抗血小板藥物在心血管病的一級和二級預防中的地位均非常重要抗血小板治療問題涵蓋人群廣泛,尚未解決的問題較多,新藥不斷出現(xiàn)中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織制定的‘抗血小板治療中國專家共識"’,將對我國抗血小板治療的規(guī)范化起到指導作用.
一,、關于抗血小板治療中國專家共識
本共識總體上有以下幾個特點(1)綜合性:目標人群不僅包括穩(wěn)定性心絞痛,、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等飯同臨床類型冠心病,也涉及冠心病血運重kz國手術期、缺血性卒中,、外周動脈疾病以及一級預防人群,全面反映當前對心腦血管領域抗血小板治療的研究成果.(2):王重橫向的聯(lián)系:針對部分復雜臨床情況,對抗血小板治療進行推薦(3)針對性強:共識聚焦于抗血小板治療,不僅包括不同類型沉血小板藥物的評價,也包括不同抗血小板萬案的臨采選怪二但患者臨床病情復雜多變,存在著共識無法湯蓋,廣泛"模糊地帶",應用時切忌生搬硬套.
二,、抗血小板治療的規(guī)律 抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強的發(fā)展趨勢從開始的無抗血小板治療到阿司匹林單獨應用,到與二磷酸腺普(ADP)受體拮抗劑雙聯(lián),用,再到靜脈應用血小板糖蛋白}b/}a受體拮抗劑,治療效果確有提升但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風險,有相當比例的患者仍會發(fā)生血栓事件,抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應"究其機制可能有以下幾個方面首先,目前的抗血栓治療,特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節(jié),血小板仍可通過除花生烯酸以及ADP以外的其他途徑被:敖活;其次,患者發(fā)生動脈血栓是血液、血管,、血流等多重機制共同作用的結(jié)果,局部血流紊亂,、緩慢,血管內(nèi)皮功能損傷,乃至斑塊潰瘍形成都會激活血小板以及凝血系統(tǒng)導致血栓.盡管血小板的作用重要,也僅是"血液"因素的一個組成部分.而在追求更強抗栓效果的同時,必然引起出血風險增加,因此抗血小板治療并非越強越好,而應有度這個"度"需要與動脈粥樣硬化疾病的嚴重程度相適應,越是嚴重、不穩(wěn)定的狀態(tài)越需強化抗血小板治療,反之則需較為保守的抗血小板治廳強度(圖1)嚴重的病情促進局部血栓形成的因素更強,因此需更強的抗血小板治療來拮抗;同時更平重的病情提示更高的風臉,大多數(shù)情況下足以平衡因更強抗血小板治療帶采,出皿見士如CURRENTOASIS-7研究顯示高又量與廠:洛霄下案與常規(guī)刑量相比,在接受經(jīng)皮冠狀動脈介,、治療(PCI)的患者中降低復合終點事件的作用存在顯著差異,而在非PCI人群中則無差異2一3對于相對低危的患者,更強的抗血小板治療是否帶來更大獲益呢?CHARISMA研究顯示對于氣言多重危臉國素,、既住未確診的動脈粥祥硬化疾一T息者,阿司工林+氯吮格雷萬案與阿司匹林+安慰劑相北,不反少"長點事件風險,甚至增加全因死萬".此外需關汪中國患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者,低劑量抗皿小板藥物選擇可能是合理的,但需更充分的證據(jù).
三、抗血小板治療和出血風險
這一問題需引起足夠的重視,出皿風險不僅制約抗血小板治療的應用,而且一旦發(fā)生出血事件也顯著影響預后多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風險針對不司出血風險,需采取不同策略本共識有專門章節(jié)針對抗血小板治療出血風險評估和干預的建議,并提供出血風險評估的工具,供讀者參考對于出血高?；颊?在雙聯(lián)抗血小板治療基礎上,選擇出血風險整體更低的抗栓方案,可能有益,如抗凝可選擇比伐盧定或磺達肝癸鈉.
四,、來自中國的證據(jù)
中國的患者對于抗血小板治廳的反亞可能有其特點,中國人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一足差異,而在共患疾病萬面同祥存在著差異盡管目前相當部分的國際性研究都有中國或者亞洲醫(yī)療中心患者參與和患者入組,但我們在引用國外證據(jù)時仍需謹慎中國自身證據(jù)的參考價值更加重要雖然這方面的工作還很不夠,但COMMIT/CCS-2研究也為國際國內(nèi)指南的制定提供了依據(jù))二因此制定、閱讀和實施指南都需注意以中國氣群升基礎的研究成果.新型抗栓藥物的砰究漢一棄告只.:呈憾的是許多新藥,如新型ADP受i吉杭幾尚未在夏內(nèi)上市,未獲得國內(nèi)的證據(jù),使用經(jīng)驗缺乏,因此在本共識中涉及不多可供國內(nèi)臨床使用的血小板糖蛋白受體拮抗劑僅有替羅非班,這也制約了我們對于該類中其他藥物的評價.
總之,血栓和出血是心腦血管疾病防治中水遠的矛盾統(tǒng)一體,抗血小板治療是調(diào)節(jié)這一對矛盾的重要手段用好這一手段,僅依靠共識顯然不夠共識所揭示反映的規(guī)律可能比共識本身對臨床工作更有指導價值要掌握這些規(guī)律,除了仔細研讀共識或指南及其依據(jù)的臨床研究之外,更需在臨未工作中仔細觀察,、勤于思考,這樣才能將臨床共識內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為讀者個人的臨床思路.
參考文獻
中華醫(yī)學會心血管病學分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會. 抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013.183-194.
The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942.
Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243.
Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717.
Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.
一,、關于抗血小板治療中國專家共識
本共識總體上有以下幾個特點(1)綜合性:目標人群不僅包括穩(wěn)定性心絞痛,、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等飯同臨床類型冠心病,也涉及冠心病血運重kz國手術期、缺血性卒中,、外周動脈疾病以及一級預防人群,全面反映當前對心腦血管領域抗血小板治療的研究成果.(2):王重橫向的聯(lián)系:針對部分復雜臨床情況,對抗血小板治療進行推薦(3)針對性強:共識聚焦于抗血小板治療,不僅包括不同類型沉血小板藥物的評價,也包括不同抗血小板萬案的臨采選怪二但患者臨床病情復雜多變,存在著共識無法湯蓋,廣泛"模糊地帶",應用時切忌生搬硬套.
二,、抗血小板治療的規(guī)律 抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強的發(fā)展趨勢從開始的無抗血小板治療到阿司匹林單獨應用,到與二磷酸腺普(ADP)受體拮抗劑雙聯(lián),用,再到靜脈應用血小板糖蛋白}b/}a受體拮抗劑,治療效果確有提升但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風險,有相當比例的患者仍會發(fā)生血栓事件,抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應"究其機制可能有以下幾個方面首先,目前的抗血栓治療,特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節(jié),血小板仍可通過除花生烯酸以及ADP以外的其他途徑被:敖活;其次,患者發(fā)生動脈血栓是血液、血管,、血流等多重機制共同作用的結(jié)果,局部血流紊亂,、緩慢,血管內(nèi)皮功能損傷,乃至斑塊潰瘍形成都會激活血小板以及凝血系統(tǒng)導致血栓.盡管血小板的作用重要,也僅是"血液"因素的一個組成部分.而在追求更強抗栓效果的同時,必然引起出血風險增加,因此抗血小板治療并非越強越好,而應有度這個"度"需要與動脈粥樣硬化疾病的嚴重程度相適應,越是嚴重、不穩(wěn)定的狀態(tài)越需強化抗血小板治療,反之則需較為保守的抗血小板治廳強度(圖1)嚴重的病情促進局部血栓形成的因素更強,因此需更強的抗血小板治療來拮抗;同時更平重的病情提示更高的風臉,大多數(shù)情況下足以平衡因更強抗血小板治療帶采,出皿見士如CURRENTOASIS-7研究顯示高又量與廠:洛霄下案與常規(guī)刑量相比,在接受經(jīng)皮冠狀動脈介,、治療(PCI)的患者中降低復合終點事件的作用存在顯著差異,而在非PCI人群中則無差異2一3對于相對低危的患者,更強的抗血小板治療是否帶來更大獲益呢?CHARISMA研究顯示對于氣言多重危臉國素,、既住未確診的動脈粥祥硬化疾一T息者,阿司工林+氯吮格雷萬案與阿司匹林+安慰劑相北,不反少"長點事件風險,甚至增加全因死萬".此外需關汪中國患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者,低劑量抗皿小板藥物選擇可能是合理的,但需更充分的證據(jù).
三、抗血小板治療和出血風險
這一問題需引起足夠的重視,出皿風險不僅制約抗血小板治療的應用,而且一旦發(fā)生出血事件也顯著影響預后多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風險針對不司出血風險,需采取不同策略本共識有專門章節(jié)針對抗血小板治療出血風險評估和干預的建議,并提供出血風險評估的工具,供讀者參考對于出血高?；颊?在雙聯(lián)抗血小板治療基礎上,選擇出血風險整體更低的抗栓方案,可能有益,如抗凝可選擇比伐盧定或磺達肝癸鈉.
四,、來自中國的證據(jù)
中國的患者對于抗血小板治廳的反亞可能有其特點,中國人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一足差異,而在共患疾病萬面同祥存在著差異盡管目前相當部分的國際性研究都有中國或者亞洲醫(yī)療中心患者參與和患者入組,但我們在引用國外證據(jù)時仍需謹慎中國自身證據(jù)的參考價值更加重要雖然這方面的工作還很不夠,但COMMIT/CCS-2研究也為國際國內(nèi)指南的制定提供了依據(jù))二因此制定、閱讀和實施指南都需注意以中國氣群升基礎的研究成果.新型抗栓藥物的砰究漢一棄告只.:呈憾的是許多新藥,如新型ADP受i吉杭幾尚未在夏內(nèi)上市,未獲得國內(nèi)的證據(jù),使用經(jīng)驗缺乏,因此在本共識中涉及不多可供國內(nèi)臨床使用的血小板糖蛋白受體拮抗劑僅有替羅非班,這也制約了我們對于該類中其他藥物的評價.
總之,血栓和出血是心腦血管疾病防治中水遠的矛盾統(tǒng)一體,抗血小板治療是調(diào)節(jié)這一對矛盾的重要手段用好這一手段,僅依靠共識顯然不夠共識所揭示反映的規(guī)律可能比共識本身對臨床工作更有指導價值要掌握這些規(guī)律,除了仔細研讀共識或指南及其依據(jù)的臨床研究之外,更需在臨未工作中仔細觀察,、勤于思考,這樣才能將臨床共識內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為讀者個人的臨床思路.
參考文獻
中華醫(yī)學會心血管病學分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會. 抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013.183-194.
The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942.
Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243.
Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717.
Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.
