近期，F(xiàn)einstein 教授等在 Lancet Neurology 雜志就進(jìn)展型 MS 的常見癥狀（包括平衡與運(yùn)動(dòng)障礙,、肢體無力,、心血管活動(dòng)適應(yīng)性降低、共濟(jì)失調(diào),、疲倦,、膀胱功能障礙、肌痙攣,、疼痛,、認(rèn)知缺陷、抑郁狀態(tài)以及假性延髓情緒）的治療進(jìn)行了全面深入的闡述,。
一,、平衡與運(yùn)動(dòng)功能障礙
MS 可導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損,，引起活動(dòng)困難，八成患者在起病的 10-15 年內(nèi)將出現(xiàn)行走困難,。平衡功能受損是導(dǎo)致患者活動(dòng)困難的一項(xiàng)關(guān)鍵因素，約 75% 的 MS 患者存在平衡障礙,，而進(jìn)展型 MS 患者其發(fā)生率更高,。
1. 平衡功能受損易導(dǎo)致患者跌倒，有研究認(rèn)為 MS 患者平衡障礙的發(fā)生可能與視覺,、前庭覺及本體感覺的中樞處理障礙有關(guān),，另有研究認(rèn)為小腦功能受損可能為主要病因。
2. 臨床實(shí)踐中已使用了一系列提高站立與行走平衡的干預(yù)措施,，其中最常用的是物理療法,。如特殊的平衡鍛煉、神經(jīng)肌肉促通技術(shù),、抗阻力訓(xùn)練,、有氧訓(xùn)練等，但是物理療法僅能輕微改善輕中度殘疾的平衡功能,，對(duì)重度殘疾者無效,。
3. 特定任務(wù)的康復(fù)訓(xùn)練可增加神經(jīng)可塑性。因此,，平衡與運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式可提供適當(dāng)?shù)奶囟ㄈ蝿?wù)刺激,，幫助中樞感覺處理過程中神經(jīng)重組，從而提高穩(wěn)定性,。
總的來說,，目前雖然沒有充足的證據(jù)支持平衡或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)進(jìn)展型 MS 患者是一項(xiàng)有效的干預(yù)措施，但目前混合病例樣本中得到的數(shù)據(jù)卻讓我們看到了希望,。
二,、肢體無力
高達(dá)七成的 MS 患者表現(xiàn)為肢體無力，主要累及下肢,，但上肢,、軀干與呼吸肌的無力也可存在。物理治療是主要干預(yù)措施,，如抗阻力訓(xùn)練,、特定任務(wù)訓(xùn)練等。
1. 目前證據(jù)支持抗阻力訓(xùn)練（如舉重器械,、阻力帶等）可提高下肢肌力,，其他類型肌力訓(xùn)練（如行走訓(xùn)練、騎車及水上運(yùn)動(dòng)）也能增加下肢肌力,。
2. 基礎(chǔ)研究揭示鍛煉可能減輕炎癥反應(yīng)以及刺激神經(jīng)元修復(fù)進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展,。
3. 一直認(rèn)為藥物治療對(duì)肢體無力無效,，然而，最近一項(xiàng) Cochrane 綜述指出,，4- 氨基吡啶可改善行走速度及遠(yuǎn)端肢體肌力,。但是，目前進(jìn)展型 MS 中 4- 氨基吡啶對(duì)肢體無力或活動(dòng)度的療效尚不明確,。
三,、共濟(jì)失調(diào)
1. 約八成 MS 患者均在病程中某個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)歷過共濟(jì)失調(diào)，其治療手段很多,，包括藥物治療（如異煙肼,、吡哆醇與大麻）、立體定向神經(jīng)外科治療（丘腦切除術(shù)或深部腦刺激）與神經(jīng)康復(fù),。
2. 但是一篇 Cochrane 綜述得出結(jié)論稱藥物治療在疾病該方面的療效與安全性證據(jù)不足,，神經(jīng)外科手術(shù)與神經(jīng)康復(fù)同樣如此。不僅如此,，目前仍沒有研究關(guān)注進(jìn)展型 MS 共濟(jì)失調(diào)的治療,。
四、疲倦
1. 疲倦出現(xiàn)在高達(dá) 80% 的 MS 患者中,，且進(jìn)展型 MS 患者較復(fù)發(fā)緩解型更常見,。該癥狀嚴(yán)重影響 MS 患者生活質(zhì)量，2/3 的患者將其視為最煩惱的癥狀之一,。目前仍缺乏有效的治療方法,。
2. 目前越來越多地研究發(fā)現(xiàn)，行為學(xué)方式上的治療方法可能產(chǎn)生潛在的生物學(xué)影響,。因此,，今后的研究除了關(guān)注于進(jìn)展型 MS 外，還應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)記物來闡明所觀察到的行為學(xué)改變的潛在機(jī)制,。
五,、膀胱功能障礙
膀胱功能障礙在 MS 中十分常見，也與患者生活質(zhì)量高度相關(guān),。減少尿失禁的發(fā)生頻率對(duì)患者的心理健康與自尊心十分重要,。
1. 膀胱功能過度活躍早期常用抗膽堿能藥物（如奧昔布寧）與抗毒蕈堿類藥物（如索菲那新）治療。近來,，注射肉毒素也獲得美國 FDA 批準(zhǔn),，其可用于 MS 所致逼尿肌過度活躍而引起的尿失禁。
2. 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱,，根據(jù)其嚴(yán)重程度可選用不同的康復(fù)方法,，主要包括：通過間斷導(dǎo)尿術(shù)促進(jìn)膀胱排空，或外界壓迫（如恥骨弓上膀胱壓迫）輔助排尿。行導(dǎo)尿術(shù)的時(shí)機(jī)常根據(jù)患者癥狀,、殘余尿量或按時(shí)間表來把握,。
3. 一種可攜帶的膀胱超聲裝置使導(dǎo)尿時(shí)機(jī)由單純時(shí)間依賴變?yōu)榛诎螂變?nèi)殘余尿量而進(jìn)行，可顯著減少尿失禁的發(fā)生頻率,。
4. 用于張力性尿失禁的骨盆底康復(fù)訓(xùn)練是少數(shù)幾個(gè)可用于 MS 膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法之一,。一項(xiàng)骨盆訓(xùn)練研究中使用 10 次 30 分鐘的電刺激與生物反饋療程，可提高肌力并減少尿失禁發(fā)生頻率,。雖然膀胱功能得到改善,，但殘余尿量并未減少，這提示該方法可能僅能用于輕度 MS 患者,。同樣，這方面研究非常少,，而且僅限于復(fù)發(fā)緩解型 MS,。
六、肌痙攣
1. MS 中肌痙攣是下行運(yùn)動(dòng)通路軸突變性或脫髓鞘所致,，大約 60%-90% 的 MS 患者將進(jìn)展為肌痙攣狀態(tài),。肌痙攣可以是局部的、多部位的或區(qū)域性的,，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少,、活動(dòng)僵硬感增加、疼痛,、關(guān)節(jié)攣縮,、繼發(fā)壓瘡，從而進(jìn)一步加重功能障礙,。
2. 治療方法常是多方面的,，包括口服藥物、侵入性操作,、手術(shù)或各種康復(fù)方法,。一項(xiàng) Cochrane 綜述討論了 MS 中各種藥物的作用，包括巴氯芬,、地西泮,、丹曲林與替扎尼定等，但對(duì)于進(jìn)展型 MS 肌痙攣的治療未取得特殊發(fā)現(xiàn),。
3. 目前已有的小樣本進(jìn)展型 MS 的相關(guān)研究顯示,，肉毒素聯(lián)合物理療法較肉毒素單獨(dú)治療更有效；家用功能電刺激騎行訓(xùn)練并不能緩解肌痙攣,；神經(jīng)刺激用于緩解進(jìn)展型 MS 患者肌痙攣的作用也沒有數(shù)據(jù)證實(shí),。
4. 大麻提取物可能對(duì)緩解肌痙攣有效，Nabiximol（一類大麻提取物）已在歐洲、加拿大,、美國獲得了治療 MS 相關(guān)肌痙攣的資格,，但 Nabiximol 在進(jìn)展型 MS 中的研究數(shù)據(jù)尚不足。
七,、疼痛
1. MS 患者疼痛發(fā)生率為 62.8%,，其中繼發(fā)進(jìn)展型 MS 69.8%，原發(fā)進(jìn)展型 MS 70.3%,，復(fù)發(fā)緩解型 MS 50%,。頭痛是其中最常見的類型（42%），其次是肢體疼痛（26.6%）,、后背痛（20%）,、痛性痙攣（15%）、Lhermitte 征（16.6%）,、三叉神經(jīng)痛（3.8%）等,。
2. 疼痛的治療主要依靠藥物，MS 患者服用藥物中止痛藥物可占 30%,，但對(duì)于疼痛控制的滿意度普遍很低,。AAN 的一項(xiàng)回顧性報(bào)道中認(rèn)為 Nabiximol 有效，但沒有針對(duì)特定病程類型進(jìn)行評(píng)估,。其他可用的藥物有抗抑郁藥,、抗癲癇藥、阿片類及巴氯芬等,。進(jìn)展型 MS 的藥物試驗(yàn)十分罕見,，但有一項(xiàng)繼發(fā)進(jìn)展型 MS 的研究顯示鞘內(nèi)注釋巴氯芬與嗎啡可獲得療效。
3. 康復(fù)干預(yù)措施在進(jìn)展型 MS 患者疼痛治療中的研究數(shù)據(jù)相當(dāng)少,，目前的陽性結(jié)果提示體重支持行走訓(xùn)練可減輕疼痛,。另外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,、鍛煉或按摩療法也有效,。
八、認(rèn)知功能障礙
1. 認(rèn)知功能障礙在復(fù)發(fā)緩解型 MS 中發(fā)生率約為 40%,，繼發(fā)進(jìn)展型 MS 中約 60%,。受損的認(rèn)知功能常包括信息處理、記憶與執(zhí)行功能,。
2. MS 患者認(rèn)知功能障礙的藥物治療目前取得的結(jié)果各異,。疾病修飾療法已證實(shí)無效，這與它們可改善腦 MRI 相關(guān)參數(shù)的能力不符,。目前有相關(guān)研究提示干擾素β-1b 可改善繼發(fā)進(jìn)展型 MS 患者的認(rèn)知力,；另外哌醋甲酯,、莫達(dá)非尼以及 L- 苯丙胺似乎也有一定療效。
3. 總的來說,，目前還沒有足夠的證據(jù)支持藥物或認(rèn)知功能再訓(xùn)練治療進(jìn)展型 MS 患者認(rèn)知功能障礙有效,，但從研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能再訓(xùn)練可能有效，鍛煉也可能有益于認(rèn)知功能,，但還需要重復(fù)研究,，以及明確最佳的鍛煉方式。
九,、抑郁狀態(tài)
1. MS 患者中三分之一到半數(shù)患者在病程中存在明顯抑郁狀態(tài),。與認(rèn)知功能不同的是，抑郁與病程的關(guān)系較模糊,。這是由于抑郁的潛在原因十分復(fù)雜,，但抑郁對(duì) MS 患者不利影響卻非常顯著，它不僅與自殺率增加有關(guān),，也是生活質(zhì)量的決定因素之一,。事實(shí)上，抑郁常常被神經(jīng)科臨床醫(yī)師所忽視,，患者也未能得到充分治療。
2. 一項(xiàng) Cochrane 綜述指出抗抑郁藥對(duì) MS 相關(guān)抑郁僅具有輕微療效,，但副作用顯著,，該綜述指出認(rèn)知行為療法（CBT）前景更好。AAN 也謹(jǐn)慎地支持其用于治療 MS 相關(guān)抑郁,，但相關(guān)研究均偏重于復(fù)發(fā)緩解型 MS 患者,。對(duì)于進(jìn)展型 MS，鑒于其認(rèn)知功能障礙更廣泛更嚴(yán)重,，實(shí)行認(rèn)知行為療法是否存在障礙目前尚不清楚,。
十、假性延髓情緒
1. 假性延髓情緒（強(qiáng)哭強(qiáng)笑）在 MS 患者中的發(fā)生率高達(dá) 10%,，主要發(fā)生于繼發(fā)進(jìn)展型 MS 患者,。
2. AAN 推薦右美沙芬與奎尼丁聯(lián)合治療該癥狀。
結(jié)論
當(dāng)我們關(guān)注進(jìn)展型 MS 時(shí),，發(fā)現(xiàn)專門關(guān)注繼發(fā)進(jìn)展型 MS 或原發(fā)進(jìn)展型 MS 患者的研究非常少,，且當(dāng)其與復(fù)發(fā)緩解型 MS 同時(shí)研究時(shí)，進(jìn)展型 MS 的病例數(shù)常很少,，對(duì)治療效果的分析也常未考慮可能的病程影響,。因此，在那些少數(shù)幾個(gè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型 MS 有效治療方法的研究中,，仍然需要進(jìn)一步明確結(jié)果的可靠性,。
