直腸脫垂是指肛管、直腸豁膜和直腸全層向下移位而突出于肛門外的一種疾病,，其治療一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生面對的一個難題。雖然治療方法很多,，但由于缺乏隨機對照研究,，目前仍無公認(rèn)最有效的方法，亦沒有一種固定方法適合所有病例,。佛山市第一人民醫(yī)院2007年10月至2011年12月采用吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(stapledtransanalrectalresection,STARR)治療12例完全性直腸脫垂患者,，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下,。
一般資料本組患者男2例,，女10例，年齡30-82(58111)歲,。病程2個月至20年,。直腸脫出長度3--6(4.411.1)cmo臨床癥狀除肛門腫物脫出外，9例伴排糞困難,，3例伴排糞失禁(經(jīng)常污糞),，另外有3例伴肛周疼痛或疹癢，2例伴直腸出血,，1例合并子宮陰道脫垂,。9例排糞困難者均行結(jié)腸傳輸試驗檢查,，7例結(jié)腸傳輸功能正常,，2例提示結(jié)腸傳輸功能障礙。所有患者均行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)病變,。
手術(shù)方法常規(guī)腸道準(zhǔn)備,，采用骸麻或硬膜外麻醉。左側(cè)臥位,，術(shù)野消毒鋪巾,。采用美國強生公司生產(chǎn)的痔吻合器(PPH-03)。將脫垂直腸復(fù)位后用擴肛器內(nèi)栓輕柔地擴肛,，置人環(huán)形肛管擴張器并縫扎固定于肛周皮膚上,，囑患者用力做排糞動作.用組織鉗夾住脫出的直腸并牽出肛門外;于脫垂直腸尖部12點到6點(前壁)處.用7號絲線作8字縫合，深達(dá)肌層,，共5針;用壓舌板從肛管擴張器對側(cè)側(cè)孔插入直腸內(nèi)8-10cm,，擋住對側(cè)直腸壁(后壁)，置人圓形痔吻合器,，牽拉線從吻合器兩側(cè)側(cè)孔拉出,，拉緊牽拉線,，關(guān)閉擊發(fā)吻合器，全層切除前半圈直腸壁,。采用同法切除后半圈直腸壁,，如有“貓耳朵”狀勃膜連接則予剪開并縫扎，用可吸收線縫扎吻合口出血點,，肛內(nèi)填塞止血紗,。術(shù)后應(yīng)用抗生素3do術(shù)后禁食1d，流質(zhì)3d,，半流2d后恢復(fù)普食,。
結(jié)果全組手術(shù)時間40-90(62115)min。切除直腸標(biāo)本長度為4.06.0(5.2士0.3)cm,。術(shù)中出血量10-80(38士12)mla所有患者術(shù)后均未使用止痛藥,，當(dāng)晚即可起床活動。3例術(shù)后因尿儲留需留置尿管,。術(shù)后住院時間69(7.0士0.9)d:隨訪時間3一53(中位隨訪時間3田個月,。無術(shù)后死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,，所有病例均完全糾正直腸脫垂,。9例排糞困難中7例得到不同程度改善，合并結(jié)腸傳輸功能障礙的2例患者排糞困難癥狀改善不明顯,。3例排糞失禁者明顯改善(偶有污糞),。直腸出血、肛周疹癢疼痛等癥狀均消失,。合并子宮陰道脫垂1例術(shù)后3個月行陰式子宮切除,。1例術(shù)后6個月因復(fù)發(fā)行腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)。
討論完全性直腸脫垂的治療以手術(shù)為主,，手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔,，經(jīng)肛門，也有采用兩種途徑聯(lián)合的,。傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)(直腸周圍硬化劑注射術(shù),、直腸豁膜排列結(jié)扎術(shù)或縫扎術(shù)、Altemeier手術(shù)和Delorme手術(shù))雖然創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,，但它不能糾正盆底的解剖異常，因而術(shù)后肛門直腸功能恢復(fù)較差,、復(fù)發(fā)率高,，目前主要應(yīng)用于身體狀況較差的老年患者。經(jīng)腹手術(shù)雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率低,、肛門直腸功能恢復(fù)也較好,，但手術(shù)操作復(fù)雜,、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,、住院時間也較長,。
Longo}`{于2004年首先報道吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(STARR術(shù))用于治療出口梗阻型便秘，原理是使用兩把痔吻合器,，切除遠(yuǎn)端冗長脫垂的直腸,，重建正常的直腸解剖，恢復(fù)正常的排糞反射,。一些研究也證實,，STARR術(shù)治療直腸前突或直腸內(nèi)套疊引起的排糞梗阻綜合征具有良好的療效}za}。我們在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),，其對治療輕中度完全性直腸脫垂亦具有良好效果,，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,、并發(fā)癥少,、住院時間短、肛門直腸功能恢復(fù)較好及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,，且操作簡單易學(xué),。
要保證手術(shù)效果，需注意以下幾方面:(l}患者的選擇,。
我們建議選擇直腸脫出長度不超過5cm病例,，以免脫出腸管切除不足而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前直腸脫出長度達(dá)6cmo(2}直腸牽拉線的肛門外縫合我們先用組織鉗將脫垂直腸牽出肛門外,，再行脫出直腸尖端8字縫合作牽引,，無需肛鏡縫扎器，視野清楚,，操作簡單,、縫合確切，不易損傷腸外臟器,。(3)預(yù)防副損傷縫牽拉線時要用手指觸捏拉出的直腸壁以確認(rèn)無其他腸外組織(如疵到盆底的小腸、膀恍,、陰道),，以免被縫針穿過而引起損傷女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉到吻合器內(nèi)，以免陰道后壁損傷而引發(fā)直腸陰道屢o(4)對側(cè)腸壁的遮擋保護(hù),。置人吻合器前,，我們通過肛管擴張器兩側(cè)孔插人兩個壓舌板遮擋保護(hù)對側(cè)腸赫膜，這樣既可以準(zhǔn)確切除牽拉側(cè)直腸壁,，避免過多對側(cè)腸壁薪膜嵌人吻合器內(nèi)而影響直腸全層切除,，又可以防止“貓耳朵”狀豁膜橋的形成而影響手術(shù)效果,。(s)合并有結(jié)腸傳輸功能障礙的患者，如身體條件許可,，經(jīng)腹手術(shù)仍是最佳選擇,，這樣可同時解決合并的其他結(jié)腸異常而提高手術(shù)療效。
參考文獻(xiàn)
Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies.Novel surgical treatment:stapled transanal resection (STARR)[A].2004.
邵萬金,譚金枝. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療排便障礙[J].中華胃腸外科雜志,2007,(2):188.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2007.02.031.
趙克,丁健華. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療直腸前突[J].中華胃腸外科雜志,2009,(6):646.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2009.06.043.
張斌,丁健華,張萌. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘的并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,(12):934-937.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.12.006.
一般資料本組患者男2例,，女10例，年齡30-82(58111)歲,。病程2個月至20年,。直腸脫出長度3--6(4.411.1)cmo臨床癥狀除肛門腫物脫出外，9例伴排糞困難,，3例伴排糞失禁(經(jīng)常污糞),，另外有3例伴肛周疼痛或疹癢，2例伴直腸出血,，1例合并子宮陰道脫垂,。9例排糞困難者均行結(jié)腸傳輸試驗檢查,，7例結(jié)腸傳輸功能正常,，2例提示結(jié)腸傳輸功能障礙。所有患者均行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)病變,。
手術(shù)方法常規(guī)腸道準(zhǔn)備,，采用骸麻或硬膜外麻醉。左側(cè)臥位,，術(shù)野消毒鋪巾,。采用美國強生公司生產(chǎn)的痔吻合器(PPH-03)。將脫垂直腸復(fù)位后用擴肛器內(nèi)栓輕柔地擴肛,，置人環(huán)形肛管擴張器并縫扎固定于肛周皮膚上,，囑患者用力做排糞動作.用組織鉗夾住脫出的直腸并牽出肛門外;于脫垂直腸尖部12點到6點(前壁)處.用7號絲線作8字縫合，深達(dá)肌層,，共5針;用壓舌板從肛管擴張器對側(cè)側(cè)孔插入直腸內(nèi)8-10cm,，擋住對側(cè)直腸壁(后壁)，置人圓形痔吻合器,，牽拉線從吻合器兩側(cè)側(cè)孔拉出,，拉緊牽拉線,，關(guān)閉擊發(fā)吻合器，全層切除前半圈直腸壁,。采用同法切除后半圈直腸壁,，如有“貓耳朵”狀勃膜連接則予剪開并縫扎，用可吸收線縫扎吻合口出血點,，肛內(nèi)填塞止血紗,。術(shù)后應(yīng)用抗生素3do術(shù)后禁食1d，流質(zhì)3d,，半流2d后恢復(fù)普食,。
結(jié)果全組手術(shù)時間40-90(62115)min。切除直腸標(biāo)本長度為4.06.0(5.2士0.3)cm,。術(shù)中出血量10-80(38士12)mla所有患者術(shù)后均未使用止痛藥,，當(dāng)晚即可起床活動。3例術(shù)后因尿儲留需留置尿管,。術(shù)后住院時間69(7.0士0.9)d:隨訪時間3一53(中位隨訪時間3田個月,。無術(shù)后死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,，所有病例均完全糾正直腸脫垂,。9例排糞困難中7例得到不同程度改善，合并結(jié)腸傳輸功能障礙的2例患者排糞困難癥狀改善不明顯,。3例排糞失禁者明顯改善(偶有污糞),。直腸出血、肛周疹癢疼痛等癥狀均消失,。合并子宮陰道脫垂1例術(shù)后3個月行陰式子宮切除,。1例術(shù)后6個月因復(fù)發(fā)行腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)。
討論完全性直腸脫垂的治療以手術(shù)為主,，手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔,，經(jīng)肛門，也有采用兩種途徑聯(lián)合的,。傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)(直腸周圍硬化劑注射術(shù),、直腸豁膜排列結(jié)扎術(shù)或縫扎術(shù)、Altemeier手術(shù)和Delorme手術(shù))雖然創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,，但它不能糾正盆底的解剖異常，因而術(shù)后肛門直腸功能恢復(fù)較差,、復(fù)發(fā)率高,，目前主要應(yīng)用于身體狀況較差的老年患者。經(jīng)腹手術(shù)雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率低,、肛門直腸功能恢復(fù)也較好,，但手術(shù)操作復(fù)雜,、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,、住院時間也較長,。
Longo}`{于2004年首先報道吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(STARR術(shù))用于治療出口梗阻型便秘，原理是使用兩把痔吻合器,，切除遠(yuǎn)端冗長脫垂的直腸,，重建正常的直腸解剖，恢復(fù)正常的排糞反射,。一些研究也證實,，STARR術(shù)治療直腸前突或直腸內(nèi)套疊引起的排糞梗阻綜合征具有良好的療效}za}。我們在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),，其對治療輕中度完全性直腸脫垂亦具有良好效果,，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,、并發(fā)癥少,、住院時間短、肛門直腸功能恢復(fù)較好及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,，且操作簡單易學(xué),。
要保證手術(shù)效果，需注意以下幾方面:(l}患者的選擇,。
我們建議選擇直腸脫出長度不超過5cm病例,，以免脫出腸管切除不足而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前直腸脫出長度達(dá)6cmo(2}直腸牽拉線的肛門外縫合我們先用組織鉗將脫垂直腸牽出肛門外,，再行脫出直腸尖端8字縫合作牽引,，無需肛鏡縫扎器，視野清楚,，操作簡單,、縫合確切，不易損傷腸外臟器,。(3)預(yù)防副損傷縫牽拉線時要用手指觸捏拉出的直腸壁以確認(rèn)無其他腸外組織(如疵到盆底的小腸、膀恍,、陰道),，以免被縫針穿過而引起損傷女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉到吻合器內(nèi)，以免陰道后壁損傷而引發(fā)直腸陰道屢o(4)對側(cè)腸壁的遮擋保護(hù),。置人吻合器前,，我們通過肛管擴張器兩側(cè)孔插人兩個壓舌板遮擋保護(hù)對側(cè)腸赫膜，這樣既可以準(zhǔn)確切除牽拉側(cè)直腸壁,，避免過多對側(cè)腸壁薪膜嵌人吻合器內(nèi)而影響直腸全層切除,，又可以防止“貓耳朵”狀豁膜橋的形成而影響手術(shù)效果,。(s)合并有結(jié)腸傳輸功能障礙的患者，如身體條件許可,，經(jīng)腹手術(shù)仍是最佳選擇,，這樣可同時解決合并的其他結(jié)腸異常而提高手術(shù)療效。
參考文獻(xiàn)
Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies.Novel surgical treatment:stapled transanal resection (STARR)[A].2004.
邵萬金,譚金枝. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療排便障礙[J].中華胃腸外科雜志,2007,(2):188.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2007.02.031.
趙克,丁健華. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療直腸前突[J].中華胃腸外科雜志,2009,(6):646.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2009.06.043.
張斌,丁健華,張萌. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘的并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,(12):934-937.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.12.006.
