病例1女,，46歲，因“全腹痛3月,，加重12h”于2011年4月27日就診,。查體:左上腹有輕微壓痛，可拍及包塊,。
腹部增強(qiáng)CT示:左側(cè)脾胃間隙見(jiàn)一大小約9.6cmx6.9cm包塊,，密度不均，內(nèi)緣緊鄰胃大彎側(cè),，下緣緊鄰胰腺前緣,，后外方見(jiàn)脾血管影，動(dòng)脈期病灶內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)血管影,，間質(zhì)源性腫瘤?見(jiàn)圖1,。初步診斷:左上腹包塊,，胃胃腸間質(zhì)瘤(GIST)破裂?于5月5日行胃巨大GIST及胃壁部分切除術(shù),。術(shù)中見(jiàn):腹腔內(nèi)有約100ml暗紅色血性液體，胃脾間隙內(nèi)一直徑約10cm橢圓形包塊,，包塊已破裂,，周圍有暗紅色血性液和血凝塊，與周圍大網(wǎng)膜粘連,，于胃大彎側(cè)后壁近脾下極處有一直徑約1cm的蒂,，包塊由胃壁向外生長(zhǎng),。連同包塊基底部胃壁一起完整切除包塊,。手術(shù)順利,，術(shù)后患者恢復(fù)好,，于5月12日出院,。術(shù)后病理:胃GIST高風(fēng)險(xiǎn))伴廣泛出血,。出院建議口服伊馬替尼治療,，患者因經(jīng)濟(jì)原因未能服藥,。隨訪至今,，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
病例2男,，66歲，因“上腹脹痛伴打隔,，乏力1年.加重1月”于2011年5月25日人院,，查體:腹軟，無(wú)壓痛,、反跳痛,。胃鏡示:胃體后壁見(jiàn)一巨大不規(guī)則隆起，考慮G工ST(多個(gè)潰瘍形成并伴有活動(dòng)性出血)腹部增強(qiáng)CT示:胃體后壁與胰腺間可見(jiàn)約11.7cmx9.3cm軟組織塊影,，前份與胃體相通;胰腺,，結(jié)腸脾曲受壓移位。見(jiàn)圖2,。于6月2日在全身麻醉下行根治性全胃切除加左半橫結(jié)腸切除腸吻合術(shù),。術(shù)中見(jiàn):左上腹一約15cmx15cmx15cm大小腫物，起源胃體大彎側(cè),，包塊侵犯胰腺,，脾門，與橫結(jié)腸左半密不可分,，將腫瘤游離,，切除受累的左半結(jié)腸，因胃大彎側(cè)被腫瘤基本完全累及,，故行全胃切除術(shù),。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)好,，于6月15日出院,。病理檢查:胃GIST，高風(fēng)險(xiǎn)度,，核分裂像大于10/50HPF,，侵及胃壁肌層及結(jié)腸肌層。出院建議口服伊馬替尼治療,，患者因經(jīng)濟(jì)原因未能服藥,。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā),。
病例3男,，59歲,，因“上腹部不適半年”于2009年2月20日人院，胃鏡及病檢證實(shí)為胃底GIST,。腹部增強(qiáng)CT示:胃底部胃 壁局限性增厚,，向外突出形成腫塊，最大截面約7.5cmx7.4cm,，呈等低混雜密度腫塊影,，考慮外生型胃腫瘤(GIST?)。于3月3日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù),，術(shù)中見(jiàn)胃體底巨大腫塊,，約10cmx10cmx6cm，腫塊與胰體尾,，脾門浸潤(rùn)固定,，與腹后壁浸潤(rùn)固定不活動(dòng)，無(wú)法切除,，于3月13日出院。出院后口服伊馬替尼,，400mg/d,，定期復(fù)查CT,見(jiàn)病灶逐漸縮小，服藥1年多以后,，復(fù)查CT見(jiàn)腫瘤明顯縮小,，邊界清楚;見(jiàn)圖3。于2017年1月6日再次手術(shù)探查,，術(shù)中見(jiàn):胃底大彎側(cè)打」及直徑5cmx5cmx4cm腫塊,，侵人脾門，與脾臟關(guān)系密切,，后方與腹后壁,、左腎上腺及胰體尾粘連，尚可分離,。腫塊與脾門浸潤(rùn),，無(wú)法游離，連同胃大彎側(cè)胃壁及脾臟一并切除,。手術(shù)順利,，術(shù)后患者恢復(fù)可，于2011年1月21日出院,。病理檢查:符合胃GIST(高風(fēng)險(xiǎn)度),。出院建議口服伊馬替尼治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后未再服藥,。隨訪至今,，未見(jiàn)復(fù)發(fā),。
病例4男，46歲,，因“嘔血3月,，上腹部脹20d"于2011年8月19日人院，胃鏡示:胃底體交界部新生物,，活檢證實(shí)為胃GIST,。腹部增強(qiáng)CT示:左上腹胃脾間隙見(jiàn)一7.4cmx9.3cm軟組織腫塊，不均勻強(qiáng)化,，散在液化壞死,，與周圍臟器分界不清;腹膜后見(jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié),，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)散在結(jié)節(jié)考慮:胃GIST,肝臟轉(zhuǎn)移可能大,。見(jiàn)圖4a?？紤]到患者腫瘤巨大.手術(shù)有無(wú)法切除的可能,，與患者家屬溝通后，先行藥物治療以期二期手術(shù).予以伊馬替尼400mg/d口服治療服藥1個(gè)月后于9月22日復(fù)查CT示:胃大彎側(cè)胃壁見(jiàn)一最大橫截面約4.6cmx3.8cm大小軟組織腫塊,，密度不均,，液化壞死腫瘤后緣與胰腺尾部分界尚清:肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)散在數(shù)枚結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化減低灶，邊界欠清,，最大約1.0cm見(jiàn)圖4b,。與前次CT片比較，腫塊明顯縮小,，肝胃韌帶及腹膜后淋巴結(jié)較前縮小,，肝臟結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化減低灶也有縮小變化?？紤]治療有效,，囑其繼續(xù)服藥，目前患者病情平穩(wěn),，因藥物療效很好,，仍未決定是否手術(shù)治療。
討論外科手術(shù)切除是GIST最主要的治療手段,，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素,。對(duì)于胃巨大GIST而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,，完整切除難度高;因腫瘤可有多源性動(dòng)脈供血,，有時(shí)呈蔓狀附著于腫瘤表面，易引起破潰出血，而且腫瘤巨大時(shí),，其假包膜易與周圍組織器官浸潤(rùn)融合,，間隙不清，強(qiáng)行分離易導(dǎo)致難以處理的大出血[m與胃癌等其他腹腔惡性腫瘤不同,，GIST的生長(zhǎng)方式多樣,，有時(shí)僅憑CT等影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確評(píng)估其可切除性。
病例1中,，CT提示脾胃間隙見(jiàn)一巨大包塊,，密度不均，與鄰近臟器界限不清,，易使醫(yī)生對(duì)腫瘤的可切除性造成誤判;然而,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊由胃壁大彎側(cè)外生型生長(zhǎng)，有一直徑約1cm的蒂與胃壁相連,，與周圍器官界限清楚,，故手術(shù)順利切除,。
從本例的治療可以看出,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與CT結(jié)果大相徑庭，對(duì)這類GIST不要輕易放棄手術(shù)探查,。而在病例2中,，術(shù)前CT示:胃體后壁與胰腺間巨大軟組織塊影,，腫塊前份與胃體相通，胰腺,，結(jié)腸脾曲受壓移位;手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫塊為左上腹胃體大彎來(lái)源的GIST,，侵犯到胰腺,、脾門,，將腫瘤自胰腺,、脾門完整剝離，左半橫結(jié)腸卻被腫瘤完全浸潤(rùn),，無(wú)法分離,，故只能行全胃切除術(shù)加左半橫結(jié)腸切除術(shù)?？梢?jiàn),，GIST生長(zhǎng)方式多樣，在手術(shù)時(shí)，具體的術(shù)式應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況選擇,。
自2001年甲磺酸伊馬替尼被用于治療GIST以來(lái),，其治療方式由單純手術(shù)，進(jìn)展到手術(shù)結(jié)合藥物治療2氣2003年NCCN及ESMO的指南均認(rèn)可了術(shù)前使用伊馬替尼治療的有效性,。病例3中,，患者經(jīng)剖腹探查證實(shí)腫瘤不可切除，術(shù)后給予伊馬替尼400mg/d治療,，在治療中，定期復(fù)查CT,，見(jiàn)瘤體逐漸縮小,，最終成功地對(duì)腫瘤進(jìn)行了二期根治性切除。同樣在病例4中,，CT檢查示,，瘤體巨大，完整切除可能性小,，故給予伊馬替尼術(shù)前治療;服藥后復(fù)查CT見(jiàn)腫塊明顯縮小,，與周圍臟器分界清楚，所以建議患者繼續(xù)服藥,，待腫瘤不再縮小,，達(dá)最大效果時(shí)施行手術(shù)。目前對(duì)于術(shù)前治療時(shí)間,，尚未獲得統(tǒng)一,，一般認(rèn)為給予伊馬替尼術(shù)前治療6-I2個(gè)月左右，腫瘤達(dá)最大反應(yīng)時(shí),，施行手術(shù),，過(guò)度延長(zhǎng)術(shù)前治療時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥，腫瘤再次進(jìn)展,。對(duì)于術(shù)前治療期間,，腫瘤進(jìn)展的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù),，無(wú)法切除者,，可以進(jìn)行基因檢測(cè)，明確藥物治療效果不佳的原因,，指導(dǎo)術(shù)后合理用藥,。從這兩例GIST的治療上可以看出，雖然部分巨大GIST患者在初診時(shí)腫瘤切除幾率不大,，但仍可嘗試使用伊馬替尼治療一段時(shí)間,，再?zèng)Q定是否二期手術(shù)切除。
本文所報(bào)道的這4例病案，涉及了胃巨大GIST的幾種不同的治療思路,，可行的治療方法包括:(1)手術(shù)加術(shù)后藥物治療;(2)術(shù)前藥物治療加手術(shù);(3)對(duì)于初次手術(shù)無(wú)法切除的患者,，可服用伊馬替尼治療，待腫瘤縮小后行二期手術(shù)切除,。在上述病案中,，伊馬替尼所表現(xiàn)的高度有效性,，使患者的治療和預(yù)后明顯改善,。盡管如此，伊馬替尼的出現(xiàn)為這類患者的治療帶來(lái)一種新的思路,，但同時(shí)它也存在著有效性,、耐藥性及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等諸多問(wèn)題，進(jìn)一步針對(duì)伊馬替尼在GIST治療的臨床研究仍有待進(jìn)行,。
參考文獻(xiàn)
萬(wàn)進(jìn),王志度,姚遠(yuǎn). 疑難病例析評(píng)第68例腹脹—腹部腫塊—巨大惡性胃腸間質(zhì)瘤[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005.210-211.
Verweij J,Casali PG,Zalcberg J. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial[J].The Lancet,2004.1127-1134.
Emory TS,Sobin LH,Lukes L. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal) tumors:dependence on anatomic site[J].American Journal of Surgical Pathology,1999.82-87.
Greenson JK. Gastrointestinal stromal tumors and other mesenchymal lesions of the gut[J].Modern Pathology,2003.366-375.
