病例1女,，46歲，因“全腹痛3月,，加重12h”于2011年4月27日就診,。查體:左上腹有輕微壓痛，可拍及包塊,。
腹部增強CT示:左側(cè)脾胃間隙見一大小約9.6cmx6.9cm包塊,，密度不均，內(nèi)緣緊鄰胃大彎側(cè),，下緣緊鄰胰腺前緣,，后外方見脾血管影,，動脈期病灶內(nèi)見滋養(yǎng)血管影，間質(zhì)源性腫瘤?見圖1,。初步診斷:左上腹包塊,，胃胃腸間質(zhì)瘤(GIST)破裂?于5月5日行胃巨大GIST及胃壁部分切除術。術中見:腹腔內(nèi)有約100ml暗紅色血性液體,，胃脾間隙內(nèi)一直徑約10cm橢圓形包塊,，包塊已破裂，周圍有暗紅色血性液和血凝塊,，與周圍大網(wǎng)膜粘連,，于胃大彎側(cè)后壁近脾下極處有一直徑約1cm的蒂，包塊由胃壁向外生長,。連同包塊基底部胃壁一起完整切除包塊,。手術順利，術后患者恢復好,，于5月12日出院,。術后病理:胃GIST高風險)伴廣泛出血。出院建議口服伊馬替尼治療,，患者因經(jīng)濟原因未能服藥,。隨訪至今，未見復發(fā),。
病例2男,，66歲，因“上腹脹痛伴打隔,，乏力1年.加重1月”于2011年5月25日人院,，查體:腹軟，無壓痛,、反跳痛,。胃鏡示:胃體后壁見一巨大不規(guī)則隆起，考慮G工ST(多個潰瘍形成并伴有活動性出血)腹部增強CT示:胃體后壁與胰腺間可見約11.7cmx9.3cm軟組織塊影,，前份與胃體相通;胰腺,，結腸脾曲受壓移位。見圖2,。于6月2日在全身麻醉下行根治性全胃切除加左半橫結腸切除腸吻合術,。術中見:左上腹一約15cmx15cmx15cm大小腫物，起源胃體大彎側(cè),，包塊侵犯胰腺,，脾門，與橫結腸左半密不可分,，將腫瘤游離,，切除受累的左半結腸，因胃大彎側(cè)被腫瘤基本完全累及,，故行全胃切除術,。手術順利，術后患者恢復好,，于6月15日出院,。病理檢查:胃GIST，高風險度,，核分裂像大于10/50HPF,，侵及胃壁肌層及結腸肌層。出院建議口服伊馬替尼治療,，患者因經(jīng)濟原因未能服藥,。隨訪至今，未見復發(fā),。
病例3男,，59歲，因“上腹部不適半年”于2009年2月20日人院,，胃鏡及病檢證實為胃底GIST,。腹部增強CT示:胃底部胃 壁局限性增厚，向外突出形成腫塊,，最大截面約7.5cmx7.4cm,，呈等低混雜密度腫塊影，考慮外生型胃腫瘤(GIST?),。于3月3日在全身麻醉下行剖腹探查術,，術中見胃體底巨大腫塊，約10cmx10cmx6cm,，腫塊與胰體尾,，脾門浸潤固定，與腹后壁浸潤固定不活動,，無法切除,，于3月13日出院。出院后口服伊馬替尼,，400mg/d,，定期復查CT,見病灶逐漸縮小，服藥1年多以后,，復查CT見腫瘤明顯縮小,，邊界清楚;見圖3。于2017年1月6日再次手術探查,，術中見:胃底大彎側(cè)打」及直徑5cmx5cmx4cm腫塊,，侵人脾門,，與脾臟關系密切，后方與腹后壁,、左腎上腺及胰體尾粘連,，尚可分離。腫塊與脾門浸潤,，無法游離,，連同胃大彎側(cè)胃壁及脾臟一并切除。手術順利,，術后患者恢復可,，于2011年1月21日出院。病理檢查:符合胃GIST(高風險度),。出院建議口服伊馬替尼治療,，患者因經(jīng)濟原因術后未再服藥。隨訪至今,，未見復發(fā),。
病例4男，46歲,，因“嘔血3月,，上腹部脹20d"于2011年8月19日人院，胃鏡示:胃底體交界部新生物,，活檢證實為胃GIST,。腹部增強CT示:左上腹胃脾間隙見一7.4cmx9.3cm軟組織腫塊，不均勻強化,，散在液化壞死,，與周圍臟器分界不清;腹膜后見多個增大淋巴結，肝臟實質(zhì)內(nèi)散在結節(jié)考慮:胃GIST,肝臟轉(zhuǎn)移可能大,。見圖4a,。考慮到患者腫瘤巨大.手術有無法切除的可能,，與患者家屬溝通后,，先行藥物治療以期二期手術.予以伊馬替尼400mg/d口服治療服藥1個月后于9月22日復查CT示:胃大彎側(cè)胃壁見一最大橫截面約4.6cmx3.8cm大小軟組織腫塊，密度不均,，液化壞死腫瘤后緣與胰腺尾部分界尚清:肝臟實質(zhì)內(nèi)散在數(shù)枚結節(jié)樣強化減低灶,，邊界欠清，最大約1.0cm見圖4b,。與前次CT片比較,，腫塊明顯縮小，肝胃韌帶及腹膜后淋巴結較前縮小,，肝臟結節(jié)狀強化減低灶也有縮小變化,?？紤]治療有效，囑其繼續(xù)服藥,，目前患者病情平穩(wěn),，因藥物療效很好，仍未決定是否手術治療,。
討論外科手術切除是GIST最主要的治療手段，也是決定預后的關鍵因素,。對于胃巨大GIST而言,，手術風險大，完整切除難度高;因腫瘤可有多源性動脈供血,，有時呈蔓狀附著于腫瘤表面,，易引起破潰出血，而且腫瘤巨大時,，其假包膜易與周圍組織器官浸潤融合,，間隙不清，強行分離易導致難以處理的大出血[m與胃癌等其他腹腔惡性腫瘤不同,，GIST的生長方式多樣,，有時僅憑CT等影像學檢查難以準確評估其可切除性。
病例1中,，CT提示脾胃間隙見一巨大包塊,，密度不均，與鄰近臟器界限不清,，易使醫(yī)生對腫瘤的可切除性造成誤判;然而,，術中發(fā)現(xiàn)包塊由胃壁大彎側(cè)外生型生長，有一直徑約1cm的蒂與胃壁相連,，與周圍器官界限清楚,，故手術順利切除。
從本例的治療可以看出,，術中發(fā)現(xiàn)與CT結果大相徑庭,，對這類GIST不要輕易放棄手術探查。而在病例2中,，術前CT示:胃體后壁與胰腺間巨大軟組織塊影,，腫塊前份與胃體相通，胰腺,，結腸脾曲受壓移位;手術探查時發(fā)現(xiàn),，腫塊為左上腹胃體大彎來源的GIST，侵犯到胰腺,、脾門,，將腫瘤自胰腺,、脾門完整剝離，左半橫結腸卻被腫瘤完全浸潤,，無法分離,，故只能行全胃切除術加左半橫結腸切除術?？梢?，GIST生長方式多樣，在手術時,，具體的術式應根據(jù)術中具體情況選擇,。
自2001年甲磺酸伊馬替尼被用于治療GIST以來，其治療方式由單純手術,，進展到手術結合藥物治療2氣2003年NCCN及ESMO的指南均認可了術前使用伊馬替尼治療的有效性,。病例3中，患者經(jīng)剖腹探查證實腫瘤不可切除,，術后給予伊馬替尼400mg/d治療,，在治療中，定期復查CT,，見瘤體逐漸縮小,，最終成功地對腫瘤進行了二期根治性切除。同樣在病例4中,，CT檢查示,，瘤體巨大，完整切除可能性小,，故給予伊馬替尼術前治療;服藥后復查CT見腫塊明顯縮小,，與周圍臟器分界清楚，所以建議患者繼續(xù)服藥,，待腫瘤不再縮小,，達最大效果時施行手術。目前對于術前治療時間,，尚未獲得統(tǒng)一,，一般認為給予伊馬替尼術前治療6-I2個月左右，腫瘤達最大反應時,，施行手術,，過度延長術前治療時間可能會導致繼發(fā)性耐藥，腫瘤再次進展,。對于術前治療期間,，腫瘤進展的患者，應及時手術干預，無法切除者,，可以進行基因檢測,，明確藥物治療效果不佳的原因，指導術后合理用藥,。從這兩例GIST的治療上可以看出,，雖然部分巨大GIST患者在初診時腫瘤切除幾率不大，但仍可嘗試使用伊馬替尼治療一段時間,，再決定是否二期手術切除,。
本文所報道的這4例病案，涉及了胃巨大GIST的幾種不同的治療思路,，可行的治療方法包括:(1)手術加術后藥物治療;(2)術前藥物治療加手術;(3)對于初次手術無法切除的患者,，可服用伊馬替尼治療，待腫瘤縮小后行二期手術切除,。在上述病案中，伊馬替尼所表現(xiàn)的高度有效性,，使患者的治療和預后明顯改善,。盡管如此，伊馬替尼的出現(xiàn)為這類患者的治療帶來一種新的思路,，但同時它也存在著有效性,、耐藥性及手術時機選擇等諸多問題，進一步針對伊馬替尼在GIST治療的臨床研究仍有待進行,。
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