臨床上以發(fā)作性意識喪失為表現(xiàn)的疾病最常見的是癲癰發(fā)作(尤其是全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作)和暈厥,兩者具有相似的臨床表現(xiàn),都表現(xiàn)為發(fā)作性短暫性意識喪失.由于患者發(fā)生意識喪失,無法敘述發(fā)病經(jīng)過,患者發(fā)病時常無目擊者在場,醫(yī)生在采集病史時無法掌握發(fā)病當(dāng)時的情況.單從臨床表現(xiàn)來鑒別兩種疾病存在一定困難.盡管目前臨床上有多種檢查方法來輔助診斷兩種疾病,如腦電圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖,、直立傾斜試驗(yàn)和超聲心動圖等,但是每項(xiàng)檢查都有其局限性.近來有研究發(fā)現(xiàn),血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可以作為腦內(nèi)神經(jīng)元損傷的客觀指標(biāo).已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道在急性腦外傷,、急性腦血管病,、缺血缺氧性腦病,、代謝性腦病,、新生兒圍產(chǎn)期窒息,、腫瘤,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)腦脊液和血.清中NSE水平的升高.我們通過測定癲癰發(fā)作和暈厥患者發(fā)作性意識喪失后血清NSE水平,探討血清NSE在鑒別癲癰發(fā)作和暈厥中的價值.
對象與方法
1.對象:(1)癲癰組:選取我院2009年7月一2011年6月神經(jīng)內(nèi)科,、急診科門診和住院的成人癲癰患者80例,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性意識喪失.所有患者均進(jìn)行腦電圖、頭顱CT或MRI檢查,、心電圖,、24小時動態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)和超聲心動圖檢查.僅選取臨床表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作和具有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)的患者,而且腦電圖結(jié)果為癲痛樣放電和(或)局部慢活動.已經(jīng)被診斷為癲病的患者,如果發(fā)作時癥狀相同和具有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)者也被包括在內(nèi).
(2)暈厥組:80例,臨床表現(xiàn)同樣為發(fā)作性意識喪失,進(jìn)行與癲癰組同樣的檢查.患者發(fā)作性意識喪失前有頭暈,、黑朦,、出汗,、心慌、乏力等先兆,而意識恢復(fù)后,沒有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)或嗜睡,進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)暈厥發(fā)生者,通過24小時心電圖檢查顯示室性心動過速或其他類型的心律失常,僅選擇這些患者作為暈厥組.(3)對照組:選取我院門診健康體檢者80例作為對照組,沒有發(fā)作性意識喪失或神經(jīng)功能障礙,無癲痛發(fā)作和暈厥病史.均排除急性腦梗死,、腦出血、缺氧性腦病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、腫瘤,、癲痛持續(xù)狀態(tài)、代謝性腦病及溶血患者.
2.方法
(1)標(biāo)本采集:癲癰組和暈厥組患者在發(fā)作性意識喪失后12小時內(nèi)抽肘靜脈血,對照組于健康體檢時抽取肘靜脈血.所有標(biāo)本室溫下靜置30一60分鐘,4℃下離心10分鐘,5000r/min,取上層血清,置于Eppendorf管,一70℃冰箱保存待測.剔除所有溶血標(biāo)本.
(2)血清NSE水平測定:采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清NSE水平,試劑盒由上海希美生物科技有限公司提供.
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(無士,、)表示,應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用9檢驗(yàn).采用ROC曲線分析診斷的敏感性和特異性.
結(jié)果
1.各組研究對象基本資料比較:80例癲癰患者中男40例,女40例,年齡18一75歲,平均年齡(47.2士16.9)歲;80例暈厥患者中男38例,女42例,年齡18}74歲,平均年齡(46.7士22.8)歲.80例對照者中男39例,女41例,年齡18}76歲,平均年齡(48.1士11.2)歲.3組研究對象性別,、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
2.各組研究對象檢查結(jié)果:癲痛組中,39例患者已經(jīng)被診斷和進(jìn)行抗癲病治療,49例顯示異常腦電圖表現(xiàn)如棘波、尖波,、棘慢復(fù)合波,、尖慢復(fù)合波或局部慢波.暈厥組中,50例患者被診斷為神經(jīng)反射性暈厥,25例有直立性低血壓,15例有心律失常.
3各組研究對象血清NSE水平比較:從發(fā)生意識喪失到收集標(biāo)本的時間,癲病組為(5.3515.69)小時,暈厥組為(5.8115.32)小時,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).癲癰組NSE水平為(15.1217.81)},g/L,暈厥組為(10.9813.54)},歲L,對照組為(10.3511.79)},g/L.見表la癲痛組血清NSE水平顯著升高,明顯高于暈厥組和對照組(尸均<0.05).暈厥組和對照組NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)}癲痛組中,癲癰發(fā)作后3小時內(nèi)采血25例,發(fā)作后6小時內(nèi)采血35例,發(fā)作后12小時內(nèi)采血20例.癲痛發(fā)作后各時間點(diǎn)血清NSE水平與對照組比較均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表20癲痛發(fā)作后3小時血清NSE水平開始明顯升高,6小時達(dá)高峰,之后逐漸下降,12小時仍高于正常.癲癰組內(nèi)各時間點(diǎn)血清NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
4.血清NSE鑒別診斷價值:為了確定最佳的鑒別診斷截?cái)嘀狄赃_(dá)到較好的診斷準(zhǔn)確性,我們進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析.結(jié)果確定11.55},g/L的血清NSE濃度時曲線下面積最大,為0.785,其敏感性是0.59,特異性是0.900討論癲癰發(fā)作和暈厥均會發(fā)生意識喪失,但兩種疾病病因、治療和預(yù)后卻不同.準(zhǔn)確的診斷對于避免不必要的治療非常重要.如果癥狀典型,確診疾病并不困難.但是約巧%的暈厥患者具有全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作,而舌咬傷或尿失禁在暈厥患者也有發(fā)生.有研究報(bào)道,年齡>40歲或更老的患者首次癲癰發(fā)作行腦電圖檢查時,發(fā)作間期腦電圖陰性率達(dá)到93%.容易引起暈厥的心臟問題如心律失常,、心動過緩,、低血壓等在癲癰發(fā)作時也可發(fā)生,導(dǎo)致診斷兩種疾病時容易混淆.
烯醇化酶是糖無氧酵解途徑的關(guān)鍵酶,普遍存在于生物體內(nèi)的糖酵解代謝中,有3種亞基形式,3種亞基以二聚體的形式組成.a""'Y'Y"a"Y"a}5種同功酶,其中yy型烯醇化酶特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi),稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶.
腦損傷后細(xì)胞膜的完整性受到破壞,NSE便從細(xì)胞內(nèi)釋放出來進(jìn)人腦脊液,透過被破壞的血腦屏障很快進(jìn)人周圍血液中,導(dǎo)致血清NSE含量的改變.通常釋放到腦脊液中的NSE水平與釋放到血液中的NSE水平具有很好的相關(guān)性,所以血清NSE含量能較好地反映神經(jīng)元損傷的程度和范圍[610國內(nèi)外動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果顯示,癲癰持續(xù)狀態(tài)和單次短暫癲痛發(fā)作后血清和腦脊液NSE水平均有不同程度升高,而且血清和腦脊液NSE水平的升高程度與癲痛的發(fā)作類型、發(fā)作頻率有關(guān).以全身性或持久的癲病持續(xù)狀態(tài)NSE水平升高最顯著,認(rèn)為癲病發(fā)作能夠引起腦損傷.王雁等〔7〕報(bào)道戊四氮致癰大鼠癰性發(fā)作后1小時腦脊液NSE水平顯著升高,4小時達(dá)到高峰,24小時恢復(fù)至正常水平.楊小芳等.
報(bào)道單次癲痛發(fā)作后24小時內(nèi)血清和腦脊液中NSE水平顯著升高.Palmi.等及國內(nèi)陳國洪報(bào)道顆葉癲痛患者癲癰發(fā)作后血清NSE水平3小時開始升高,在6小時達(dá)高峰,之后逐漸下降,24小時仍高于正常.
本研究結(jié)果顯示,癲痛組患者癲癰發(fā)作后血清NSE水平顯著升高,癲癰發(fā)作后3小時血清NSE水平開始明顯升高,6小時達(dá)高峰,此后逐漸下降,12小時仍高于正常,與國內(nèi)外研究一致.癲痛組血清NSE水平明顯高于暈厥組和對照組.暈厥組和對照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.因此,癲癰組患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有顯著損傷,暈厥時神經(jīng)細(xì)胞損傷似乎相對較小.
ROC曲線分析顯示,最佳鑒別值是11.55nml,其敏感性是0.59,特異性是0.90,高特異性提示血清NSE測定能作為一項(xiàng)輔助檢查來用于鑒別診斷癲癰發(fā)作和暈厥.
本研究結(jié)果表明,癲痛發(fā)作后血清NSE水平顯著升高,而暈厥發(fā)作后血清NSE水平無明顯升高,測定血清NSE水平可能在癲痛發(fā)作與暈厥的鑒別診斷中具有重要的臨床指導(dǎo)意義.
對象與方法
1.對象:(1)癲癰組:選取我院2009年7月一2011年6月神經(jīng)內(nèi)科,、急診科門診和住院的成人癲癰患者80例,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性意識喪失.所有患者均進(jìn)行腦電圖、頭顱CT或MRI檢查,、心電圖,、24小時動態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)和超聲心動圖檢查.僅選取臨床表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作和具有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)的患者,而且腦電圖結(jié)果為癲痛樣放電和(或)局部慢活動.已經(jīng)被診斷為癲病的患者,如果發(fā)作時癥狀相同和具有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)者也被包括在內(nèi).
(2)暈厥組:80例,臨床表現(xiàn)同樣為發(fā)作性意識喪失,進(jìn)行與癲癰組同樣的檢查.患者發(fā)作性意識喪失前有頭暈,、黑朦,、出汗,、心慌、乏力等先兆,而意識恢復(fù)后,沒有發(fā)作后意識模糊狀態(tài)或嗜睡,進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)暈厥發(fā)生者,通過24小時心電圖檢查顯示室性心動過速或其他類型的心律失常,僅選擇這些患者作為暈厥組.(3)對照組:選取我院門診健康體檢者80例作為對照組,沒有發(fā)作性意識喪失或神經(jīng)功能障礙,無癲痛發(fā)作和暈厥病史.均排除急性腦梗死,、腦出血、缺氧性腦病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、腫瘤,、癲痛持續(xù)狀態(tài)、代謝性腦病及溶血患者.
2.方法
(1)標(biāo)本采集:癲癰組和暈厥組患者在發(fā)作性意識喪失后12小時內(nèi)抽肘靜脈血,對照組于健康體檢時抽取肘靜脈血.所有標(biāo)本室溫下靜置30一60分鐘,4℃下離心10分鐘,5000r/min,取上層血清,置于Eppendorf管,一70℃冰箱保存待測.剔除所有溶血標(biāo)本.
(2)血清NSE水平測定:采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清NSE水平,試劑盒由上海希美生物科技有限公司提供.
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(無士,、)表示,應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用9檢驗(yàn).采用ROC曲線分析診斷的敏感性和特異性.
結(jié)果
1.各組研究對象基本資料比較:80例癲癰患者中男40例,女40例,年齡18一75歲,平均年齡(47.2士16.9)歲;80例暈厥患者中男38例,女42例,年齡18}74歲,平均年齡(46.7士22.8)歲.80例對照者中男39例,女41例,年齡18}76歲,平均年齡(48.1士11.2)歲.3組研究對象性別,、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
2.各組研究對象檢查結(jié)果:癲痛組中,39例患者已經(jīng)被診斷和進(jìn)行抗癲病治療,49例顯示異常腦電圖表現(xiàn)如棘波、尖波,、棘慢復(fù)合波,、尖慢復(fù)合波或局部慢波.暈厥組中,50例患者被診斷為神經(jīng)反射性暈厥,25例有直立性低血壓,15例有心律失常.
3各組研究對象血清NSE水平比較:從發(fā)生意識喪失到收集標(biāo)本的時間,癲病組為(5.3515.69)小時,暈厥組為(5.8115.32)小時,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).癲癰組NSE水平為(15.1217.81)},g/L,暈厥組為(10.9813.54)},歲L,對照組為(10.3511.79)},g/L.見表la癲痛組血清NSE水平顯著升高,明顯高于暈厥組和對照組(尸均<0.05).暈厥組和對照組NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)}癲痛組中,癲癰發(fā)作后3小時內(nèi)采血25例,發(fā)作后6小時內(nèi)采血35例,發(fā)作后12小時內(nèi)采血20例.癲痛發(fā)作后各時間點(diǎn)血清NSE水平與對照組比較均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表20癲痛發(fā)作后3小時血清NSE水平開始明顯升高,6小時達(dá)高峰,之后逐漸下降,12小時仍高于正常.癲癰組內(nèi)各時間點(diǎn)血清NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
4.血清NSE鑒別診斷價值:為了確定最佳的鑒別診斷截?cái)嘀狄赃_(dá)到較好的診斷準(zhǔn)確性,我們進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析.結(jié)果確定11.55},g/L的血清NSE濃度時曲線下面積最大,為0.785,其敏感性是0.59,特異性是0.900討論癲癰發(fā)作和暈厥均會發(fā)生意識喪失,但兩種疾病病因、治療和預(yù)后卻不同.準(zhǔn)確的診斷對于避免不必要的治療非常重要.如果癥狀典型,確診疾病并不困難.但是約巧%的暈厥患者具有全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作,而舌咬傷或尿失禁在暈厥患者也有發(fā)生.有研究報(bào)道,年齡>40歲或更老的患者首次癲癰發(fā)作行腦電圖檢查時,發(fā)作間期腦電圖陰性率達(dá)到93%.容易引起暈厥的心臟問題如心律失常,、心動過緩,、低血壓等在癲癰發(fā)作時也可發(fā)生,導(dǎo)致診斷兩種疾病時容易混淆.
烯醇化酶是糖無氧酵解途徑的關(guān)鍵酶,普遍存在于生物體內(nèi)的糖酵解代謝中,有3種亞基形式,3種亞基以二聚體的形式組成.a""'Y'Y"a"Y"a}5種同功酶,其中yy型烯醇化酶特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi),稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶.
腦損傷后細(xì)胞膜的完整性受到破壞,NSE便從細(xì)胞內(nèi)釋放出來進(jìn)人腦脊液,透過被破壞的血腦屏障很快進(jìn)人周圍血液中,導(dǎo)致血清NSE含量的改變.通常釋放到腦脊液中的NSE水平與釋放到血液中的NSE水平具有很好的相關(guān)性,所以血清NSE含量能較好地反映神經(jīng)元損傷的程度和范圍[610國內(nèi)外動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果顯示,癲癰持續(xù)狀態(tài)和單次短暫癲痛發(fā)作后血清和腦脊液NSE水平均有不同程度升高,而且血清和腦脊液NSE水平的升高程度與癲痛的發(fā)作類型、發(fā)作頻率有關(guān).以全身性或持久的癲病持續(xù)狀態(tài)NSE水平升高最顯著,認(rèn)為癲病發(fā)作能夠引起腦損傷.王雁等〔7〕報(bào)道戊四氮致癰大鼠癰性發(fā)作后1小時腦脊液NSE水平顯著升高,4小時達(dá)到高峰,24小時恢復(fù)至正常水平.楊小芳等.
報(bào)道單次癲痛發(fā)作后24小時內(nèi)血清和腦脊液中NSE水平顯著升高.Palmi.等及國內(nèi)陳國洪報(bào)道顆葉癲痛患者癲癰發(fā)作后血清NSE水平3小時開始升高,在6小時達(dá)高峰,之后逐漸下降,24小時仍高于正常.
本研究結(jié)果顯示,癲痛組患者癲癰發(fā)作后血清NSE水平顯著升高,癲癰發(fā)作后3小時血清NSE水平開始明顯升高,6小時達(dá)高峰,此后逐漸下降,12小時仍高于正常,與國內(nèi)外研究一致.癲痛組血清NSE水平明顯高于暈厥組和對照組.暈厥組和對照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.因此,癲癰組患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有顯著損傷,暈厥時神經(jīng)細(xì)胞損傷似乎相對較小.
ROC曲線分析顯示,最佳鑒別值是11.55nml,其敏感性是0.59,特異性是0.90,高特異性提示血清NSE測定能作為一項(xiàng)輔助檢查來用于鑒別診斷癲癰發(fā)作和暈厥.
本研究結(jié)果表明,癲痛發(fā)作后血清NSE水平顯著升高,而暈厥發(fā)作后血清NSE水平無明顯升高,測定血清NSE水平可能在癲痛發(fā)作與暈厥的鑒別診斷中具有重要的臨床指導(dǎo)意義.
