因此,，為了克服上述技術的缺點,，來自土耳其 Gulabi 博士等介紹了使用環(huán)形外固定架和髓內釘治療脛骨骨不連的技術,。文章于 2014 年 4 月發(fā)表在 Clin Orthop Relat Res 上,。
手術技巧：
術前 30 分鐘靜滴 1g 一代頭孢,，患者仰臥于可透視手術臺,，行全麻。根據術前正側位 X 線選擇定制的 Trigen 髓內釘和 Ilizarov 外固定架,，特點是比一般髓內釘?shù)逆i定孔要多（圖 1）,。
圖 1：脛骨正側位示意圖可見髓內釘長度和寬度及需要預先鉆的孔位置。
在脛骨骨不連部位作一橫行切口,，局部軟組織清創(chuàng),，暴露正常形態(tài)骨端、髓腔和“紅辣椒征”后,，切除壞死或失活部分的骨端（圖 2）,。如果患者腓骨正常，可在同一水平線切除等長的腓骨,。
圖 2：脛骨遠端骨髓炎作一橫切口,。
閉合傷口，在髕韌帶處作一 2cm 的垂直切口,。經髕韌帶劈開入路穿入 Kirschner 針在透視下定位脛骨髓內釘進針點,。確定進針點無誤后，穿入一根引導針至髓腔,。擴髓腔至比髓內釘直徑大 1.5mm,，先打入 Poller 阻擋釘縮小干骺端髓腔直徑，避免髓內釘打入后擺動。
髓內釘?shù)拈L度必須超過脛骨的長度,，這樣才能在牽引搬移過程中充分固定兩側新生的骨結構,。因此，髓內釘一定會突出髕上區(qū)域,，此時注意保護髕上組織直至牽引完成,。近端和遠端的鎖定釘要在脛骨延長后打上。
第二階段 bofocal 技術是骨延長,。四個環(huán)形外固定架的四個環(huán)分別通過一枚 Kirschner 針和一枚 half-pin 連接在脛骨上,，在透視下垂直脛骨軸位和平行膝關節(jié)打入脛骨。注意 Kirschner 針和 Schanz 螺釘至少要與髓內釘保持 1mm 的空隙,，否則可能會由于針道感染引起髓內感染,。
如果要避免 half-pin 與髓內釘接觸，作者使用的是 Paley 等介紹的空心鉆技術,，在 Schanz 螺釘水平垂直髓內釘把 Kirschner 針打入到脛骨皮質,，透視確認方向位置無誤后，經 Kirschner 針使用 4.8mm 空心鉆擴大進針通道,，打入 half-pin,，透視下再次確認 half-pin 和 Schanz 螺釘位置（圖 3）。
圖 3：側位透視下可見 Schanz 螺釘與髓內釘間的間隙,。
在脛骨結節(jié)遠端的近端骨塊處作一 2cm 切口,，用 Gigli 鋸和骨鑿分別處理脛骨后側皮質和前側皮質，經皮行截骨術,。用多普勒超聲監(jiān)控脛骨前肌和脛骨后肌的血流灌注情況下,，行脛骨急性短縮（圖 4A-B）。
圖 4：57 歲開放性脛骨骨折患者,，入院前進行了 3 次不成功的手術治療,，切除了 9.5cm 的脛骨。脛骨骨不連部位進行 5cm 急性短縮,。A 和 B 分別為急性脛骨短縮術后第 1 天正側位片,。
為了避免急性短縮帶來后續(xù)的血運循環(huán)問題，可以以 2mm/ 天在骨端對接處進行壓縮來完成剩余骨短縮,。在透視下行 2mm 的環(huán)形外固定架牽引試驗,，確保截骨術順利完成。當骨對接處完成接觸后繼續(xù)進行加壓,，直至患者有疼痛癥狀,。
接著，在全麻下取患者髂骨移植到骨對接處,，再徒手鎖定預先在脛骨中段骨塊鉆取髓內釘孔（圖 5A-C）,。骨移植術完成后即可開始牽引骨延長，以 1mm/ 天速度進行，分 4 次,。術后患者可立即拄雙拐完全負重行走,，但不能行膝關節(jié)運動，直至髓內釘?shù)竭_脛骨軟骨下部位,。
圖 5：A 和 B 圖示環(huán)形外固定架和髓內釘固定脛骨,，骨對接處的骨完全接觸，取患者自體骨移植到骨對接處,，再徒手鎖定預先在脛骨中段骨塊鉆取髓內釘螺釘孔,；C- 示意圖
作者使用該技術治療 5 例脛骨萎縮性骨不連伴骨缺損患者，其中平均骨缺損長度為 8.6cm（6.6-10.5cm）,。術前行正側位 X 線和 CT 掃描判斷需要切除的壞死或感染骨位置,，用多普勒超聲評估患肢的血液循環(huán)情況，制定治療方案（圖:6A-C）,。
圖 6：A- 骨對接處切除位置（紅線）；B 和 C 圖為 57 歲開放性脛骨骨折患者,，入院前進行了 3 次不成功的手術治療,，術前正側位發(fā)現(xiàn)髓內釘斷裂，黑線為骨切除位置,。
當骨長度達到預期效果時即可停止骨延長,。移除 Ilizarov 架后，在全麻下打入髓內釘近端鎖定螺釘,。術后即可開始股四頭肌等長收縮鍛煉和膝關節(jié)活動康復（圖 7A-C）,。移除外固定架后，即可鼓勵患者在支具保護下完全負重行走,。
圖 7：隨訪 5 個月,，移除外固定架術后，徒手鎖定髓內釘近端螺釘,。A 和 B 圖示髓內釘近端鎖定,，骨對接處骨折愈合，脛骨長度恢復,；C 圖為髓內釘近端鎖定,，骨對接處骨折愈合，脛骨長度恢復的示意圖,。
隨訪結果顯示外固定架平均使用時間為 4 個月（3-5 個月）,，外固定架指數(shù)為 0.4 個月 /cm。平均骨折愈合時間為 4.6 個月（3.5-5.5 個月）,，所有患者均未發(fā)現(xiàn)再骨折或畸形愈合,。所有患者的 Paley 骨評分（Paley bone evaluation results）為優(yōu)，Paley 功能評分 4 例優(yōu) 1 例良。術后發(fā)現(xiàn) 10 例針道感染（輕度并發(fā)癥）,，還有 1 例患者遺留 5°馬蹄內翻足畸形（中度并發(fā)癥）,。
因此，作者認為該技術運用急性骨短縮和骨牽引延長可有效治療脛骨骨不連伴骨缺損,。然而,，還需要更多研究通過與不同方法比較治療這類疾病的療效才能得到方法確實有效的證據支持。
