因此,，為了克服上述技術(shù)的缺點(diǎn)，來(lái)自土耳其 Gulabi 博士等介紹了使用環(huán)形外固定架和髓內(nèi)釘治療脛骨骨不連的技術(shù),。文章于 2014 年 4 月發(fā)表在 Clin Orthop Relat Res 上,。
手術(shù)技巧：
術(shù)前 30 分鐘靜滴 1g 一代頭孢，患者仰臥于可透視手術(shù)臺(tái),，行全麻,。根據(jù)術(shù)前正側(cè)位 X 線選擇定制的 Trigen 髓內(nèi)釘和 Ilizarov 外固定架，特點(diǎn)是比一般髓內(nèi)釘?shù)逆i定孔要多（圖 1）,。
圖 1：脛骨正側(cè)位示意圖可見髓內(nèi)釘長(zhǎng)度和寬度及需要預(yù)先鉆的孔位置,。
在脛骨骨不連部位作一橫行切口，局部軟組織清創(chuàng),，暴露正常形態(tài)骨端,、髓腔和“紅辣椒征”后，切除壞死或失活部分的骨端（圖 2）,。如果患者腓骨正常,，可在同一水平線切除等長(zhǎng)的腓骨。
圖 2：脛骨遠(yuǎn)端骨髓炎作一橫切口,。
閉合傷口,，在髕韌帶處作一 2cm 的垂直切口。經(jīng)髕韌帶劈開入路穿入 Kirschner 針在透視下定位脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),。確定進(jìn)針點(diǎn)無(wú)誤后,，穿入一根引導(dǎo)針至髓腔。擴(kuò)髓腔至比髓內(nèi)釘直徑大 1.5mm,，先打入 Poller 阻擋釘縮小干骺端髓腔直徑,，避免髓內(nèi)釘打入后擺動(dòng)。
髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度必須超過(guò)脛骨的長(zhǎng)度,，這樣才能在牽引搬移過(guò)程中充分固定兩側(cè)新生的骨結(jié)構(gòu),。因此，髓內(nèi)釘一定會(huì)突出髕上區(qū)域,，此時(shí)注意保護(hù)髕上組織直至牽引完成,。近端和遠(yuǎn)端的鎖定釘要在脛骨延長(zhǎng)后打上。
第二階段 bofocal 技術(shù)是骨延長(zhǎng),。四個(gè)環(huán)形外固定架的四個(gè)環(huán)分別通過(guò)一枚 Kirschner 針和一枚 half-pin 連接在脛骨上,，在透視下垂直脛骨軸位和平行膝關(guān)節(jié)打入脛骨。注意 Kirschner 針和 Schanz 螺釘至少要與髓內(nèi)釘保持 1mm 的空隙,，否則可能會(huì)由于針道感染引起髓內(nèi)感染,。
如果要避免 half-pin 與髓內(nèi)釘接觸,，作者使用的是 Paley 等介紹的空心鉆技術(shù)，在 Schanz 螺釘水平垂直髓內(nèi)釘把 Kirschner 針打入到脛骨皮質(zhì),，透視確認(rèn)方向位置無(wú)誤后,，經(jīng) Kirschner 針使用 4.8mm 空心鉆擴(kuò)大進(jìn)針通道，打入 half-pin,，透視下再次確認(rèn) half-pin 和 Schanz 螺釘位置（圖 3）,。
圖 3：側(cè)位透視下可見 Schanz 螺釘與髓內(nèi)釘間的間隙。
在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的近端骨塊處作一 2cm 切口,，用 Gigli 鋸和骨鑿分別處理脛骨后側(cè)皮質(zhì)和前側(cè)皮質(zhì),，經(jīng)皮行截骨術(shù)。用多普勒超聲監(jiān)控脛骨前肌和脛骨后肌的血流灌注情況下,，行脛骨急性短縮（圖 4A-B）,。
圖 4：57 歲開放性脛骨骨折患者，入院前進(jìn)行了 3 次不成功的手術(shù)治療,，切除了 9.5cm 的脛骨,。脛骨骨不連部位進(jìn)行 5cm 急性短縮。A 和 B 分別為急性脛骨短縮術(shù)后第 1 天正側(cè)位片,。
為了避免急性短縮帶來(lái)后續(xù)的血運(yùn)循環(huán)問(wèn)題,，可以以 2mm/ 天在骨端對(duì)接處進(jìn)行壓縮來(lái)完成剩余骨短縮。在透視下行 2mm 的環(huán)形外固定架牽引試驗(yàn),，確保截骨術(shù)順利完成,。當(dāng)骨對(duì)接處完成接觸后繼續(xù)進(jìn)行加壓，直至患者有疼痛癥狀,。
接著,，在全麻下取患者髂骨移植到骨對(duì)接處，再徒手鎖定預(yù)先在脛骨中段骨塊鉆取髓內(nèi)釘孔（圖 5A-C）,。骨移植術(shù)完成后即可開始牽引骨延長(zhǎng),，以 1mm/ 天速度進(jìn)行,，分 4 次,。術(shù)后患者可立即拄雙拐完全負(fù)重行走，但不能行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),，直至髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)脛骨軟骨下部位,。
圖 5：A 和 B 圖示環(huán)形外固定架和髓內(nèi)釘固定脛骨，骨對(duì)接處的骨完全接觸,，取患者自體骨移植到骨對(duì)接處,，再徒手鎖定預(yù)先在脛骨中段骨塊鉆取髓內(nèi)釘螺釘孔；C- 示意圖
作者使用該技術(shù)治療 5 例脛骨萎縮性骨不連伴骨缺損患者,，其中平均骨缺損長(zhǎng)度為 8.6cm（6.6-10.5cm）,。術(shù)前行正側(cè)位 X 線和 CT 掃描判斷需要切除的壞死或感染骨位置,，用多普勒超聲評(píng)估患肢的血液循環(huán)情況，制定治療方案（圖:6A-C）,。
圖 6：A- 骨對(duì)接處切除位置（紅線）,；B 和 C 圖為 57 歲開放性脛骨骨折患者，入院前進(jìn)行了 3 次不成功的手術(shù)治療,，術(shù)前正側(cè)位發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂,，黑線為骨切除位置。
當(dāng)骨長(zhǎng)度達(dá)到預(yù)期效果時(shí)即可停止骨延長(zhǎng),。移除 Ilizarov 架后,，在全麻下打入髓內(nèi)釘近端鎖定螺釘。術(shù)后即可開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)（圖 7A-C）,。移除外固定架后,，即可鼓勵(lì)患者在支具保護(hù)下完全負(fù)重行走。
圖 7：隨訪 5 個(gè)月,，移除外固定架術(shù)后,，徒手鎖定髓內(nèi)釘近端螺釘。A 和 B 圖示髓內(nèi)釘近端鎖定,，骨對(duì)接處骨折愈合,，脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)；C 圖為髓內(nèi)釘近端鎖定,，骨對(duì)接處骨折愈合,，脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)的示意圖。
隨訪結(jié)果顯示外固定架平均使用時(shí)間為 4 個(gè)月（3-5 個(gè)月）,，外固定架指數(shù)為 0.4 個(gè)月 /cm,。平均骨折愈合時(shí)間為 4.6 個(gè)月（3.5-5.5 個(gè)月），所有患者均未發(fā)現(xiàn)再骨折或畸形愈合,。所有患者的 Paley 骨評(píng)分（Paley bone evaluation results）為優(yōu),，Paley 功能評(píng)分 4 例優(yōu) 1 例良。術(shù)后發(fā)現(xiàn) 10 例針道感染（輕度并發(fā)癥）,，還有 1 例患者遺留 5°馬蹄內(nèi)翻足畸形（中度并發(fā)癥）,。
因此，作者認(rèn)為該技術(shù)運(yùn)用急性骨短縮和骨牽引延長(zhǎng)可有效治療脛骨骨不連伴骨缺損,。然而,，還需要更多研究通過(guò)與不同方法比較治療這類疾病的療效才能得到方法確實(shí)有效的證據(jù)支持。
