膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoartlwitis.0,、)是中老年最常見的骨科疾病據(jù)統(tǒng)汁,60歲以}_人群70plc會在不同程度遭受膝關(guān)節(jié)0_1的困擾,女,、男比例為7_:!對膝關(guān)節(jié)0.4診斷和治療的選擇,已進(jìn)行r大量的循證醫(yī)學(xué)研究,意見逐漸趨向一致本文按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)敘述這些意見文中證據(jù)水平分為I、且,、班,、W,分}!J代表證據(jù)確切、證據(jù)尚可,、證據(jù)小足,、證據(jù)不充分但也無相反的證據(jù)推薦強(qiáng)度為A:推薦:r:建議;c:既不推薦也不反對;D;尚不確定診斷1.臨床特點(diǎn):膝關(guān)節(jié)OA患者的典型疼痛特點(diǎn)是負(fù)幣時(shí)加重,休息時(shí)減輕,常伴隨晨僵或跳著感體格檢查常有關(guān)節(jié)觸痛關(guān)節(jié)增大.活動時(shí)有摩擦感或彈響,活動受卜比不能完全伸直,強(qiáng)力伸直時(shí)疼痛加重為早期主要表現(xiàn)炎癥存在通常較輕且僅局限在受累關(guān)節(jié).
2.影像學(xué)檢杏:對臨床懷疑為膝關(guān)節(jié)0_}者應(yīng)做必要的影像學(xué)檢查,以獲準(zhǔn)確診斷~(1)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片:包括rr}骨軸位片(屈膝30}),可顯示典型的膝關(guān)節(jié)0}(圖1)如此法拍攝的X線片無異常,但臨床高}全}}疑者,應(yīng)加攝站立正位(證據(jù)I推薦t)或屈膝as.站,、:_正位,此種體位X線片11]一顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)問隙變窄或股胃后裸骨關(guān)節(jié)炎(證據(jù)I,推薦}>,見圖2,3-(2)CT檢查:上述X線片改變不典型又高度懷疑有帥瘤或低毒力骨髓炎,、結(jié)核等,建議行CT掃描(證據(jù)I,推薦A)}C'f掃描可清楚顯示軟骨下骨改變及關(guān)節(jié)問隙改變,從而可鑒}!1上述各種病變(3)MP}I檢查:對有骨壞死高危因素,如長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期酗酒者等,建議行}1R1檢查}IY}I檢查可清楚鑒別骨壞死與0.4證據(jù)I推薦1>,圖-1,l})神經(jīng)科檢查:(寸疼痛癥狀不重但X線片顯示關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的也者應(yīng)高度懷疑為神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎((:harcot關(guān)節(jié)炎).應(yīng)去神經(jīng)科進(jìn)一步檢查以排除脊髓空洞癥(證據(jù)II推薦B)(5)下吱全長X線片:有下肢力線不正(膝內(nèi),、外翻)的患者,加攝站立位廠肢全長x線片,以測量其畸形大小和部位(證據(jù)I,推薦}>圖6,7.
3.膝關(guān)節(jié)0A典型X線片改變及分級:
(1)典型0的X線片改變:為關(guān)節(jié)問隙變窄白_至消失(內(nèi),、外及骼股i個(gè)間室或其中I或7個(gè)間室)軟骨下骨硬化,、囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅圖1.
(2)分級:日前常用hellgren-I,ewreuc.分級(K-L分級)系統(tǒng)(1957年).將膝關(guān)節(jié)OA分為0一4級,分別為0:正常一;1:可疑.極小骨贅;2:輕度,肯定有骨贅但未損害關(guān)節(jié)間隙;3:中度,關(guān)節(jié)問隙中度變窄;4:}.度,關(guān)節(jié)間隙變窄伴軟H卜骨硬化國際(>學(xué)會(0_1RSl)的現(xiàn)代分級(1995年)2各膝關(guān)節(jié)01分為1一4級,1級:關(guān)節(jié)間隙變窄理級:關(guān)節(jié)周緣骨贅;3級:軟骨下骨硬化;4級:半脫位_(>>RSI分級較K-L分級臨床價(jià)值更大.
治療的建議 膝關(guān)節(jié)OA的現(xiàn)代治療目標(biāo)是緩解疼痛.改善關(guān)節(jié)功能,提高牛存質(zhì)量,避免藥物毒性,減少手術(shù)比例,延緩手術(shù)時(shí)間. 排薦的治療包括調(diào)整生活方式、藥物治療及手術(shù)治療.
1.非藥物治療(調(diào)整?；罘绞?:此項(xiàng)為膝關(guān)節(jié),、預(yù)防和治療的幣要內(nèi)容,不可輕視下列兒項(xiàng)為有循證醫(yī)學(xué)支的建議.
(1)自我管理:鼓勵(lì)癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者參加白我管理的教育程序改變生活方式,鼓勵(lì)行走而小是跑步(證據(jù)II.推薦.
(2)控制體重:癥狀性()、患者如超重(B1}IT>25k.減去5%體重井用合適的膳食和運(yùn)動,維持在此較低沐重水平(證據(jù)I,推薦})(}>低撞{一的需氛運(yùn)動:癥狀性膝關(guān)j}OA患者參加低撞,!的需氧適合度運(yùn)動包括步行,、騎自行車,、健美,、健身操等(證據(jù)I.推薦了W增強(qiáng)叭力:鼓勵(lì)行增強(qiáng)股四頭嘰力量的鍛煉(仲膝}JL阻力鍛鈞)‘iil.據(jù)ll推薦B)_}i限制"F·i}活動:對有骸股關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用骸骨帶升高骸洲i}l據(jù)l1.推薦B)6}刊臺件內(nèi),、5p},)J畸形的膝關(guān)節(jié)():}患者,小推薦應(yīng)用外側(cè)或洲墊墊高或外側(cè)支具(證據(jù)n推薦R)(7卜嘆少處節(jié)活動:不推薦癥狀性膝0}患者做反復(fù)關(guān)'[7伸}'i及卜二薄舌動證據(jù)入,推薦C)出睡汀針灸止痛:對癥狀性膝關(guān)'}'患者應(yīng)用釗灸作為推薦,也不反對(證據(jù)I,推薦C:). 2.藥物治療:藥物治療是癥狀性膝(;患者重要的治療止段.舊.號慮分級義合理應(yīng)用.減少或避免并發(fā)癥.
(1)對癥狀性O(shè)A膝關(guān)節(jié)患者小推薦應(yīng)用氨基葡萄糖或流服或欲;'"z軟骨素‘證據(jù)I,推薦A).
(2)對癥狀性O(shè)A膝關(guān)節(jié)患者止痛,推薦下述藥物之一:乙玩氮從份(}}n/cl)或非類固醇抗炎藥(N}_1IDs)(證據(jù)II,推薦Ii研究表明對乙酸氨基酚止痛效果好IfU無明顯毒性臉險(xiǎn)WTD*止痛效果強(qiáng)于對乙酞氨基酚,但胃腸道汗發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高.
(3)有胃腸并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者()60歲,合并內(nèi)科疾病,消化性潰瘍史、胃腸出血史,同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗凝藥),接受下列藥物正痛:對乙酸氨琴酚(不超過4g/cl),外用}'}}IL>.藥,非選擇性}}ID*加胃保護(hù)劑.或選擇性環(huán)氧化酶2(一2)抑制劑(證據(jù)II推薦B),(4)扣薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射,習(xí)一的松用于短期緩解癥狀(證據(jù)且推薦B).
(5)對關(guān)節(jié)內(nèi)莊射透明質(zhì)酸,既不推薦,也不反對(證據(jù)I或且,扣薦C).
3.手術(shù)治療:對調(diào)節(jié)?；罘绞郊八幬镏委?2周以土尤效者,、符合適應(yīng)證者,推薦手術(shù)治療: 包括關(guān)節(jié)鏡、截骨矯正及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù).
(1)對原發(fā)性癥狀性膝關(guān)節(jié)(;患者反對推薦用關(guān)節(jié)鏡做清創(chuàng)及灌洗(證據(jù)I和ll.推薦A).
(2)對癥狀性膝關(guān)節(jié)):A有平月板撕裂或游離體等機(jī)械癥狀的患者.行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除或修補(bǔ),、游離體取出術(shù)(證據(jù)且,推薦B)(3)對單純骸股關(guān)節(jié)疾病行脛n"結(jié)節(jié)抬高內(nèi)翻術(shù),為專家建議,既不推薦,也不反對(4)對癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)0_1伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的年輕活躍患者,非手術(shù)治療無效可行截n術(shù)(證據(jù)I,推薦A)(5)年輕活躍的一單純外側(cè)間室變窄可為股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨的候選者(證據(jù)且.推薦B)(6)}寸單獨(dú)癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)竹0}(O}RSI分級3級)的老年患者()60歲),行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙表面置換術(shù)(證據(jù)且,推薦B)(7)對單獨(dú)癥狀性骸股關(guān)節(jié)(>}((;RSI分級3級)的老年患者()60歲),行單獨(dú)骸股關(guān)節(jié)置換(證據(jù)l,推薦C).
(8)對癥狀性膝關(guān)節(jié)O.a.3個(gè)間室或2個(gè)間室或1個(gè)問室(OAR}I分級3,4級)患者,、行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(證據(jù)I和且推薦A或R).
(9)對單裸置換和骸股置換及截骨術(shù)效果不良者.行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(證據(jù)I和且,推薦A或B.
結(jié)論
在考慮治療癥狀性膝關(guān)n()A患者盯 擬采用的方案充分論證,內(nèi)容包括疼痛的日iIi與念者 帳進(jìn)喂.功能改善的期望,治療與不治療的比較;各種治療方案的效果,并發(fā)癥及危險(xiǎn);治療方案的合理期望及達(dá)到期望結(jié)果的時(shí)限膝關(guān)節(jié)0A是嚴(yán)重影響人群生存質(zhì)量和勞動能力的常見病對膝關(guān)節(jié)功能加以保護(hù)、避免危險(xiǎn)因素.可降低發(fā)展到嚴(yán)重病變的患者比例膝關(guān)節(jié)o應(yīng)準(zhǔn)確分期.合理綜合治療,對有肢體力線不正及膝關(guān)節(jié)周圍畸形者及時(shí)矯正,對關(guān)節(jié)損壞者及時(shí)修復(fù)__面對O入,醫(yī)藥}作者應(yīng)深人對OA的病因?qū)W研究,開發(fā)出頂防性藥物或制劑,進(jìn)一步提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效,這些都是刻不容緩的.
2.影像學(xué)檢杏:對臨床懷疑為膝關(guān)節(jié)0_}者應(yīng)做必要的影像學(xué)檢查,以獲準(zhǔn)確診斷~(1)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片:包括rr}骨軸位片(屈膝30}),可顯示典型的膝關(guān)節(jié)0}(圖1)如此法拍攝的X線片無異常,但臨床高}全}}疑者,應(yīng)加攝站立正位(證據(jù)I推薦t)或屈膝as.站,、:_正位,此種體位X線片11]一顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)問隙變窄或股胃后裸骨關(guān)節(jié)炎(證據(jù)I,推薦}>,見圖2,3-(2)CT檢查:上述X線片改變不典型又高度懷疑有帥瘤或低毒力骨髓炎,、結(jié)核等,建議行CT掃描(證據(jù)I,推薦A)}C'f掃描可清楚顯示軟骨下骨改變及關(guān)節(jié)問隙改變,從而可鑒}!1上述各種病變(3)MP}I檢查:對有骨壞死高危因素,如長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期酗酒者等,建議行}1R1檢查}IY}I檢查可清楚鑒別骨壞死與0.4證據(jù)I推薦1>,圖-1,l})神經(jīng)科檢查:(寸疼痛癥狀不重但X線片顯示關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的也者應(yīng)高度懷疑為神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎((:harcot關(guān)節(jié)炎).應(yīng)去神經(jīng)科進(jìn)一步檢查以排除脊髓空洞癥(證據(jù)II推薦B)(5)下吱全長X線片:有下肢力線不正(膝內(nèi),、外翻)的患者,加攝站立位廠肢全長x線片,以測量其畸形大小和部位(證據(jù)I,推薦}>圖6,7.
3.膝關(guān)節(jié)0A典型X線片改變及分級:
(1)典型0的X線片改變:為關(guān)節(jié)問隙變窄白_至消失(內(nèi),、外及骼股i個(gè)間室或其中I或7個(gè)間室)軟骨下骨硬化,、囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅圖1.
(2)分級:日前常用hellgren-I,ewreuc.分級(K-L分級)系統(tǒng)(1957年).將膝關(guān)節(jié)OA分為0一4級,分別為0:正常一;1:可疑.極小骨贅;2:輕度,肯定有骨贅但未損害關(guān)節(jié)間隙;3:中度,關(guān)節(jié)問隙中度變窄;4:}.度,關(guān)節(jié)間隙變窄伴軟H卜骨硬化國際(>學(xué)會(0_1RSl)的現(xiàn)代分級(1995年)2各膝關(guān)節(jié)01分為1一4級,1級:關(guān)節(jié)間隙變窄理級:關(guān)節(jié)周緣骨贅;3級:軟骨下骨硬化;4級:半脫位_(>>RSI分級較K-L分級臨床價(jià)值更大.
治療的建議 膝關(guān)節(jié)OA的現(xiàn)代治療目標(biāo)是緩解疼痛.改善關(guān)節(jié)功能,提高牛存質(zhì)量,避免藥物毒性,減少手術(shù)比例,延緩手術(shù)時(shí)間. 排薦的治療包括調(diào)整生活方式、藥物治療及手術(shù)治療.
1.非藥物治療(調(diào)整?；罘绞?:此項(xiàng)為膝關(guān)節(jié),、預(yù)防和治療的幣要內(nèi)容,不可輕視下列兒項(xiàng)為有循證醫(yī)學(xué)支的建議.
(1)自我管理:鼓勵(lì)癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者參加白我管理的教育程序改變生活方式,鼓勵(lì)行走而小是跑步(證據(jù)II.推薦.
(2)控制體重:癥狀性()、患者如超重(B1}IT>25k.減去5%體重井用合適的膳食和運(yùn)動,維持在此較低沐重水平(證據(jù)I,推薦})(}>低撞{一的需氛運(yùn)動:癥狀性膝關(guān)j}OA患者參加低撞,!的需氧適合度運(yùn)動包括步行,、騎自行車,、健美,、健身操等(證據(jù)I.推薦了W增強(qiáng)叭力:鼓勵(lì)行增強(qiáng)股四頭嘰力量的鍛煉(仲膝}JL阻力鍛鈞)‘iil.據(jù)ll推薦B)_}i限制"F·i}活動:對有骸股關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用骸骨帶升高骸洲i}l據(jù)l1.推薦B)6}刊臺件內(nèi),、5p},)J畸形的膝關(guān)節(jié)():}患者,小推薦應(yīng)用外側(cè)或洲墊墊高或外側(cè)支具(證據(jù)n推薦R)(7卜嘆少處節(jié)活動:不推薦癥狀性膝0}患者做反復(fù)關(guān)'[7伸}'i及卜二薄舌動證據(jù)入,推薦C)出睡汀針灸止痛:對癥狀性膝關(guān)'}'患者應(yīng)用釗灸作為推薦,也不反對(證據(jù)I,推薦C:). 2.藥物治療:藥物治療是癥狀性膝(;患者重要的治療止段.舊.號慮分級義合理應(yīng)用.減少或避免并發(fā)癥.
(1)對癥狀性O(shè)A膝關(guān)節(jié)患者小推薦應(yīng)用氨基葡萄糖或流服或欲;'"z軟骨素‘證據(jù)I,推薦A).
(2)對癥狀性O(shè)A膝關(guān)節(jié)患者止痛,推薦下述藥物之一:乙玩氮從份(}}n/cl)或非類固醇抗炎藥(N}_1IDs)(證據(jù)II,推薦Ii研究表明對乙酸氨基酚止痛效果好IfU無明顯毒性臉險(xiǎn)WTD*止痛效果強(qiáng)于對乙酞氨基酚,但胃腸道汗發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高.
(3)有胃腸并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者()60歲,合并內(nèi)科疾病,消化性潰瘍史、胃腸出血史,同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗凝藥),接受下列藥物正痛:對乙酸氨琴酚(不超過4g/cl),外用}'}}IL>.藥,非選擇性}}ID*加胃保護(hù)劑.或選擇性環(huán)氧化酶2(一2)抑制劑(證據(jù)II推薦B),(4)扣薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射,習(xí)一的松用于短期緩解癥狀(證據(jù)且推薦B).
(5)對關(guān)節(jié)內(nèi)莊射透明質(zhì)酸,既不推薦,也不反對(證據(jù)I或且,扣薦C).
3.手術(shù)治療:對調(diào)節(jié)?；罘绞郊八幬镏委?2周以土尤效者,、符合適應(yīng)證者,推薦手術(shù)治療: 包括關(guān)節(jié)鏡、截骨矯正及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù).
(1)對原發(fā)性癥狀性膝關(guān)節(jié)(;患者反對推薦用關(guān)節(jié)鏡做清創(chuàng)及灌洗(證據(jù)I和ll.推薦A).
(2)對癥狀性膝關(guān)節(jié)):A有平月板撕裂或游離體等機(jī)械癥狀的患者.行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除或修補(bǔ),、游離體取出術(shù)(證據(jù)且,推薦B)(3)對單純骸股關(guān)節(jié)疾病行脛n"結(jié)節(jié)抬高內(nèi)翻術(shù),為專家建議,既不推薦,也不反對(4)對癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)0_1伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的年輕活躍患者,非手術(shù)治療無效可行截n術(shù)(證據(jù)I,推薦A)(5)年輕活躍的一單純外側(cè)間室變窄可為股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨的候選者(證據(jù)且.推薦B)(6)}寸單獨(dú)癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)竹0}(O}RSI分級3級)的老年患者()60歲),行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙表面置換術(shù)(證據(jù)且,推薦B)(7)對單獨(dú)癥狀性骸股關(guān)節(jié)(>}((;RSI分級3級)的老年患者()60歲),行單獨(dú)骸股關(guān)節(jié)置換(證據(jù)l,推薦C).
(8)對癥狀性膝關(guān)節(jié)O.a.3個(gè)間室或2個(gè)間室或1個(gè)問室(OAR}I分級3,4級)患者,、行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(證據(jù)I和且推薦A或R).
(9)對單裸置換和骸股置換及截骨術(shù)效果不良者.行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(證據(jù)I和且,推薦A或B.
結(jié)論
在考慮治療癥狀性膝關(guān)n()A患者盯 擬采用的方案充分論證,內(nèi)容包括疼痛的日iIi與念者 帳進(jìn)喂.功能改善的期望,治療與不治療的比較;各種治療方案的效果,并發(fā)癥及危險(xiǎn);治療方案的合理期望及達(dá)到期望結(jié)果的時(shí)限膝關(guān)節(jié)0A是嚴(yán)重影響人群生存質(zhì)量和勞動能力的常見病對膝關(guān)節(jié)功能加以保護(hù)、避免危險(xiǎn)因素.可降低發(fā)展到嚴(yán)重病變的患者比例膝關(guān)節(jié)o應(yīng)準(zhǔn)確分期.合理綜合治療,對有肢體力線不正及膝關(guān)節(jié)周圍畸形者及時(shí)矯正,對關(guān)節(jié)損壞者及時(shí)修復(fù)__面對O入,醫(yī)藥}作者應(yīng)深人對OA的病因?qū)W研究,開發(fā)出頂防性藥物或制劑,進(jìn)一步提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效,這些都是刻不容緩的.
