闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一,，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有安全,、損傷輕、住院時間短,、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點,。本文回顧分析新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院2008年7月至2012年3月行腹腔鏡治療復(fù)雜闌尾炎的251例患者的資料。
臨床資料251例中男性138例,，女性113例,，年齡17-67歲(中位年齡47)歲?；颊呔修D(zhuǎn)移性右下腹痛或臍周轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史,，疼痛時間超過48h。腹部查體:右下腹肌緊張,，壓痛及反跳痛陽性,，腹膜炎體征明顯。B超和CT檢查提示闌尾管腔水腫變厚,，伴或不伴闌尾周圍,、盆腔積液。
手術(shù)方法行氣管插管全身麻醉,。取臍左上小切口切開皮膚(A孔1.0cm),，置人Trocar,COZ氣腹壓力為12kPa,自A孔進(jìn)鏡探查。分別取右中腹(B孔1.0cm),、左下腹(C孔0.5cm)切口作為操作孔,，視具體情況而酌情取第4孔于左中上腹便于壓迫回盲部，顯露其后方闌尾探查肝臟,、胃,、小腸、結(jié)腸及其系膜,，肝下,、盆腔及兩側(cè)骼窩若有膿液，則予以吸盡膿液(按吸引器內(nèi)膿液計算,，同時取膿液送檢驗科做細(xì)菌藥敏培養(yǎng)),。大網(wǎng)膜大多移行于右下腹包裹闌尾，分離包裹闌尾的網(wǎng)膜,，顯露闌尾,，于闌尾根部與闌尾系膜之間薄弱處戳一小孔，電凝鉤電凝分離后,，于闌尾及系膜分別予Hem-o-lok夾閉,。對于闌尾根部壞疽者，鏡下予以8字縫合,，然后,，予以醫(yī)用生物蛋白膠噴灑;闌尾位于腹膜后者,，打開側(cè)腹膜，完全顯露后再予以結(jié)扎;闌尾周圍膿腫者,，吸盡膿液,，分離闌尾后結(jié)扎，必要時剝離掉闌尾漿膜層再行闌尾根部結(jié)扎;對于闌尾完全糜爛成一包膿液的,，清除膿液,，膿腔沖洗后置24號引流管引流。距闌尾根部結(jié)扎處0.5cm處切除闌尾及系膜,，右中腹孔取出闌尾及系膜,，并送病檢。電凝闌尾殘端,，予以大量生理鹽水沖洗腹腔及盆腔以及肝下間隙,，沖洗包裹闌尾之大網(wǎng)膜，反復(fù)沖洗至腹腔滲液為清亮色,。小干紗布條拭干凈腹盆腔滲液,，檢查無出血、殘端結(jié)扎完善,。于盆腔及右骼窩各放置引流管1根,，清點器械及紗布無誤后，縫合戳孔,。
術(shù)后予以兩聯(lián)抗生素,、補液補鉀、營養(yǎng)支持及理療交理;術(shù)中腹腔感染嚴(yán)重者(腸管水腫,，滲出嚴(yán)重)同時使用蘭長抑素或奧曲膚,，禁食水3}5d(視肛門通氣情況而定)，互患者體溫正常,、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常后停止使用抗生素術(shù)后3}5d腹腔引流液清亮(淡黃),、復(fù)查腹部B超無明主腹腔積液、引流量小于20ml時拔除盆腔引流管,。
結(jié)果本組251例患者中,，237例于腹腔鏡下順利吳成闌尾切除術(shù),，手術(shù)時間30-115(平均65)minx237例唐者術(shù)中均放置腹腔引流管,，術(shù)后2-5d內(nèi)拔除。術(shù)后住院明間4一12(平均7.4)d,。操作孔感染9例,，予以換藥1周后好轉(zhuǎn)。無腸管,、輸尿管損傷及腸屢發(fā)生,，無嚴(yán)重并發(fā)癥,，無死亡病例。另外14例,，因急性化膿性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫,，大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難,，故中轉(zhuǎn)開腹,。251例患者術(shù)后病理證實為急性化膿性闌尾炎142例，急性壞疽穿孔性闌尾炎(根部或體部)63例,，急性壞疽性闌尾炎32例,，急性化膿性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫14例。
討論復(fù)雜性闌尾炎多指腹痛時間超過4872h,，已形成急性化膿性闌尾炎,、闌尾壞疽穿孔、大網(wǎng)膜包裹或闌尾周圍膿腫,，合并局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎,，以及部分腹膜后闌尾炎，手術(shù)切除困難,。根據(jù)251例患者的診治經(jīng)驗,，我們體會如下腹腔感染及膿液的處理:(1)如果膿液較少，予以小紗布條將膿液擦拭干凈;如果膿液較多,，吸盡膿液后予以大量,、仔細(xì)的沖洗。(2)在腹腔沖洗方面,，我們認(rèn)為,，闌尾切除后，應(yīng)予以大量碘伏水或者甲硝哇生理鹽水沖洗腹腔,，然后予以大量生理鹽水沖洗腹腔直至沖洗液為清亮,。吸出滲液時需要變換患者體位，便于將沖洗液完全吸盡,。(3)在腹腔引流置管方面,，我們主張對于膿液較多，腹腔污染較重的,，依據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管1-2根,。有報道認(rèn)為，復(fù)雜闌尾炎術(shù)后放置腹腔引流管沒有必要,，反而增加術(shù)后并發(fā)癥rz},。我們則認(rèn)為，放置腹腔引流管很有必要,。本組237例病例,，均放置腹腔引流管,，引流通暢，術(shù)后腹腔感染及殘余膿腫少見,，僅9例操作孔感染病例,。
闌尾根部及系膜的處理:于闌尾根部同闌尾系膜之間薄弱層予以電凝勾鈍性分離，然后予以Hem-o-lok分別夾閉根部和系膜,。若根部壞疽者可向回盲部方向游離,，完全徹底的顯露闌尾根部匯人回盲部的部分，予以Hem-o-lok夾閉,。
極少的患者會出現(xiàn)根部的嚴(yán)重壞疽,，對于此類情況，我們采取鏡下絲線8字縫合并予以噴膠加強以防漏,，術(shù)后禁食2-5d,。對于少數(shù)闌尾根部壞疽腸屢的，我們的經(jīng)驗是經(jīng)24號引流管側(cè)壁置入小硬管予以生理鹽水沖洗經(jīng)24號引流管流出,，明顯減輕腹腔內(nèi)的感染,。筆者碰到的5例闌尾殘端痰，經(jīng)5一10d沖洗完全長好愈合,。對于盲腸后位的闌尾,，顯露較為困難，直視下打開后腹膜,，可于右下腹部再置5mm戳卡(第4孔),，助手持無損傷鉗由此孔進(jìn)人，將回盲部壓向左側(cè),，完全顯露回盲部后方,，便于闌尾順利切除，切除的同時切忌位置過深,，損傷右側(cè)輸尿管,。闌尾周圍膿腫包裹嚴(yán)重，無法分離顯露闌尾時,，勿強行分離,，否則有可能導(dǎo)致腸破裂或腸屢的風(fēng)險，及時的開腹或放置引流管至關(guān)重要(筆者曾遇見一例下級醫(yī)院闌尾周圍膿腫手術(shù)導(dǎo)致的腸屢,，半年時間二次手術(shù)才恢復(fù)),。
闌尾炎術(shù)后早期炎性腸梗阻是闌尾炎手術(shù)后常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后1--3周內(nèi),，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹肺內(nèi)X性反戍等原因?qū)е履c壁水腫和滲出.形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻3],。如處理不當(dāng)，會出現(xiàn)腸屢,、短腸綜合征,、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們對于腹腔污染較重,，術(shù)后腹脹明顯者,，予以禁食水，給予生長抑素持續(xù)泵人或者奧曲膚每8h皮下注射,，禁食2--5d,，效果滿意。
參考文獻(xiàn)
胡三元. 腹腔鏡外科手術(shù)圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.49-54.
李俊. 復(fù)雜闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011.528-529.
趙寶成,毛偉征,陳棟. 術(shù)后早期炎性腸梗阻分型治療的臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008,(2):160-162.doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2008.02.021.
臨床資料251例中男性138例,，女性113例,，年齡17-67歲(中位年齡47)歲?；颊呔修D(zhuǎn)移性右下腹痛或臍周轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史,，疼痛時間超過48h。腹部查體:右下腹肌緊張,，壓痛及反跳痛陽性,，腹膜炎體征明顯。B超和CT檢查提示闌尾管腔水腫變厚,，伴或不伴闌尾周圍,、盆腔積液。
手術(shù)方法行氣管插管全身麻醉,。取臍左上小切口切開皮膚(A孔1.0cm),，置人Trocar,COZ氣腹壓力為12kPa,自A孔進(jìn)鏡探查。分別取右中腹(B孔1.0cm),、左下腹(C孔0.5cm)切口作為操作孔,，視具體情況而酌情取第4孔于左中上腹便于壓迫回盲部，顯露其后方闌尾探查肝臟,、胃,、小腸、結(jié)腸及其系膜,，肝下,、盆腔及兩側(cè)骼窩若有膿液，則予以吸盡膿液(按吸引器內(nèi)膿液計算,，同時取膿液送檢驗科做細(xì)菌藥敏培養(yǎng)),。大網(wǎng)膜大多移行于右下腹包裹闌尾，分離包裹闌尾的網(wǎng)膜,，顯露闌尾,，于闌尾根部與闌尾系膜之間薄弱處戳一小孔，電凝鉤電凝分離后,，于闌尾及系膜分別予Hem-o-lok夾閉,。對于闌尾根部壞疽者，鏡下予以8字縫合,，然后,，予以醫(yī)用生物蛋白膠噴灑;闌尾位于腹膜后者,，打開側(cè)腹膜，完全顯露后再予以結(jié)扎;闌尾周圍膿腫者,，吸盡膿液,，分離闌尾后結(jié)扎，必要時剝離掉闌尾漿膜層再行闌尾根部結(jié)扎;對于闌尾完全糜爛成一包膿液的,，清除膿液,，膿腔沖洗后置24號引流管引流。距闌尾根部結(jié)扎處0.5cm處切除闌尾及系膜,，右中腹孔取出闌尾及系膜,，并送病檢。電凝闌尾殘端,，予以大量生理鹽水沖洗腹腔及盆腔以及肝下間隙,，沖洗包裹闌尾之大網(wǎng)膜，反復(fù)沖洗至腹腔滲液為清亮色,。小干紗布條拭干凈腹盆腔滲液,，檢查無出血、殘端結(jié)扎完善,。于盆腔及右骼窩各放置引流管1根,，清點器械及紗布無誤后，縫合戳孔,。
術(shù)后予以兩聯(lián)抗生素,、補液補鉀、營養(yǎng)支持及理療交理;術(shù)中腹腔感染嚴(yán)重者(腸管水腫,，滲出嚴(yán)重)同時使用蘭長抑素或奧曲膚,，禁食水3}5d(視肛門通氣情況而定)，互患者體溫正常,、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常后停止使用抗生素術(shù)后3}5d腹腔引流液清亮(淡黃),、復(fù)查腹部B超無明主腹腔積液、引流量小于20ml時拔除盆腔引流管,。
結(jié)果本組251例患者中,，237例于腹腔鏡下順利吳成闌尾切除術(shù),，手術(shù)時間30-115(平均65)minx237例唐者術(shù)中均放置腹腔引流管,，術(shù)后2-5d內(nèi)拔除。術(shù)后住院明間4一12(平均7.4)d,。操作孔感染9例,，予以換藥1周后好轉(zhuǎn)。無腸管,、輸尿管損傷及腸屢發(fā)生,，無嚴(yán)重并發(fā)癥,，無死亡病例。另外14例,，因急性化膿性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫,，大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難,，故中轉(zhuǎn)開腹,。251例患者術(shù)后病理證實為急性化膿性闌尾炎142例，急性壞疽穿孔性闌尾炎(根部或體部)63例,，急性壞疽性闌尾炎32例,，急性化膿性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫14例。
討論復(fù)雜性闌尾炎多指腹痛時間超過4872h,，已形成急性化膿性闌尾炎,、闌尾壞疽穿孔、大網(wǎng)膜包裹或闌尾周圍膿腫,，合并局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎,，以及部分腹膜后闌尾炎，手術(shù)切除困難,。根據(jù)251例患者的診治經(jīng)驗,，我們體會如下腹腔感染及膿液的處理:(1)如果膿液較少，予以小紗布條將膿液擦拭干凈;如果膿液較多,，吸盡膿液后予以大量,、仔細(xì)的沖洗。(2)在腹腔沖洗方面,，我們認(rèn)為,，闌尾切除后，應(yīng)予以大量碘伏水或者甲硝哇生理鹽水沖洗腹腔,，然后予以大量生理鹽水沖洗腹腔直至沖洗液為清亮,。吸出滲液時需要變換患者體位，便于將沖洗液完全吸盡,。(3)在腹腔引流置管方面,，我們主張對于膿液較多，腹腔污染較重的,，依據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管1-2根,。有報道認(rèn)為，復(fù)雜闌尾炎術(shù)后放置腹腔引流管沒有必要,，反而增加術(shù)后并發(fā)癥rz},。我們則認(rèn)為，放置腹腔引流管很有必要,。本組237例病例,，均放置腹腔引流管,，引流通暢，術(shù)后腹腔感染及殘余膿腫少見,，僅9例操作孔感染病例,。
闌尾根部及系膜的處理:于闌尾根部同闌尾系膜之間薄弱層予以電凝勾鈍性分離，然后予以Hem-o-lok分別夾閉根部和系膜,。若根部壞疽者可向回盲部方向游離,，完全徹底的顯露闌尾根部匯人回盲部的部分，予以Hem-o-lok夾閉,。
極少的患者會出現(xiàn)根部的嚴(yán)重壞疽,，對于此類情況，我們采取鏡下絲線8字縫合并予以噴膠加強以防漏,，術(shù)后禁食2-5d,。對于少數(shù)闌尾根部壞疽腸屢的，我們的經(jīng)驗是經(jīng)24號引流管側(cè)壁置入小硬管予以生理鹽水沖洗經(jīng)24號引流管流出,，明顯減輕腹腔內(nèi)的感染,。筆者碰到的5例闌尾殘端痰，經(jīng)5一10d沖洗完全長好愈合,。對于盲腸后位的闌尾,，顯露較為困難，直視下打開后腹膜,，可于右下腹部再置5mm戳卡(第4孔),，助手持無損傷鉗由此孔進(jìn)人，將回盲部壓向左側(cè),，完全顯露回盲部后方,，便于闌尾順利切除，切除的同時切忌位置過深,，損傷右側(cè)輸尿管,。闌尾周圍膿腫包裹嚴(yán)重，無法分離顯露闌尾時,，勿強行分離,，否則有可能導(dǎo)致腸破裂或腸屢的風(fēng)險，及時的開腹或放置引流管至關(guān)重要(筆者曾遇見一例下級醫(yī)院闌尾周圍膿腫手術(shù)導(dǎo)致的腸屢,，半年時間二次手術(shù)才恢復(fù)),。
闌尾炎術(shù)后早期炎性腸梗阻是闌尾炎手術(shù)后常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后1--3周內(nèi),，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹肺內(nèi)X性反戍等原因?qū)е履c壁水腫和滲出.形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻3],。如處理不當(dāng)，會出現(xiàn)腸屢,、短腸綜合征,、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們對于腹腔污染較重,，術(shù)后腹脹明顯者,，予以禁食水，給予生長抑素持續(xù)泵人或者奧曲膚每8h皮下注射,，禁食2--5d,，效果滿意。
參考文獻(xiàn)
胡三元. 腹腔鏡外科手術(shù)圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.49-54.
李俊. 復(fù)雜闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011.528-529.
趙寶成,毛偉征,陳棟. 術(shù)后早期炎性腸梗阻分型治療的臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008,(2):160-162.doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2008.02.021.
