通過醫(yī)?；鸬陌深A(yù)付制度,，寧夏回族自治區(qū)的兩個試點縣用5年的時間，使基層（鄉(xiāng),、村兩級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣醫(yī)院分別成為門診和住院的“守門人”,，從而降低醫(yī)療費用，提高基金使用效率,。
近日,，由哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授蕭慶倫主持的這一項目，在銀川召開了總結(jié)會,，有關(guān)做法將進(jìn)一步向?qū)幭娜珔^(qū)推廣。
不過,，改革能取得較好效果,，與寧夏試點縣醫(yī)療市場相對封閉、參保者價格彈性大有很大關(guān)系,。類似的做法在交通便利,、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)是否能奏效還需進(jìn)一步驗證。通過分級診療緩解“看病難”,、“看病貴”,，需要其他改革的配套。
鄉(xiāng)村門診包干
蕭慶倫5月13日晚間接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道專訪時表示,，課題組2008年在寧夏的調(diào)研發(fā)現(xiàn),，有些村已沒有村醫(yī)，并且縣、鄉(xiāng),、村三級各自為政,，甚至競爭病源。因此始于2009年的這一試點,，旨在通過醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用,，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，重建農(nóng)村診療秩序,。
改革首先致力于在基層建立門診包干預(yù)付制,。鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保預(yù)付總額,，包括按人頭撥付的公共衛(wèi)生經(jīng)費,，以及根據(jù)上一年度門診人次和費用估算出的本年度門診總盤子。
這筆錢不是一次性支付,，而是結(jié)算周期之初預(yù)付60%,，期末考核后再核發(fā)余下的40%。前者激勵基層做大業(yè)務(wù)量,，后者則對質(zhì)量進(jìn)行把關(guān),。同時，包干預(yù)付的基金實行節(jié)余自留,，在鄉(xiāng),、村兩級平均分配，以促使基層合理診療合理用藥,。
據(jù)統(tǒng)計,，試點的鹽池縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達(dá)到24.37萬，人均就診2.02次,，較2009年提高459%,；另一試點海原縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達(dá)到73.72萬，人均就診2.1次,，較2009年提高224%,。兩縣的基層人均就診次數(shù)，都明顯超過對照組的1.5次左右,。
為了加強(qiáng)鄉(xiāng),、村兩級的協(xié)作，課題組還規(guī)定,，對所聯(lián)系村醫(yī)的培訓(xùn),，是考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作績效的一個重要指標(biāo)，直接影響其收入,。蕭慶倫介紹,，在這樣的激勵下，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長主動推出“手牽手”活動，抽調(diào)醫(yī)療骨干培訓(xùn)村醫(yī),。
其實,，上述醫(yī)保支付辦法在國外相當(dāng)普遍，通常和家庭醫(yī)生制度緊密配合,，使基層成為醫(yī)?；ㄙM和參保者健康的雙重“守門人”，是分級診療體系的重要組成部分,。然而在國內(nèi),，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力普遍薄弱，加之沒有強(qiáng)制基層首診,，醫(yī)保支付方式尚未充分發(fā)揮作用,。
課題組的人士介紹，寧夏農(nóng)村地區(qū)交通不便,，醫(yī)療網(wǎng)點相對較少,，客觀上使得參保者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一種類似于簽約家庭醫(yī)生制度的相對固定關(guān)系，因而改革效果較好,。2012年,，寧夏自治區(qū)政府把試點范圍由最初的鹽池和海原兩縣，擴(kuò)大到吳忠和中衛(wèi)兩市所轄的8個縣（區(qū)）,。
縣級住院守門
寧夏醫(yī)保支付方式改革的另一主要措施,，是在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院包干責(zé)任制。根據(jù)分步走的策略,，這項試點在2012年才逐漸展開,。同樣根據(jù)歷史基數(shù)估算出醫(yī)保預(yù)付總額，按病種包干給縣醫(yī)院,。如果縣醫(yī)院不能或不愿診療縣內(nèi)參?；颊摺⒍鴮⑺麄冝D(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，發(fā)生的醫(yī)療費用也將從預(yù)付總盤子中扣除,，包干醫(yī)保經(jīng)費節(jié)約有獎，超支受罰,。
寧夏醫(yī)保支付方式的改革，通過前述措施促使縣醫(yī)院成為住院“守門人”——不僅不會推諉病人,，還會通過外請專家,、加強(qiáng)培訓(xùn)等方式來提高診療水平，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。蕭慶倫介紹，這一辦法實行一年后半，某試點縣醫(yī)院就能夠承擔(dān)30%原來不會做的骨折手術(shù),。
為了把參保者留在縣內(nèi)就診,，除了技術(shù)的提高，服務(wù)也得到改善：某試點縣醫(yī)院主動把原來白色的病房刷成粉紅色,。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，2013年鹽池縣“縣醫(yī)院做住院守門人”的試點全面開展后，縣外住院人次分流比例從上一年度19.4%下降到18.8%,，結(jié)束了每年增長近2-3個百分點的局面,。縣外住院費用的分流比例,，則從2012年的57.6%下降到2013年的51.82%,，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)多年的快速增長。
為了加強(qiáng)縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)，試點項目拉開了報銷比例的檔次：村衛(wèi)生室門診報銷70%,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷50%,，縣醫(yī)院門診只報銷35%。
寧夏衛(wèi)生廳醫(yī)改辦主任王維成介紹,，改革5年以來,，試點縣已實現(xiàn)縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)90%以上的住院服務(wù)，農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)和村的比例達(dá)到95%以上,，個人自付比例在縣域內(nèi)下降到30%以下,。
不過，課題組成員也坦率表示,，他們設(shè)計的醫(yī)保支付方式改革能夠取得比較好的效果,，跟寧夏醫(yī)療市場相對封閉有直接關(guān)系。另外由于試點縣屬貧困山區(qū),，當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ邇r格彈性比較大,，醫(yī)保的梯度報銷比例能夠發(fā)揮杠桿作用。類似的政策在發(fā)達(dá)地區(qū)能否奏效還有待考察——在大城市及其周邊地區(qū),，人們就醫(yī)偏向高端,，導(dǎo)致三級醫(yī)院人滿為患，給醫(yī)?？刭M帶來巨大壓力,。
