要點：

1. 股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到股骨峽部（髓腔最窄處）之間的股骨近端區(qū)域,。

2. 股骨轉子下骨折的骨折畸形明顯，由于其近端骨折塊較小和該區(qū)域承受負荷較大使其治療較棘手,。

3. 雖然髓外固定治療股骨轉子下骨折的再手術率比髓內固定高,，但是髓外固定可以提供的骨折固定穩(wěn)定性較好。

4. 頭頸型交鎖髓內釘可為低能量和高能量股骨轉子下骨折提供有效的固定,。

5. 打入髓內釘前,，必須要確保完成骨折復位和維持復位后穩(wěn)定。

6. 通過微創(chuàng)方法使用復位鉗或者是鋼纜環(huán)扎可以有效地治療粉碎性和明顯移位的股骨轉子下骨折,。

股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到峽部之間的股骨近端區(qū)域,，其主要骨折區(qū)域是從股骨小轉子下界至股骨近端與股骨干近端 1/3 交界處（約 5cm 的區(qū)域）（圖 1）。股骨轉子下骨折的骨折線可向近端延長至股骨轉子間或股骨頸處,，還可向遠端延長至股骨干。

圖 1：高能量創(chuàng)傷造成的典型的股骨轉子下骨折,，并累及到股骨小轉子,。

股骨轉子反斜行骨折和橫行骨折可累及股骨近端轉子，但其治療難度并不亞于股骨轉子下骨折,。因此,，即使是經(jīng)驗非常豐富的手術醫(yī)生,，但也沒有一種手術方法或內固定可有效治療所有類型的股骨轉子下骨折。雖然內固定物在不斷地改進和手術技巧在不斷地改良,，但是并沒有明顯減少術后骨折畸形愈合,、不愈合和內固定失敗發(fā)生。

流行病學：

股骨轉子下骨折發(fā)病率約占髖部骨折的 25%,，常見于高能量造成的青年男性（嚴重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨質疏松的老年女性患者（典型的長螺旋形骨折）（圖 2）,。其

圖 2：老年女性發(fā)生典型的股骨轉子下長螺旋形骨折。

股骨轉子下骨折還可發(fā)生于股骨頸骨折空心螺釘固定過遠或髖部缺血性壞死需要減壓或植骨時鉆孔過前,，從而導致應力性骨折,。還有患者是由于槍傷或者服用雙磷酸鹽時間過長導致的非典型股骨骨折（圖 3）。

圖 3：非典型股骨骨折,，可見外側皮質肥大,。

解剖和生物力學特點：

研究發(fā)現(xiàn)股骨轉子下區(qū)域所需要承受負荷是人體最高的，由于轉子下區(qū)域所承受的負荷較大及其解剖結構特點,，決定了轉子下骨折復位較困難,。股骨轉子下區(qū)域含有皮質骨，而轉子間骨折干骺端的血供豐富,，導致轉子下骨折愈合時間要比轉子間骨折長,。

股骨轉子下骨折的骨折線介于股骨干骨折和轉子間骨折的骨折線之間，因此適用于固定后兩種骨折的內固定物并不能完全有效地固定股骨轉子下骨折,。而且,，當后內側骨折塊粉碎時，內固定物的應力就明顯增加,，大大增加了內固定失敗,、骨折不愈合和需要再次手術的風險。

股骨轉子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折塊部位屈曲,、外展和外旋（圖 4）,，是由于附著于股骨大轉子的股外展肌和旋外短肌和附著于股骨小轉子的髂腰肌作用于股骨近端骨折塊。股外展肌還可外旋遠端骨折塊和短縮患肢,。

圖 4：股骨近端骨折塊部位屈曲,、外旋，可見股骨大轉子,。

在骨折復位過程中必須抵消這些力的作用來取消畸形,，而且在固定過程中還需要維持骨折復位后的穩(wěn)定。因此,，臨床上并不提倡通過內固定物來獲得骨折復位,，這與髓內釘固定長骨中段骨折不同。

最新一代髓內釘是在轉子處進針,，近端鎖定股骨頭和股骨頸,。成人股骨干具有非對稱性的前弓,，平均橈側曲線長度為 109cm-120cm（隨著年齡增大）。男性和女性平均頸干角分別為 129°和 133°,，股骨前傾角約為 13°,。因此，打入這類髓內釘時需要考慮到進針點處于離心位置和髓內釘剛好經(jīng)過骨折區(qū)域,，避免發(fā)生額面上的內翻畸形,。

分型：

Russell-Taylor 分型是股骨轉子下骨折最常用的分型（圖 6），可以指導臨床醫(yī)生正確處理骨折和選擇合適的內固定物,。Russell-Taylor I 型骨折未累及梨狀窩,，可選擇經(jīng)標準進針點打入髓內釘固定，II 型骨折累及梨狀窩,，需要髓外固定或者經(jīng)轉子處打入髓內釘固定,。

每型骨折還分為 A、B 兩種亞型,，A 型骨折不累及股骨小轉子,，可選擇標準小轉子鎖定，B 型骨折累及股骨小轉子,，需要重建小轉子或使用頭頸型髓內釘經(jīng)股骨頭和股骨頸固定,。

 圖 6：Russell-Taylor 分型

高位股骨轉子下骨折是指骨折累及股骨小轉子下兩皮質直徑范圍內，其骨折畸形是典型的股骨轉子下骨折畸形,。低位股骨轉子下骨折是指骨折線靠近股骨遠端,，其臨床表現(xiàn)與股骨干骨折類似，不表現(xiàn)為典型的股骨轉子下骨折畸形,。

內固定物的進展：

非手術治療股骨轉子下骨折的臨床療效不佳,，有超過 50% 的患者可發(fā)生下肢內翻、旋轉和短縮畸形,。直至三角釘板系統(tǒng)（triflanged nail plate devices）的出現(xiàn),，內固定物才逐漸用于治療這類骨折。

由于股骨轉子下骨折常常需要固定近端骨折塊,，這就促進了內固定物的不斷改良,，如 Kuntscher Y 釘和 Williams Y 釘?shù)龋捎谶@類內固定的失敗率高,，在臨床上并沒有得到廣泛應用,。

20 世紀 80 年代，到現(xiàn)代所使用的頭頸型髓內釘就是基于 Zickel 髓內釘設計的,。然而,，不可避免的是，由于 Zickel 髓內釘?shù)脑O計、進針點以及使用的器材等,，術后仍然會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括骨折塊移位和內固定失效,。

95°動力髖螺釘和角度固定鋼板是早期治療股骨轉子下骨折的合適方法,，而且治療效果好。角度穩(wěn)定鋼板使用方便,，操作簡單,，還適用于微創(chuàng)治療骨折（圖 5）。

圖 5：（A）角度穩(wěn)定鋼板固定股骨轉子下骨折,，拉力螺釘固定近端骨折塊,；（B）角度穩(wěn)定鋼板不能緊貼股骨前弓，需要在后側放置長鋼板固定遠端骨折塊,。

目前越來越傾向于使用間接復位治療關節(jié)外骨折,，髓內釘系統(tǒng)適用于微創(chuàng)固定骨折。為了克服傳統(tǒng)髓內釘打入引起骨折線延伸至梨狀窩處,，Wiss 等設計了標準的髓腔中置髓內釘,，可徒手傾斜打入螺釘固定在股骨頭和股骨頸處。重建髓內釘可在鎖定孔準確打入螺釘,，把近端骨折塊固定著股骨頭和股骨頸,，還適用于轉子下 B 型骨折。

頭頸型髓內釘最初主要是用于治療股骨轉子間骨折,，有學者發(fā)現(xiàn)其治療股骨轉子下骨折也可獲得滿意的療效,。經(jīng)轉子插入頭頸型髓內釘是目前治療股骨轉子下骨折主要方法，骨折塊固定好,、再手術率低,，而且微創(chuàng)插入減少術中出血。

臨床表現(xiàn)：

體格檢查可發(fā)現(xiàn)股骨轉子下骨折后發(fā)生肢體短縮和外旋畸形,。對于這類患者還必須仔細檢查股骨周圍是否合并其他損傷,，以防漏診后側傷口（圖 6）。另外,，還需要檢查大腿的神經(jīng)血管情況和間隔壓力,。

圖 6：高能量創(chuàng)傷造成的股骨轉子下骨折，合并有大腿后側傷口,，懷疑有坐骨神經(jīng)損傷,。

在固定好骨折部位后，應行相應部位的 X 線檢查,，評估骨折嚴重程度,。相關檢查完善后，在 24h-48h 內盡快安排手術治療。對于不能早期進行內固定的患者,，可以考慮行牽引或臨時外固定治療,。

影像學：

大部分患者通過正側位片都可獲得準確的骨折分型。對于骨折畸形嚴重和肢體短縮明顯者,，牽引下 X 線可有效評估骨折嚴重程度,。髖部 X 線可排除合并的非移位性或微小移位性股骨頸骨折。

健側下肢在輕微內旋位 X 線有助于制定股骨轉子下粉碎性骨折的術前計劃,。術前無需常規(guī)行 CT 掃描,，當合并有其他部位損傷時，CT 掃描在評估胸腹部,、脊柱和骨盆創(chuàng)傷時,，還有助于判斷股骨近端骨折線是否有延伸至骨盆或股骨遠端。

手術治療：

手術治療的目的：（1）在恢復股骨長度,、對線和糾正旋轉時要減少血管損傷,；（2）獲得穩(wěn)固的內固定，可早期活動,；（3）獲得簡單骨折愈合,。

手術技巧：

體位：

仰臥位和側臥位是股骨轉子下骨折最常用的手術體位。側臥位可充分分離進針點處軟組織,，徹底暴露進針點,。側臥位時，下肢都應處于外展位,，所以術中應注意避免發(fā)生內翻畸形,。透視下定位進針點有時也可獲得滿意的進針點位置。

當患者取仰臥位時,，可用沙袋等墊在坐骨結節(jié)處抬起臀部,，避免影響進針。上述操作可在骨折復位臺或可透視手術臺上完成,。使用骨折復位臺時,，健側肢體呈剪刀態(tài)位于前面，并固定在腳套支架上,，獲得患肢的側位透視 X 線,。

透視：

擺放好體位后，拍患肢正側位 X 線有助于再次評估骨折移位情況,。當大腿內旋 12°-15°時,，由于股骨前傾角消失，在正位片上股骨頸就與地面平行,，這時候 C 臂的正位片為標準的下肢正位片,。

如果股骨近端外旋導致骨折復位困難時，可將 C 臂旋轉過頂拍攝標準的股骨頸正位透視片。當股骨小轉子在透視下只能看見小部分時,，內旋消失在視野內,，外旋又出現(xiàn)時，即可確認為標準正位片,。

當拍攝側位片時,，要保證股骨頭和股骨頸共線，而且股骨前傾角消失,，就要把 C 臂旋轉 10°到 15°但不超過 90°位置。

進針點：

經(jīng)轉子髓內釘組術后 6 個月和 12 個月的坐下 - 起立試驗和計時起立 - 行走試驗評分比經(jīng)梨狀窩髓內釘組高,，而且前者的手術時間短,、透視時間短、手術切口小以及發(fā)生異位骨化幾率低,。

然而,，應該注意的是，經(jīng)轉子打入髓內釘有可能使完整的股骨近端骨塊發(fā)生骨折或者成角畸形,。Ricci 博士等通過進針時把髓內釘旋轉 90°使前弓頂端向內,，穿過骨折部位后再往回旋轉 90°，這樣可以避免術中發(fā)生醫(yī)源性骨折,。另外,，把髓腔直徑擴至比髓內釘至少大 2mm 有助于順利打入髓內釘。

除了經(jīng)轉子打入髓內釘外,，經(jīng)大轉子尖打入髓內釘也是治療股骨轉子下常用方法,。當骨折發(fā)生內翻畸形和外側皮質裂開時，大轉子外側的進針點更有助于骨折的復位和內固定,。而稍內側的進針點適用于近端骨折發(fā)生外翻彎曲畸形,。因此，術前準確測量對側肢體有助于選擇最佳的進針點,，減少發(fā)生骨折復位不良,。

骨折復位：

股骨轉子下骨折的解剖結構和生物力學特點導致了骨折復位困難。穩(wěn)定性骨折中有超過 21% 的患者發(fā)生成角畸形,，而不穩(wěn)定性骨折中則有超過 37% 的患者發(fā)生成角畸形,。由于股骨近端髓腔粗大，單靠髓內釘插入并不能使骨折復位,，所以在髓內釘插入之前應完成骨折的復位,，并在插入髓內釘過程中維持復位位置。而且,，外展的骨折塊使進針點的暴露更加困難,。

雖然髓內固定是間接復位技術，但是切開復位插入髓內釘又可獲得骨折的解剖復位。環(huán)形鋼纜也可用于輔助股骨轉子下骨折復位,。經(jīng)小切口把鋼纜準確環(huán)抱骨折塊后,，待擴髓器或髓內釘插入髓腔后才收緊鋼纜復位骨折塊。這樣就可以避免發(fā)生骨髓腔塌陷和髓內釘移位（圖 7,、8）,。

圖 7：（A-C）術中透視可見股骨轉子下粉碎性骨折，骨折線較長,，可見大骨折塊,；（D）骨膜剝離器取消骨折塊屈曲畸形，在轉子處打入導針,；（E) 復位鉗和末端帶有螺紋的針復位骨折塊,，恢復髓腔完整性；（F）再用一把復位鉗和兩捆鋼纜環(huán)抱骨折塊,；（G）大體照片可見打入髓內釘?shù)慕诉M針點,、外側輔助復位切口和遠端兩個打入鎖定釘?shù)那锌冢唬℉,，I）術后 6 個月可見骨折愈合,，骨髓腔完整性恢復。

圖 8：（A,，B）術中正側位可見股骨轉子下粉碎性骨折,；（C，D）術中透視可見鋼纜輔助骨折復位,，近端骨折塊屈曲成角,；（E）骨膜剝離器復位近端骨折塊；（F）擴髓過程中用骨膜剝離器和骨鉤維持復位,；（G）大體照片可見大腿瘀斑,，打入髓內釘后再收縮鋼纜復位固定骨折；（H,，I）術后 8 個月骨折愈合,，骨髓腔完整性恢復。

另外,，微創(chuàng)治療股骨轉子下骨折可通過骨鉗或聯(lián)合使用鋼纜復位骨折塊,，研究發(fā)現(xiàn)其治療效果不錯（圖 9-11）。

圖 9：鋼纜環(huán)抱骨折塊但不收緊,，待擴髓器或髓內釘插入髓腔后才收緊鋼纜復位骨折塊,。

圖 10：插入髓內釘后收緊鋼纜復位骨折塊。

圖 11：拉力螺釘經(jīng)切口打入股骨頭 / 頸,，鋼纜也經(jīng)該切口復位骨折塊,。

治療策略：

 術后管理：

術后康復計劃必須根據(jù)每位患者骨折的穩(wěn)定性,、嚴重程度、年齡,、身體情況以及內固定效果制定個性化方案,。術后 12-24 小時即應該開始預防下肢深靜脈血栓形成。術后早期功能鍛煉包括逐步活動關節(jié)以及肌肉力量的鍛煉,。穩(wěn)定性骨折患者早期可扶雙拐完全負重行走,，而不穩(wěn)定性骨折患者只能限制負重行走。

告知患者術后每 4-6 周門診隨訪,，并拍攝 X 線平片判斷骨折愈合情況,。如果骨痂形成較慢，仔細觀察內固定物位置以及內固定物 - 骨界面即可早期發(fā)現(xiàn)內固定失效原因,。

并發(fā)癥：

既往研究發(fā)現(xiàn)手術治療股骨轉子下骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達 21%,。雖然內固定器材的不斷改進和手術技巧的不斷改良已經(jīng)降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是臨床上仍然會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,，如：血腫、感染,、局部疼痛,、骨折不愈合或畸形愈合和內固定失效等。

其中,，術后感染和內固定失效多見于髓外固定,。最近有研究發(fā)現(xiàn)目前的髓內固定系統(tǒng)再次手術率約占所有并發(fā)癥的 4.7%。

骨折不愈合或內固定失效：

術后骨折不愈合的患者大部分是以內固定部位疼痛就診,，而內固定失效一般出現(xiàn)較晚,。數(shù)據(jù)顯示股骨轉子下骨折內固定術后骨折愈合率為 77% 到 99%。最近一項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)股骨轉子下骨折術后骨折不愈合率達 0.9%,，這主要與轉子下區(qū)域的高應力有關,。

內固定早期失效提示可能是手術操作導致的，而晚期失效則可能與骨折復位質量,、內固定物選擇或骨質情況,、吸煙、骨折類型和骨折塊的血供等因素有關（圖 12）,。

圖 12：低能量造成股骨轉子下短斜型骨折,，術后發(fā)生骨折不愈合和內固定斷裂。

骨折復位滿意可減少內固定物的應力以及增加骨折塊間的接觸面積,，從而促進骨折早期愈合,。研究發(fā)現(xiàn)股骨轉子下骨折術后發(fā)生骨折不愈合的患者行翻修手術成功率高達 95%。

術前明確內固定失效原因有助于指導翻修手術計劃制定,。角鋼板,、動力髁螺釘和頭頸型髓內釘可有效固定近端骨折塊,，適用于近端骨折塊較多的骨折。標準髓內釘固定遠端骨折塊效果較好,。

對于一些萎縮性骨不連,，骨移植或骨替代物移植的療效不錯。而肥大性骨不連則需要堅強或穩(wěn)定的內固定治療,。當發(fā)生內固定物切割,、近端骨塊缺失、髖關節(jié)退行性變或髖臼損傷時,，臨床醫(yī)生應考慮行髖關節(jié)置換術治療,。總之,，只要近端骨折塊固定穩(wěn)定,，骨折基本可以獲得愈合。

骨折畸形愈合：

骨折成角畸形愈合是股骨轉子下骨折常見的術后并發(fā)癥,，其中內翻畸形和屈曲畸形最常見,。股骨轉子下嚴重的粉碎性骨折術后可發(fā)生雙下肢不等長和旋轉畸形，可嚴重影響患者的生活質量,。

間接復位和微創(chuàng)內固定術可減少骨折部位軟組織剝離,，減少了對骨折部位血供的影響。但是術中必須恢復下肢長度和確保骨折在冠狀面和矢狀面對位對線,，否則骨折愈合后就很難糾正對線不良,。當患者骨折畸形愈合，臨床癥狀明顯時,，就需要進行截骨矯形術,。

總結：

頭頸型交鎖髓內釘?shù)某霈F(xiàn)明顯改善股骨轉子下骨折的骨折愈合率，而且術后內固定失效發(fā)生率低,。髓內固定的最佳替代是角鋼板,。新型的髓內固定雖然有較好的生物力學優(yōu)勢，但是其在骨折復位和維持復位方面并不明顯優(yōu)勢,。對于嚴重的粉碎性股骨轉子下骨折,，經(jīng)小切口鉗夾復位或鋼纜輔助復位可恢復骨髓腔結構和解剖復位骨折塊。

[譯者注]：骨科頻道上有不少股骨轉子下骨折復位技巧的精彩文章：hotstone 版主 2012 年發(fā)布了一篇”高位股骨轉子下骨折的鉗夾復位技術“,。2014 年 5 月小小老虎戰(zhàn)友發(fā)布了一篇“手術技巧：點式復位鉗完美復位螺旋形股骨轉子下骨折”,。另外，紫川秀第二版主 2014 年 9 月發(fā)布了一篇“手術技巧：金屬環(huán)扎輔助復位股骨轉子下骨折”,。,，有興趣的戰(zhàn)友可回顧一下。