、動脈化療栓塞術(shù)等在ICC的治療上取得了不同程度的療效。
4.1手術(shù)治療
手術(shù)是治療ICC最重要的方法,為患者提供長期生存的機會,手術(shù)切除率為弱%~%%[Ⅱ],?！闏術(shù)后易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率約為50%,5年生存率為30%~50%,中位生存期約為刀個月。手術(shù)切除的范圍是由腫瘤大小,、部位,、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等方面決定的。手術(shù)方式一般包括左,、右半肝切除,、肝段切除、肝葉切除等[14],但有些患者還需加做擴大手術(shù),即在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的基礎(chǔ)上加做肝外膽管,、胰十二指腸的切除和重建,。不同亞型的ICC在手術(shù)方式的選擇上有所差異,MF型和PI型適合行廣泛的肝葉切除術(shù);IG型適合行規(guī)則的肝段或肝葉切除術(shù);PI型和MF+PI型常需要加做擴大手術(shù)。⒑型和沒有侵犯肝門部的PI型的患者手術(shù)效果一般較好,而MF型和肝門部已被侵犯的PI型患者的手術(shù)效果較差,容易復(fù)發(fā),。手術(shù)切緣也是影響預(yù)后的重要因素,Gughclllli等[lsJ發(fā)現(xiàn),手術(shù)切緣陽性的PI型和MF+PI型患者預(yù)后明顯差于手術(shù)切緣陰性的患者,。EC不能手術(shù)切除的原因可能是由于腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,或患有某些肝臟疾病如慢性肝炎或肝硬化不能接受手術(shù),。一些術(shù)前被認(rèn)為可以手術(shù)切除的患者在手術(shù)過程中才發(fā)現(xiàn)無法切除腫瘤,這樣會使患者承受不必要的痛苦,。所以Colvera等[16]提出為了減少不必要的開腹探查,可以對ICC患者術(shù)前進行PET檢查。腹腔鏡也常用來評估一些腹部癌癥,如胰腺癌,、膽囊癌和肝門部膽管癌等,這也可以用于℃C的術(shù)前評估,對減少不必要的開腹探查有一定作用,。
在℃C手術(shù)中是否使用淋巴結(jié)清掃術(shù)及其范圍仍存在著爭議?！鍯一般較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常見于MF型、PI型和MF+PI型,而⒑型發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低,?！鍯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常從肝十二指腸韌帶、肝總動脈至胰頭,繼續(xù)發(fā)展可累及腹腔干旁淋巴結(jié),。除了清掃上述淋巴結(jié)以外,當(dāng)腫瘤位于肝左葉時,還應(yīng)加做胃小彎處淋巴結(jié)的清掃,并將受累及的小網(wǎng)膜切除,。一些研究報告稱,在ICC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)進行,因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后緊密相關(guān),同時又清除了容易復(fù)發(fā)的部位。 '
但是,一些學(xué)者認(rèn)為,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者不應(yīng)該接受淋巴結(jié)清掃術(shù),因為淋巴結(jié)清掃術(shù)不影響這些患者的長期存活率[1:],。~些西方國家的學(xué)者主張只有在淋巴結(jié)的冰凍切片病理檢查結(jié)果呈陽性或術(shù)前影像學(xué)評估表示懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在時才進行淋巴結(jié)清掃術(shù)[19J,。雖然目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持切除ICC時進行淋巴結(jié)清掃術(shù),但是進一步的評估發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)清掃術(shù)對PI型,、MF+PI型、MF型這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率較高的℃C的有效性是非常必要的,。
肝移植曾被認(rèn)為是治療ICC并防止肝內(nèi)復(fù)發(fā)的最佳的治療手段,在無法手術(shù)的早期℃C患者中取得了不錯的療效,。大多數(shù)學(xué)者開始不提倡肝臟移植治療ICC,是因為復(fù)發(fā)率高遠(yuǎn)期生存率低,與肝切除術(shù)相比療效無明顯優(yōu)勢,而且治療費用昂貴。然而,Rm等[20]通過積極的放,、化療和肝移植聯(lián)合治療ICC患者,取得很好的結(jié)果,使一些學(xué)者再次強調(diào)肝移植對膽管癌的治療作用,。Hc,ng等:21]發(fā)現(xiàn),接受肝移植的EC患者中沒有接受輔助治療的患者5年生存率約為⒛%,明顯低于接受輔助治療的患者的33%。
