通過(guò)醫(yī)保基金的包干預(yù)付制度,，寧夏回族自治區(qū)的兩個(gè)試點(diǎn)縣用5年的時(shí)間,，使基層（鄉(xiāng)、村兩級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣醫(yī)院分別成為門診和住院的“守門人”,，從而降低醫(yī)療費(fèi)用,，提高基金使用效率。
近日,，由哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授蕭慶倫主持的這一項(xiàng)目,，在銀川召開(kāi)了總結(jié)會(huì)，有關(guān)做法將進(jìn)一步向?qū)幭娜珔^(qū)推廣,。
不過(guò),，改革能取得較好效果，與寧夏試點(diǎn)縣醫(yī)療市場(chǎng)相對(duì)封閉,、參保者價(jià)格彈性大有很大關(guān)系,。類似的做法在交通便利、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)是否能奏效還需進(jìn)一步驗(yàn)證,。通過(guò)分級(jí)診療緩解“看病難”,、“看病貴”，需要其他改革的配套,。
鄉(xiāng)村門診包干
蕭慶倫5月13日晚間接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專訪時(shí)表示,，課題組2008年在寧夏的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些村已沒(méi)有村醫(yī),，并且縣,、鄉(xiāng)、村三級(jí)各自為政,，甚至競(jìng)爭(zhēng)病源,。因此始于2009年的這一試點(diǎn)，旨在通過(guò)醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用,，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，重建農(nóng)村診療秩序。
改革首先致力于在基層建立門診包干預(yù)付制,。鄉(xiāng),、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保預(yù)付總額，包括按人頭撥付的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),，以及根據(jù)上一年度門診人次和費(fèi)用估算出的本年度門診總盤子,。
這筆錢不是一次性支付，而是結(jié)算周期之初預(yù)付60%,，期末考核后再核發(fā)余下的40%,。前者激勵(lì)基層做大業(yè)務(wù)量,，后者則對(duì)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。同時(shí),，包干預(yù)付的基金實(shí)行節(jié)余自留,，在鄉(xiāng)、村兩級(jí)平均分配,，以促使基層合理診療合理用藥,。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)的鹽池縣2013年鄉(xiāng)村兩級(jí)門診人次達(dá)到24.37萬(wàn),，人均就診2.02次,，較2009年提高459%；另一試點(diǎn)海原縣2013年鄉(xiāng)村兩級(jí)門診人次達(dá)到73.72萬(wàn),，人均就診2.1次,，較2009年提高224%。兩縣的基層人均就診次數(shù),，都明顯超過(guò)對(duì)照組的1.5次左右,。
為了加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)的協(xié)作,，課題組還規(guī)定,，對(duì)所聯(lián)系村醫(yī)的培訓(xùn)，是考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作績(jī)效的一個(gè)重要指標(biāo),，直接影響其收入,。蕭慶倫介紹，在這樣的激勵(lì)下,，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)主動(dòng)推出“手牽手”活動(dòng),，抽調(diào)醫(yī)療骨干培訓(xùn)村醫(yī)。
其實(shí),，上述醫(yī)保支付辦法在國(guó)外相當(dāng)普遍，通常和家庭醫(yī)生制度緊密配合,，使基層成為醫(yī)?；ㄙM(fèi)和參保者健康的雙重“守門人”，是分級(jí)診療體系的重要組成部分,。然而在國(guó)內(nèi),，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力普遍薄弱，加之沒(méi)有強(qiáng)制基層首診,，醫(yī)保支付方式尚未充分發(fā)揮作用,。
課題組的人士介紹，寧夏農(nóng)村地區(qū)交通不便,，醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)相對(duì)較少,，客觀上使得參保者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一種類似于簽約家庭醫(yī)生制度的相對(duì)固定關(guān)系,，因而改革效果較好。2012年,，寧夏自治區(qū)政府把試點(diǎn)范圍由最初的鹽池和海原兩縣,，擴(kuò)大到吳忠和中衛(wèi)兩市所轄的8個(gè)縣（區(qū)）。
縣級(jí)住院守門
寧夏醫(yī)保支付方式改革的另一主要措施,，是在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院包干責(zé)任制,。根據(jù)分步走的策略，這項(xiàng)試點(diǎn)在2012年才逐漸展開(kāi),。同樣根據(jù)歷史基數(shù)估算出醫(yī)保預(yù)付總額,，按病種包干給縣醫(yī)院。如果縣醫(yī)院不能或不愿診療縣內(nèi)參?；颊?、而將他們轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也將從預(yù)付總盤子中扣除,，包干醫(yī)保經(jīng)費(fèi)節(jié)約有獎(jiǎng),，超支受罰。
寧夏醫(yī)保支付方式的改革,，通過(guò)前述措施促使縣醫(yī)院成為住院“守門人”——不僅不會(huì)推諉病人,，還會(huì)通過(guò)外請(qǐng)專家、加強(qiáng)培訓(xùn)等方式來(lái)提高診療水平,，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｊ拺c倫介紹,，這一辦法實(shí)行一年后半,，某試點(diǎn)縣醫(yī)院就能夠承擔(dān)30%原來(lái)不會(huì)做的骨折手術(shù)。
為了把參保者留在縣內(nèi)就診,，除了技術(shù)的提高,，服務(wù)也得到改善：某試點(diǎn)縣醫(yī)院主動(dòng)把原來(lái)白色的病房刷成粉紅色。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年鹽池縣“縣醫(yī)院做住院守門人”的試點(diǎn)全面開(kāi)展后,，縣外住院人次分流比例從上一年度19.4%下降到18.8%，結(jié)束了每年增長(zhǎng)近2-3個(gè)百分點(diǎn)的局面,?？h外住院費(fèi)用的分流比例，則從2012年的57.6%下降到2013年的51.82%,，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)多年的快速增長(zhǎng),。
為了加強(qiáng)縣、鄉(xiāng),、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào),，試點(diǎn)項(xiàng)目拉開(kāi)了報(bào)銷比例的檔次：村衛(wèi)生室門診報(bào)銷70%,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報(bào)銷50%，縣醫(yī)院門診只報(bào)銷35%,。
寧夏衛(wèi)生廳醫(yī)改辦主任王維成介紹,，改革5年以來(lái)，試點(diǎn)縣已實(shí)現(xiàn)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)90%以上的住院服務(wù),，農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)和村的比例達(dá)到95%以上,，個(gè)人自付比例在縣域內(nèi)下降到30%以下。
不過(guò),，課題組成員也坦率表示,，他們?cè)O(shè)計(jì)的醫(yī)保支付方式改革能夠取得比較好的效果，跟寧夏醫(yī)療市場(chǎng)相對(duì)封閉有直接關(guān)系,。另外由于試點(diǎn)縣屬貧困山區(qū),，當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ邇r(jià)格彈性比較大，醫(yī)保的梯度報(bào)銷比例能夠發(fā)揮杠桿作用,。類似的政策在發(fā)達(dá)地區(qū)能否奏效還有待考察——在大城市及其周邊地區(qū),，人們就醫(yī)偏向高端，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院人滿為患,，給醫(yī)?？刭M(fèi)帶來(lái)巨大壓力。
