【編者按】近期,，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)在Heart雜志上發(fā)表了頑固性高血壓腎臟去神經(jīng)治療2014專家共識(shí)，評(píng)價(jià)了腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓治療中的作用,。
頑固性高血壓（RHTN）越來(lái)越受到人們重視,，總發(fā)生率約占所有高血壓的8-10%，改善頑固性高血壓治療將在相當(dāng)大的程度上降低心血管死亡率和致殘率,。
盡管腎臟去神經(jīng)治療臨床獲益證據(jù)來(lái)源于缺乏盲性終點(diǎn)或?qū)φ?，樣本量小的臨床試驗(yàn)，其逐漸成為治療頑固性高血壓的一種治療手段。但隨著2014年1月美力敦公司宣布Symplicity HTN-3研究未能達(dá)到有效終點(diǎn),，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)發(fā)布臨時(shí)性聲明推薦暫時(shí)中止腎臟去神經(jīng)治療作為頑固性高血壓標(biāo)準(zhǔn)治療,，直至Symplicity HTN-3研究正式結(jié)果和同行評(píng)議內(nèi)容發(fā)表。
本文則為英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)針對(duì)Symplicity HTN-3研究結(jié)果正式發(fā)表后的聲明更新,，主要回顧Symplicity HTN-3研究的背景,、設(shè)計(jì)和結(jié)果，指出研究局限性為將來(lái)腎臟去神經(jīng)研究提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，并解決腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓或其它類型高血壓治療方案必須克服的關(guān)鍵問(wèn)題,。
一、Symplicity HTN-3研究背景,、設(shè)計(jì)和結(jié)果
為使腎臟去神經(jīng)治療作為射頻消融腎臟去神經(jīng)獲得美國(guó)批準(zhǔn),，研究人員構(gòu)思了Symplicity HTN-3研究。研究為前瞻性,、單盲,、隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照研究，解決了之前研究中未設(shè)定盲性終點(diǎn),，未監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓,、無(wú)假手術(shù)對(duì)照以及缺乏長(zhǎng)期安全性終點(diǎn)等不足。
研究結(jié)果表明,，腎臟去神經(jīng)治療和假手術(shù)相比,，診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓變化均無(wú)顯著性差異。亞組分析顯示非非洲裔美國(guó)人,，年齡小于65歲和腎小球?yàn)V過(guò)率大于60ml/min的患者或更能獲益于腎臟去神經(jīng)治療,。
二、研究局限性及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
1,、入選患者藥物依從性不高
研究要求,，納入患者入選前至少服用2周三種及以上不同類型降壓藥，且降壓藥劑量為最大耐受劑量或FDA批準(zhǔn)的最大劑量,，盡管研究強(qiáng)調(diào)全程劑量維持不變,，但有20%患者納入6周內(nèi)未能維持穩(wěn)定的藥物劑量。
另外,，腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組患者基線水平服用醛固酮受體拮抗劑和血管擴(kuò)張藥存在差異明顯,。兩組患者中均有接近40%患者需要更換藥物的原因也尚不明確，而且研究設(shè)定8個(gè)藥物和血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn),，可能人為增加了藥物依從性,。
2、腎臟去神經(jīng)術(shù)難規(guī)范
施行腎臟去神經(jīng)術(shù)的操作者中只有26名完成過(guò)5例以上,，有34%操作者只完成過(guò)1例,。盡管操作過(guò)程受到監(jiān)督,，但并不意味著實(shí)現(xiàn)最佳去神經(jīng)化。另外,，消融次數(shù)和范圍也影響降壓效果,。
3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
包括如下幾點(diǎn)：
（1）高血壓專家應(yīng)參與臨床研究設(shè)計(jì),；（2）研究入組前穩(wěn)定服藥至少達(dá)8周,，并設(shè)定臨床更換藥物的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)；（3）研究主體應(yīng)反映頑固性高血壓人群,；（4）充分監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)尚淺的操作人員,；（5）保證每條動(dòng)脈4個(gè)象限充分消融等
三、頑固性高血壓腎臟去神經(jīng)治療可能獲益
頑固性高血壓經(jīng)腎臟去神經(jīng)治療后可能獲益包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)改善,，左心室肥厚減少，心功能改善,，心率減慢,，血流動(dòng)力學(xué)以及生活質(zhì)量改善等。
四,、共識(shí)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療
英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療,，直至出現(xiàn)I類證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療用于常規(guī)臨床實(shí)踐。目前大量II類或更低類別證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療在一些患者中的臨床作用,，因此,，更新聲明不建議就Symplicity HTN-3的陰性結(jié)果而全盤否定腎臟去神經(jīng)治療，并呼吁設(shè)備生廠商,、多學(xué)科臨床醫(yī)生和研究人員密切合作,，有效設(shè)計(jì)未來(lái)試驗(yàn)。
另外,，英國(guó)依舊會(huì)引導(dǎo),、支持和參與設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓中的作用。聲明還稱除了研究第二,、三代射頻導(dǎo)管,，還應(yīng)研究超聲和化學(xué)消融技術(shù)。
五,、決定腎臟去神經(jīng)治療能否頑固性高血壓需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題
1,、目前關(guān)于交感神經(jīng)準(zhǔn)確解剖，尤其是與腎動(dòng)脈相關(guān)的交感神經(jīng)走行尚未達(dá)成共識(shí),；
2,、選擇何種能量形式消融能實(shí)現(xiàn)接近完全的腎臟神經(jīng)消融，并且不引起腎動(dòng)脈官腔損傷,；
3,、目前尚無(wú)腎臟去神經(jīng)治療術(shù)成功標(biāo)志,，也無(wú)腎臟神經(jīng)損傷的生物標(biāo)志物；
4,、 臨床實(shí)踐中腎臟去神經(jīng)治療反應(yīng)性差異較大,，如何實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療。
六,、全盤否定腎臟去神經(jīng)治療為時(shí)尚早
盡管Symplicity HTN-3研究結(jié)果呈陰性,，但全盤否定腎臟去神經(jīng)治療對(duì)頑固性高血壓的治療作用為時(shí)尚早。臨床研究證實(shí)腎臟去神經(jīng)治療可能對(duì)特定患者有效,，另外,，研究表明腎臟去神經(jīng)治療或能緩解高血壓性心臟病，減慢心率以及減少動(dòng)脈硬化,。
當(dāng)務(wù)之急是改善研究設(shè)計(jì)并在嚴(yán)格監(jiān)督下實(shí)施腎臟去神經(jīng)治療,。另外，我們需要認(rèn)識(shí)到,，慢性頑固性高血壓可能并非腎臟去神經(jīng)治療的最佳人選,。
在更好的臨床有效性證據(jù)出現(xiàn)之前，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓常規(guī)治療方案,，但英國(guó)將進(jìn)一步研究腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓治療中的作用,。
