抗血小板藥物在心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的地位均非常重要抗血小板治療問題涵蓋人群廣泛,尚未解決的問題較多,新藥不斷出現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織制定的‘抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)"’,將對(duì)我國(guó)抗血小板治療的規(guī)范化起到指導(dǎo)作用.
一,、關(guān)于抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)
本共識(shí)總體上有以下幾個(gè)特點(diǎn)(1)綜合性:目標(biāo)人群不僅包括穩(wěn)定性心絞痛,、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等飯同臨床類型冠心病,也涉及冠心病血運(yùn)重kz國(guó)手術(shù)期,、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病以及一級(jí)預(yù)防人群,全面反映當(dāng)前對(duì)心腦血管領(lǐng)域抗血小板治療的研究成果.(2):王重橫向的聯(lián)系:針對(duì)部分復(fù)雜臨床情況,對(duì)抗血小板治療進(jìn)行推薦(3)針對(duì)性強(qiáng):共識(shí)聚焦于抗血小板治療,不僅包括不同類型沉血小板藥物的評(píng)價(jià),也包括不同抗血小板萬案的臨采選怪二但患者臨床病情復(fù)雜多變,存在著共識(shí)無法湯蓋,廣泛"模糊地帶",應(yīng)用時(shí)切忌生搬硬套.
二,、抗血小板治療的規(guī)律 抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強(qiáng)的發(fā)展趨勢(shì)從開始的無抗血小板治療到阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用,到與二磷酸腺普(ADP)受體拮抗劑雙聯(lián),用,再到靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白}b/}a受體拮抗劑,治療效果確有提升但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風(fēng)險(xiǎn),有相當(dāng)比例的患者仍會(huì)發(fā)生血栓事件,抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應(yīng)"究其機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面首先,目前的抗血栓治療,特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節(jié),血小板仍可通過除花生烯酸以及ADP以外的其他途徑被:敖活;其次,患者發(fā)生動(dòng)脈血栓是血液,、血管、血流等多重機(jī)制共同作用的結(jié)果,局部血流紊亂,、緩慢,血管內(nèi)皮功能損傷,乃至斑塊潰瘍形成都會(huì)激活血小板以及凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓.盡管血小板的作用重要,也僅是"血液"因素的一個(gè)組成部分.而在追求更強(qiáng)抗栓效果的同時(shí),必然引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加,因此抗血小板治療并非越強(qiáng)越好,而應(yīng)有度這個(gè)"度"需要與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴(yán)重程度相適應(yīng),越是嚴(yán)重,、不穩(wěn)定的狀態(tài)越需強(qiáng)化抗血小板治療,反之則需較為保守的抗血小板治廳強(qiáng)度(圖1)嚴(yán)重的病情促進(jìn)局部血栓形成的因素更強(qiáng),因此需更強(qiáng)的抗血小板治療來拮抗;同時(shí)更平重的病情提示更高的風(fēng)臉,大多數(shù)情況下足以平衡因更強(qiáng)抗血小板治療帶采,出皿見士如CURRENTOASIS-7研究顯示高又量與廠:洛霄下案與常規(guī)刑量相比,在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介、治療(PCI)的患者中降低復(fù)合終點(diǎn)事件的作用存在顯著差異,而在非PCI人群中則無差異2一3對(duì)于相對(duì)低危的患者,更強(qiáng)的抗血小板治療是否帶來更大獲益呢?CHARISMA研究顯示對(duì)于氣言多重危臉國(guó)素,、既住未確診的動(dòng)脈粥祥硬化疾一T息者,阿司工林+氯吮格雷萬案與阿司匹林+安慰劑相北,不反少"長(zhǎng)點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),甚至增加全因死萬".此外需關(guān)汪中國(guó)患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者,低劑量抗皿小板藥物選擇可能是合理的,但需更充分的證據(jù).
三,、抗血小板治療和出血風(fēng)險(xiǎn)
這一問題需引起足夠的重視,出皿風(fēng)險(xiǎn)不僅制約抗血小板治療的應(yīng)用,而且一旦發(fā)生出血事件也顯著影響預(yù)后多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)不司出血風(fēng)險(xiǎn),需采取不同策略本共識(shí)有專門章節(jié)針對(duì)抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)的建議,并提供出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具,供讀者參考對(duì)于出血高危患者,在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上,選擇出血風(fēng)險(xiǎn)整體更低的抗栓方案,可能有益,如抗凝可選擇比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉.
四,、來自中國(guó)的證據(jù)
中國(guó)的患者對(duì)于抗血小板治廳的反亞可能有其特點(diǎn),中國(guó)人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一足差異,而在共患疾病萬面同祥存在著差異盡管目前相當(dāng)部分的國(guó)際性研究都有中國(guó)或者亞洲醫(yī)療中心患者參與和患者入組,但我們?cè)谝脟?guó)外證據(jù)時(shí)仍需謹(jǐn)慎中國(guó)自身證據(jù)的參考價(jià)值更加重要雖然這方面的工作還很不夠,但COMMIT/CCS-2研究也為國(guó)際國(guó)內(nèi)指南的制定提供了依據(jù))二因此制定,、閱讀和實(shí)施指南都需注意以中國(guó)氣群升基礎(chǔ)的研究成果.新型抗栓藥物的砰究漢一棄告只.:呈憾的是許多新藥,如新型ADP受i吉杭幾尚未在夏內(nèi)上市,未獲得國(guó)內(nèi)的證據(jù),使用經(jīng)驗(yàn)缺乏,因此在本共識(shí)中涉及不多可供國(guó)內(nèi)臨床使用的血小板糖蛋白受體拮抗劑僅有替羅非班,這也制約了我們對(duì)于該類中其他藥物的評(píng)價(jià).
總之,血栓和出血是心腦血管疾病防治中水遠(yuǎn)的矛盾統(tǒng)一體,抗血小板治療是調(diào)節(jié)這一對(duì)矛盾的重要手段用好這一手段,僅依靠共識(shí)顯然不夠共識(shí)所揭示反映的規(guī)律可能比共識(shí)本身對(duì)臨床工作更有指導(dǎo)價(jià)值要掌握這些規(guī)律,除了仔細(xì)研讀共識(shí)或指南及其依據(jù)的臨床研究之外,更需在臨未工作中仔細(xì)觀察、勤于思考,這樣才能將臨床共識(shí)內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為讀者個(gè)人的臨床思路.
參考文獻(xiàn)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2013.183-194.
The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942.
Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243.
Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717.
Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.
一,、關(guān)于抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)
本共識(shí)總體上有以下幾個(gè)特點(diǎn)(1)綜合性:目標(biāo)人群不僅包括穩(wěn)定性心絞痛,、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等飯同臨床類型冠心病,也涉及冠心病血運(yùn)重kz國(guó)手術(shù)期,、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病以及一級(jí)預(yù)防人群,全面反映當(dāng)前對(duì)心腦血管領(lǐng)域抗血小板治療的研究成果.(2):王重橫向的聯(lián)系:針對(duì)部分復(fù)雜臨床情況,對(duì)抗血小板治療進(jìn)行推薦(3)針對(duì)性強(qiáng):共識(shí)聚焦于抗血小板治療,不僅包括不同類型沉血小板藥物的評(píng)價(jià),也包括不同抗血小板萬案的臨采選怪二但患者臨床病情復(fù)雜多變,存在著共識(shí)無法湯蓋,廣泛"模糊地帶",應(yīng)用時(shí)切忌生搬硬套.
二,、抗血小板治療的規(guī)律 抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強(qiáng)的發(fā)展趨勢(shì)從開始的無抗血小板治療到阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用,到與二磷酸腺普(ADP)受體拮抗劑雙聯(lián),用,再到靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白}b/}a受體拮抗劑,治療效果確有提升但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風(fēng)險(xiǎn),有相當(dāng)比例的患者仍會(huì)發(fā)生血栓事件,抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應(yīng)"究其機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面首先,目前的抗血栓治療,特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環(huán)節(jié),血小板仍可通過除花生烯酸以及ADP以外的其他途徑被:敖活;其次,患者發(fā)生動(dòng)脈血栓是血液,、血管、血流等多重機(jī)制共同作用的結(jié)果,局部血流紊亂,、緩慢,血管內(nèi)皮功能損傷,乃至斑塊潰瘍形成都會(huì)激活血小板以及凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓.盡管血小板的作用重要,也僅是"血液"因素的一個(gè)組成部分.而在追求更強(qiáng)抗栓效果的同時(shí),必然引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加,因此抗血小板治療并非越強(qiáng)越好,而應(yīng)有度這個(gè)"度"需要與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴(yán)重程度相適應(yīng),越是嚴(yán)重,、不穩(wěn)定的狀態(tài)越需強(qiáng)化抗血小板治療,反之則需較為保守的抗血小板治廳強(qiáng)度(圖1)嚴(yán)重的病情促進(jìn)局部血栓形成的因素更強(qiáng),因此需更強(qiáng)的抗血小板治療來拮抗;同時(shí)更平重的病情提示更高的風(fēng)臉,大多數(shù)情況下足以平衡因更強(qiáng)抗血小板治療帶采,出皿見士如CURRENTOASIS-7研究顯示高又量與廠:洛霄下案與常規(guī)刑量相比,在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介、治療(PCI)的患者中降低復(fù)合終點(diǎn)事件的作用存在顯著差異,而在非PCI人群中則無差異2一3對(duì)于相對(duì)低危的患者,更強(qiáng)的抗血小板治療是否帶來更大獲益呢?CHARISMA研究顯示對(duì)于氣言多重危臉國(guó)素,、既住未確診的動(dòng)脈粥祥硬化疾一T息者,阿司工林+氯吮格雷萬案與阿司匹林+安慰劑相北,不反少"長(zhǎng)點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),甚至增加全因死萬".此外需關(guān)汪中國(guó)患者體質(zhì)量普遍低于歐美患者,低劑量抗皿小板藥物選擇可能是合理的,但需更充分的證據(jù).
三,、抗血小板治療和出血風(fēng)險(xiǎn)
這一問題需引起足夠的重視,出皿風(fēng)險(xiǎn)不僅制約抗血小板治療的應(yīng)用,而且一旦發(fā)生出血事件也顯著影響預(yù)后多聯(lián)抗血小板治療以及聯(lián)合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)不司出血風(fēng)險(xiǎn),需采取不同策略本共識(shí)有專門章節(jié)針對(duì)抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)的建議,并提供出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具,供讀者參考對(duì)于出血高危患者,在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上,選擇出血風(fēng)險(xiǎn)整體更低的抗栓方案,可能有益,如抗凝可選擇比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉.
四,、來自中國(guó)的證據(jù)
中國(guó)的患者對(duì)于抗血小板治廳的反亞可能有其特點(diǎn),中國(guó)人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一足差異,而在共患疾病萬面同祥存在著差異盡管目前相當(dāng)部分的國(guó)際性研究都有中國(guó)或者亞洲醫(yī)療中心患者參與和患者入組,但我們?cè)谝脟?guó)外證據(jù)時(shí)仍需謹(jǐn)慎中國(guó)自身證據(jù)的參考價(jià)值更加重要雖然這方面的工作還很不夠,但COMMIT/CCS-2研究也為國(guó)際國(guó)內(nèi)指南的制定提供了依據(jù))二因此制定,、閱讀和實(shí)施指南都需注意以中國(guó)氣群升基礎(chǔ)的研究成果.新型抗栓藥物的砰究漢一棄告只.:呈憾的是許多新藥,如新型ADP受i吉杭幾尚未在夏內(nèi)上市,未獲得國(guó)內(nèi)的證據(jù),使用經(jīng)驗(yàn)缺乏,因此在本共識(shí)中涉及不多可供國(guó)內(nèi)臨床使用的血小板糖蛋白受體拮抗劑僅有替羅非班,這也制約了我們對(duì)于該類中其他藥物的評(píng)價(jià).
總之,血栓和出血是心腦血管疾病防治中水遠(yuǎn)的矛盾統(tǒng)一體,抗血小板治療是調(diào)節(jié)這一對(duì)矛盾的重要手段用好這一手段,僅依靠共識(shí)顯然不夠共識(shí)所揭示反映的規(guī)律可能比共識(shí)本身對(duì)臨床工作更有指導(dǎo)價(jià)值要掌握這些規(guī)律,除了仔細(xì)研讀共識(shí)或指南及其依據(jù)的臨床研究之外,更需在臨未工作中仔細(xì)觀察、勤于思考,這樣才能將臨床共識(shí)內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為讀者個(gè)人的臨床思路.
參考文獻(xiàn)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2013.183-194.
The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942.
Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243.
Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717.
Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.
