近期，F(xiàn)einstein 教授等在 Lancet Neurology 雜志就進展型 MS 的常見癥狀（包括平衡與運動障礙,、肢體無力,、心血管活動適應(yīng)性降低、共濟失調(diào),、疲倦,、膀胱功能障礙、肌痙攣,、疼痛,、認知缺陷、抑郁狀態(tài)以及假性延髓情緒）的治療進行了全面深入的闡述。
一,、平衡與運動功能障礙
MS 可導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損,，引起活動困難，八成患者在起病的 10-15 年內(nèi)將出現(xiàn)行走困難,。平衡功能受損是導(dǎo)致患者活動困難的一項關(guān)鍵因素,，約 75% 的 MS 患者存在平衡障礙，而進展型 MS 患者其發(fā)生率更高,。
1. 平衡功能受損易導(dǎo)致患者跌倒,，有研究認為 MS 患者平衡障礙的發(fā)生可能與視覺、前庭覺及本體感覺的中樞處理障礙有關(guān),，另有研究認為小腦功能受損可能為主要病因,。
2. 臨床實踐中已使用了一系列提高站立與行走平衡的干預(yù)措施，其中最常用的是物理療法,。如特殊的平衡鍛煉,、神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、抗阻力訓(xùn)練,、有氧訓(xùn)練等,，但是物理療法僅能輕微改善輕中度殘疾的平衡功能，對重度殘疾者無效,。
3. 特定任務(wù)的康復(fù)訓(xùn)練可增加神經(jīng)可塑性,。因此，平衡與運動干預(yù)方式可提供適當?shù)奶囟ㄈ蝿?wù)刺激,，幫助中樞感覺處理過程中神經(jīng)重組,，從而提高穩(wěn)定性。
總的來說,，目前雖然沒有充足的證據(jù)支持平衡或運動訓(xùn)練對進展型 MS 患者是一項有效的干預(yù)措施,，但目前混合病例樣本中得到的數(shù)據(jù)卻讓我們看到了希望。
二,、肢體無力
高達七成的 MS 患者表現(xiàn)為肢體無力,，主要累及下肢，但上肢,、軀干與呼吸肌的無力也可存在,。物理治療是主要干預(yù)措施，如抗阻力訓(xùn)練,、特定任務(wù)訓(xùn)練等,。
1. 目前證據(jù)支持抗阻力訓(xùn)練（如舉重器械、阻力帶等）可提高下肢肌力,，其他類型肌力訓(xùn)練（如行走訓(xùn)練,、騎車及水上運動）也能增加下肢肌力。
2. 基礎(chǔ)研究揭示鍛煉可能減輕炎癥反應(yīng)以及刺激神經(jīng)元修復(fù)進而延緩疾病進展。
3. 一直認為藥物治療對肢體無力無效,，然而,，最近一項 Cochrane 綜述指出，4- 氨基吡啶可改善行走速度及遠端肢體肌力,。但是,，目前進展型 MS 中 4- 氨基吡啶對肢體無力或活動度的療效尚不明確。
三,、共濟失調(diào)
1. 約八成 MS 患者均在病程中某個時間點經(jīng)歷過共濟失調(diào),，其治療手段很多，包括藥物治療（如異煙肼,、吡哆醇與大麻）,、立體定向神經(jīng)外科治療（丘腦切除術(shù)或深部腦刺激）與神經(jīng)康復(fù)。
2. 但是一篇 Cochrane 綜述得出結(jié)論稱藥物治療在疾病該方面的療效與安全性證據(jù)不足,，神經(jīng)外科手術(shù)與神經(jīng)康復(fù)同樣如此,。不僅如此，目前仍沒有研究關(guān)注進展型 MS 共濟失調(diào)的治療,。
四,、疲倦
1. 疲倦出現(xiàn)在高達 80% 的 MS 患者中，且進展型 MS 患者較復(fù)發(fā)緩解型更常見,。該癥狀嚴重影響 MS 患者生活質(zhì)量,，2/3 的患者將其視為最煩惱的癥狀之一。目前仍缺乏有效的治療方法,。
2. 目前越來越多地研究發(fā)現(xiàn),，行為學方式上的治療方法可能產(chǎn)生潛在的生物學影響。因此,，今后的研究除了關(guān)注于進展型 MS 外,，還應(yīng)結(jié)合生物標記物來闡明所觀察到的行為學改變的潛在機制。
五,、膀胱功能障礙
膀胱功能障礙在 MS 中十分常見,，也與患者生活質(zhì)量高度相關(guān)。減少尿失禁的發(fā)生頻率對患者的心理健康與自尊心十分重要,。
1. 膀胱功能過度活躍早期常用抗膽堿能藥物（如奧昔布寧）與抗毒蕈堿類藥物（如索菲那新）治療。近來,，注射肉毒素也獲得美國 FDA 批準,，其可用于 MS 所致逼尿肌過度活躍而引起的尿失禁。
2. 對于神經(jīng)源性膀胱,，根據(jù)其嚴重程度可選用不同的康復(fù)方法,，主要包括：通過間斷導(dǎo)尿術(shù)促進膀胱排空，或外界壓迫（如恥骨弓上膀胱壓迫）輔助排尿。行導(dǎo)尿術(shù)的時機常根據(jù)患者癥狀,、殘余尿量或按時間表來把握,。
3. 一種可攜帶的膀胱超聲裝置使導(dǎo)尿時機由單純時間依賴變?yōu)榛诎螂變?nèi)殘余尿量而進行，可顯著減少尿失禁的發(fā)生頻率,。
4. 用于張力性尿失禁的骨盆底康復(fù)訓(xùn)練是少數(shù)幾個可用于 MS 膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法之一,。一項骨盆訓(xùn)練研究中使用 10 次 30 分鐘的電刺激與生物反饋療程，可提高肌力并減少尿失禁發(fā)生頻率,。雖然膀胱功能得到改善,，但殘余尿量并未減少，這提示該方法可能僅能用于輕度 MS 患者,。同樣,，這方面研究非常少，而且僅限于復(fù)發(fā)緩解型 MS,。
六,、肌痙攣
1. MS 中肌痙攣是下行運動通路軸突變性或脫髓鞘所致，大約 60%-90% 的 MS 患者將進展為肌痙攣狀態(tài),。肌痙攣可以是局部的,、多部位的或區(qū)域性的，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍減少,、活動僵硬感增加,、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮,、繼發(fā)壓瘡,，從而進一步加重功能障礙。
2. 治療方法常是多方面的,，包括口服藥物,、侵入性操作、手術(shù)或各種康復(fù)方法,。一項 Cochrane 綜述討論了 MS 中各種藥物的作用,，包括巴氯芬、地西泮,、丹曲林與替扎尼定等,，但對于進展型 MS 肌痙攣的治療未取得特殊發(fā)現(xiàn)。
3. 目前已有的小樣本進展型 MS 的相關(guān)研究顯示,，肉毒素聯(lián)合物理療法較肉毒素單獨治療更有效,；家用功能電刺激騎行訓(xùn)練并不能緩解肌痙攣；神經(jīng)刺激用于緩解進展型 MS 患者肌痙攣的作用也沒有數(shù)據(jù)證實,。
4. 大麻提取物可能對緩解肌痙攣有效,，Nabiximol（一類大麻提取物）已在歐洲,、加拿大、美國獲得了治療 MS 相關(guān)肌痙攣的資格,，但 Nabiximol 在進展型 MS 中的研究數(shù)據(jù)尚不足,。
七、疼痛
1. MS 患者疼痛發(fā)生率為 62.8%,，其中繼發(fā)進展型 MS 69.8%,，原發(fā)進展型 MS 70.3%，復(fù)發(fā)緩解型 MS 50%,。頭痛是其中最常見的類型（42%）,，其次是肢體疼痛（26.6%）、后背痛（20%）,、痛性痙攣（15%）,、Lhermitte 征（16.6%）、三叉神經(jīng)痛（3.8%）等,。
2. 疼痛的治療主要依靠藥物,，MS 患者服用藥物中止痛藥物可占 30%，但對于疼痛控制的滿意度普遍很低,。AAN 的一項回顧性報道中認為 Nabiximol 有效,，但沒有針對特定病程類型進行評估。其他可用的藥物有抗抑郁藥,、抗癲癇藥,、阿片類及巴氯芬等,。進展型 MS 的藥物試驗十分罕見,，但有一項繼發(fā)進展型 MS 的研究顯示鞘內(nèi)注釋巴氯芬與嗎啡可獲得療效。
3. 康復(fù)干預(yù)措施在進展型 MS 患者疼痛治療中的研究數(shù)據(jù)相當少,，目前的陽性結(jié)果提示體重支持行走訓(xùn)練可減輕疼痛,。另外,，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,、鍛煉或按摩療法也有效,。
八、認知功能障礙
1. 認知功能障礙在復(fù)發(fā)緩解型 MS 中發(fā)生率約為 40%,，繼發(fā)進展型 MS 中約 60%,。受損的認知功能常包括信息處理,、記憶與執(zhí)行功能,。
2. MS 患者認知功能障礙的藥物治療目前取得的結(jié)果各異,。疾病修飾療法已證實無效,，這與它們可改善腦 MRI 相關(guān)參數(shù)的能力不符,。目前有相關(guān)研究提示干擾素β-1b 可改善繼發(fā)進展型 MS 患者的認知力,；另外哌醋甲酯、莫達非尼以及 L- 苯丙胺似乎也有一定療效,。
3. 總的來說,，目前還沒有足夠的證據(jù)支持藥物或認知功能再訓(xùn)練治療進展型 MS 患者認知功能障礙有效,，但從研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)認知功能再訓(xùn)練可能有效,，鍛煉也可能有益于認知功能,，但還需要重復(fù)研究,，以及明確最佳的鍛煉方式。
九,、抑郁狀態(tài)
1. MS 患者中三分之一到半數(shù)患者在病程中存在明顯抑郁狀態(tài),。與認知功能不同的是，抑郁與病程的關(guān)系較模糊,。這是由于抑郁的潛在原因十分復(fù)雜,，但抑郁對 MS 患者不利影響卻非常顯著，它不僅與自殺率增加有關(guān),，也是生活質(zhì)量的決定因素之一,。事實上，抑郁常常被神經(jīng)科臨床醫(yī)師所忽視，患者也未能得到充分治療,。
2. 一項 Cochrane 綜述指出抗抑郁藥對 MS 相關(guān)抑郁僅具有輕微療效,，但副作用顯著,，該綜述指出認知行為療法（CBT）前景更好,。AAN 也謹慎地支持其用于治療 MS 相關(guān)抑郁，但相關(guān)研究均偏重于復(fù)發(fā)緩解型 MS 患者,。對于進展型 MS，鑒于其認知功能障礙更廣泛更嚴重,，實行認知行為療法是否存在障礙目前尚不清楚。
十,、假性延髓情緒
1. 假性延髓情緒（強哭強笑）在 MS 患者中的發(fā)生率高達 10%，主要發(fā)生于繼發(fā)進展型 MS 患者,。
2. AAN 推薦右美沙芬與奎尼丁聯(lián)合治療該癥狀,。
結(jié)論
當我們關(guān)注進展型 MS 時,，發(fā)現(xiàn)專門關(guān)注繼發(fā)進展型 MS 或原發(fā)進展型 MS 患者的研究非常少,，且當其與復(fù)發(fā)緩解型 MS 同時研究時,，進展型 MS 的病例數(shù)常很少,，對治療效果的分析也常未考慮可能的病程影響,。因此,，在那些少數(shù)幾個發(fā)現(xiàn)進展型 MS 有效治療方法的研究中,，仍然需要進一步明確結(jié)果的可靠性,。
