【編者按】近期，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)在Heart雜志上發(fā)表了頑固性高血壓腎臟去神經(jīng)治療2014專(zhuān)家共識(shí),，評(píng)價(jià)了腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓治療中的作用,。

頑固性高血壓（RHTN）越來(lái)越受到人們重視,，總發(fā)生率約占所有高血壓的8-10%,，改善頑固性高血壓治療將在相當(dāng)大的程度上降低心血管死亡率和致殘率,。

盡管腎臟去神經(jīng)治療臨床獲益證據(jù)來(lái)源于缺乏盲性終點(diǎn)或?qū)φ眨瑯颖玖啃〉呐R床試驗(yàn)，其逐漸成為治療頑固性高血壓的一種治療手段,。但隨著2014年1月美力敦公司宣布Symplicity HTN-3研究未能達(dá)到有效終點(diǎn),，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)發(fā)布臨時(shí)性聲明推薦暫時(shí)中止腎臟去神經(jīng)治療作為頑固性高血壓標(biāo)準(zhǔn)治療，直至Symplicity HTN-3研究正式結(jié)果和同行評(píng)議內(nèi)容發(fā)表,。

本文則為英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)針對(duì)Symplicity HTN-3研究結(jié)果正式發(fā)表后的聲明更新,，主要回顧Symplicity HTN-3研究的背景、設(shè)計(jì)和結(jié)果,，指出研究局限性為將來(lái)腎臟去神經(jīng)研究提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，并解決腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓或其它類(lèi)型高血壓治療方案必須克服的關(guān)鍵問(wèn)題。

一,、Symplicity HTN-3研究背景,、設(shè)計(jì)和結(jié)果

為使腎臟去神經(jīng)治療作為射頻消融腎臟去神經(jīng)獲得美國(guó)批準(zhǔn)，研究人員構(gòu)思了Symplicity HTN-3研究,。研究為前瞻性、單盲,、隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照研究,，解決了之前研究中未設(shè)定盲性終點(diǎn)，未監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓,、無(wú)假手術(shù)對(duì)照以及缺乏長(zhǎng)期安全性終點(diǎn)等不足,。

研究結(jié)果表明，腎臟去神經(jīng)治療和假手術(shù)相比,，診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓變化均無(wú)顯著性差異,。亞組分析顯示非非洲裔美國(guó)人，年齡小于65歲和腎小球?yàn)V過(guò)率大于60ml/min的患者或更能獲益于腎臟去神經(jīng)治療,。

二,、研究局限性及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、入選患者藥物依從性不高

研究要求,，納入患者入選前至少服用2周三種及以上不同類(lèi)型降壓藥,，且降壓藥劑量為最大耐受劑量或FDA批準(zhǔn)的最大劑量，盡管研究強(qiáng)調(diào)全程劑量維持不變,，但有20%患者納入6周內(nèi)未能維持穩(wěn)定的藥物劑量,。

另外，腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組患者基線水平服用醛固酮受體拮抗劑和血管擴(kuò)張藥存在差異明顯,。兩組患者中均有接近40%患者需要更換藥物的原因也尚不明確,，而且研究設(shè)定8個(gè)藥物和血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)，可能人為增加了藥物依從性,。

2,、腎臟去神經(jīng)術(shù)難規(guī)范

施行腎臟去神經(jīng)術(shù)的操作者中只有26名完成過(guò)5例以上，有34%操作者只完成過(guò)1例,。盡管操作過(guò)程受到監(jiān)督,，但并不意味著實(shí)現(xiàn)最佳去神經(jīng)化,。另外，消融次數(shù)和范圍也影響降壓效果,。

3,、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

包括如下幾點(diǎn)：

（1）高血壓專(zhuān)家應(yīng)參與臨床研究設(shè)計(jì)；（2）研究入組前穩(wěn)定服藥至少達(dá)8周,，并設(shè)定臨床更換藥物的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),；（3）研究主體應(yīng)反映頑固性高血壓人群；（4）充分監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)尚淺的操作人員,；（5）保證每條動(dòng)脈4個(gè)象限充分消融等

三,、頑固性高血壓腎臟去神經(jīng)治療可能獲益

頑固性高血壓經(jīng)腎臟去神經(jīng)治療后可能獲益包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)改善，左心室肥厚減少,，心功能改善,，心率減慢，血流動(dòng)力學(xué)以及生活質(zhì)量改善等,。

四,、共識(shí)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療

英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)治療，直至出現(xiàn)I類(lèi)證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療用于常規(guī)臨床實(shí)踐,。目前大量II類(lèi)或更低類(lèi)別證據(jù)支持腎臟去神經(jīng)治療在一些患者中的臨床作用,，因此，更新聲明不建議就Symplicity HTN-3的陰性結(jié)果而全盤(pán)否定腎臟去神經(jīng)治療,，并呼吁設(shè)備生廠商,、多學(xué)科臨床醫(yī)生和研究人員密切合作，有效設(shè)計(jì)未來(lái)試驗(yàn),。

另外,，英國(guó)依舊會(huì)引導(dǎo)、支持和參與設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓中的作用,。聲明還稱(chēng)除了研究第二,、三代射頻導(dǎo)管，還應(yīng)研究超聲和化學(xué)消融技術(shù),。

五,、決定腎臟去神經(jīng)治療能否頑固性高血壓需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題

1、目前關(guān)于交感神經(jīng)準(zhǔn)確解剖,，尤其是與腎動(dòng)脈相關(guān)的交感神經(jīng)走行尚未達(dá)成共識(shí),；

2、選擇何種能量形式消融能實(shí)現(xiàn)接近完全的腎臟神經(jīng)消融,，并且不引起腎動(dòng)脈官腔損傷,；

3、目前尚無(wú)腎臟去神經(jīng)治療術(shù)成功標(biāo)志，也無(wú)腎臟神經(jīng)損傷的生物標(biāo)志物,；

4,、 臨床實(shí)踐中腎臟去神經(jīng)治療反應(yīng)性差異較大，如何實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療,。

六,、全盤(pán)否定腎臟去神經(jīng)治療為時(shí)尚早

盡管Symplicity HTN-3研究結(jié)果呈陰性，但全盤(pán)否定腎臟去神經(jīng)治療對(duì)頑固性高血壓的治療作用為時(shí)尚早,。臨床研究證實(shí)腎臟去神經(jīng)治療可能對(duì)特定患者有效,，另外，研究表明腎臟去神經(jīng)治療或能緩解高血壓性心臟病,，減慢心率以及減少動(dòng)脈硬化,。

當(dāng)務(wù)之急是改善研究設(shè)計(jì)并在嚴(yán)格監(jiān)督下實(shí)施腎臟去神經(jīng)治療。另外,，我們需要認(rèn)識(shí)到,，慢性頑固性高血壓可能并非腎臟去神經(jīng)治療的最佳人選。

在更好的臨床有效性證據(jù)出現(xiàn)之前,，英國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)推薦繼續(xù)中止腎臟去神經(jīng)作為頑固性高血壓常規(guī)治療方案,，但英國(guó)將進(jìn)一步研究腎臟去神經(jīng)治療在頑固性高血壓治療中的作用。