頑固性高血壓（RHTN）越來越受到人們重視，總發(fā)生率約占所有高血壓的 8-10%,，改善頑固性高血壓治療將在相當大的程度上降低心血管死亡率和致殘率,。

盡管腎臟去神經(jīng)治療臨床獲益證據(jù)來源于缺乏盲性終點或對照，樣本量小的臨床試驗,，其逐漸成為治療頑固性高血壓的一種治療手段,。但隨著 2014 年 1 月美力敦公司宣布 Symplicity HTN-3 研究未能達到有效終點，英國聯(lián)合協(xié)會發(fā)布臨時性聲明推薦暫時中止腎臟去神經(jīng)治療作為頑固性高血壓標準治療,，直至 Symplicity HTN-3 研究正式結果和同行評議內(nèi)容發(fā)表,。

本文則為英國聯(lián)合協(xié)會針對 Symplicity HTN-3 研究結果正式發(fā)表后的聲明更新，主要回顧 Symplicity HTN-3 研究的背景,、設計和結果,，指出研究局限性為將來腎臟去神經(jīng)研究提供經(jīng)驗教訓，并解決腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓或其它類型高血壓治療方案必須克服的關鍵問題,。

一,、Symplicity HTN-3 研究背景、設計和結果

為使腎臟去神經(jīng)治療作為射頻消融腎臟去神經(jīng)獲得美國批準,，研究人員構思了 Symplicity HTN-3 研究,。研究為前瞻性,、單盲、隨機假手術對照研究,，解決了之前研究中未設定盲性終點,，未監(jiān)測動態(tài)血壓、無假手術對照以及缺乏長期安全性終點等不足,。

研究結果表明,，腎臟去神經(jīng)治療和假手術相比，診室血壓和動態(tài)血壓變化均無顯著性差異,。亞組分析顯示非非洲裔美國人,，年齡小于 65 歲和腎小球濾過率大于 60ml/min 的患者或更能獲益于腎臟去神經(jīng)治療。

二,、研究局限性及經(jīng)驗教訓

1,、入選患者藥物依從性不高

研究要求，納入患者入選前至少服用 2 周三種及以上不同類型降壓藥,，且降壓藥劑量為最大耐受劑量或 FDA 批準的最大劑量,，盡管研究強調(diào)全程劑量維持不變，但有 20% 患者納入 6 周內(nèi)未能維持穩(wěn)定的藥物劑量,。

另外,，腎臟去神經(jīng)組和假手術組患者基線水平服用醛固酮受體拮抗劑和血管擴張藥存在差異明顯。兩組患者中均有接近 40% 患者需要更換藥物的原因也尚不明確,，而且研究設定 8 個藥物和血壓監(jiān)測點,，可能人為增加了藥物依從性。

2,、腎臟去神經(jīng)術難規(guī)范

施行腎臟去神經(jīng)術的操作者中只有 26 名完成過 5 例以上,，有 34% 操作者只完成過 1 例。盡管操作過程受到監(jiān)督,，但并不意味著實現(xiàn)最佳去神經(jīng)化,。另外，消融次數(shù)和范圍也影響降壓效果,。

3,、經(jīng)驗教訓

包括如下幾點：

（1）高血壓專家應參與臨床研究設計；（2）研究入組前穩(wěn)定服藥至少達 8 周,，并設定臨床更換藥物的嚴格標準,；（3）研究主體應反映頑固性高血壓人群；（4）充分監(jiān)督經(jīng)驗尚淺的操作人員,；（5）保證每條動脈 4 個象限充分消融等

三,、頑固性高血壓腎臟去神經(jīng)治療可能獲益

頑固性高血壓經(jīng)腎臟去神經(jīng)治療后可能獲益包括動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)改善，左心室肥厚減少,，心功能改善,，心率減慢，血流動力學以及生活質量改善等,。

四,、共識推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療

英國聯(lián)合協(xié)會推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療，直至出現(xiàn) I 類證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療用于常規(guī)臨床實踐,。目前大量 II 類或更低類別證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療在一些患者中的臨床作用,，因此，更新聲明不建議就 Symplicity HTN-3 的陰性結果而全盤否定腎臟去神經(jīng)治療,，并呼吁設備生廠商,、多學科臨床醫(yī)生和研究人員密切合作，有效設計未來試驗,。

另外,，英國依舊會引導、支持和參與設計完善的隨機對照試驗來評估腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓中的作用,。聲明還稱除了研究第二,、三代射頻導管，還應研究超聲和化學消融技術,。

五,、決定腎臟去神經(jīng)治療能否頑固性高血壓需要解決的關鍵問題

1、目前關于交感神經(jīng)準確解剖,，尤其是與腎動脈相關的交感神經(jīng)走行尚未達成共識,；

2、選擇何種能量形式消融能實現(xiàn)接近完全的腎臟神經(jīng)消融,，并且不引起腎動脈官腔損傷,；

3、目前尚無腎臟去神經(jīng)治療術成功標志,，也無腎臟神經(jīng)損傷的生物標志物,；

4、 臨床實踐中腎臟去神經(jīng)治療反應性差異較大,，如何實現(xiàn)針對性治療,。

六、全盤否定腎臟去神經(jīng)治療為時尚早

盡管 Symplicity HTN-3 研究結果呈陰性,，但全盤否定腎臟去神經(jīng)治療對頑固性高血壓的治療作用為時尚早,。臨床研究證實腎臟去神經(jīng)治療可能對特定患者有效，另外,，研究表明腎臟去神經(jīng)治療或能緩解高血壓性心臟病,，減慢心率以及減少動脈硬化。

當務之急是改善研究設計并在嚴格監(jiān)督下實施腎臟去神經(jīng)治療,。另外,，我們需要認識到,，慢性頑固性高血壓可能并非腎臟去神經(jīng)治療的最佳人選。

在更好的臨床有效性證據(jù)出現(xiàn)之前,，英國聯(lián)合協(xié)會推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓常規(guī)治療方案,，但英國將進一步研究腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓治療中的作用。